高度警惕腦高灌注綜合征

蔡藝靈，劉麗

隨著神經科學的發展，頸動脈狹窄干預技術的發展，腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作為一個少見且嚴重的并發癥，給臨床醫生提出了嚴峻的挑戰，也引起了臨床醫生的高度重視。高灌注狀態是一個病理生理學概念，它是指頸動脈狹窄被去除后，腦血流量發生變化，超出腦組織代謝所需要的量從而引起的一系列臨床癥狀群。臨床主要表現為同側頭痛，血壓升高，癲癇發作，局灶性神經功能缺失，認知功能減退等。臨床上高灌注綜合征的發生不單純見于頸動脈狹窄支架置入術（carotid artery stenting，CAS）及頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）[1]，還常見于顱內動脈經皮血管成形術后，煙霧病顱內-顱外旁路移植術等血管再通術后[2-4]。急性腦梗死超急性期大動脈取栓后也容易出現再灌注綜合征[5]。故深入了解CHS發病特點及發病機制，盡早正確識別與處置，具有非常重要的意義。

1 腦高灌注綜合征的流行病學特點

2007年Ogasawara等[6]學者回顧性分析了4494例頸動脈狹窄接受CEA或CAS治療的患者，并分析術后的急性臨床表現及延遲性表現，結果顯示，術后患者中CHS的發生率CEA組和CAS組分別為1.9%和1.1%，顱內出血發生率分別為0.4%和0.7%。總體的CHS發生率為1.4%，總體顱內出血的發生率為0.6%。在CEA組CHS發生的高峰在術后6 d，而CAS發生CHS的高峰在術后12 h。Moulakakis等[7]的研究匯總了13項有關CAS及CEA的研究，發現CEA術后CHS的發生率波動在0.4%～14%，而CAS術后CHS的發生率波動在0.44%～11.7%，這些患者的CHS發病時間可以波動在術后數小時至數天之內。Hayashi等[4]在CEA、CAS及煙霧病患者顳淺動脈-大腦中動脈旁路移植術后CHS的發生率的對比研究中發現，煙霧病旁路移植手術后CHS的發生率較CEA和CAS都高，達到了15%。

2 腦高灌注綜合征的發病機制

目前CHS的發病機制不是十分清楚，考慮與以下幾種病理生理學的改變有一定的關系。

2.1 腦自主調節功能受損 腦血管自主調節功能也稱Bayliss反應，是指腦血管的平滑肌根據動脈血壓的波動相應地收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩定。慢性缺血使腦內小動脈逐漸擴張以獲得足夠的血流來供應腦部，時間久后，這些小動脈在靜息狀態下也處于最大擴張狀態。頸動脈重度狹窄或煙霧病由于患側大腦半球長期處于低灌注狀態，顱內小動脈擴張，腦血管自主調節機制受損。頸動脈干預手術后，所在區域的腦血流量持續增加，腦內小動脈不能進行相應的調節，使得大腦半球呈高灌注狀態，擴張的小血管床滲漏血漿成分，形成血管源性腦水腫，導致顱內壓升高[8-9]。另外，同時并存血腦屏障的破壞也是目前發生CHS的重要機制之一[10]。

2.2 頸動脈壓力感受器的影響 頸動脈壓力感受器位于頸總動脈末端和頸內動脈起始處的膨大處，對血壓及心率的調節起至關重要的作用。頸動脈病變會導致壓力感受器的功能受損，頸動脈手術使其受損，造成壓力感受器過度敏感有可能導致CHS[11]。壓力感受器過于敏感的患者在手術過程中球囊擴張或者支架置入時，頸動脈壓力感受器受到刺激引起短暫性或者持續性的血壓和心率驟降，當血壓恢復后可反彈地引起血管擴張，誘發CHS的發生[12]。自主神經功能障礙在頸動脈狹窄患者中亦多見，特別是合并糖尿病的患者[13]，故此類患者也需要關注，可在手術前行自主神經功能試驗如眼心反射、臥立位試驗、Valsava試驗等。

2.3 三叉神經血管調節 Macflane等[14]學者提出，三叉神經血管調節反射與CHS有一定的相關性，它能使血管張力在血管收縮藥的作用下，降至術前基線水平，也可以釋放血管活性神經肽引起腦血流量的增加。另外，一些潛在的因素如血的pH、術后二氧化碳水平的升高也會使三叉神經血管調節反射失靈而導致顱內高灌注。

3 腦高灌注綜合征的臨床表現及相關的危險因素

CHS的臨床表現多樣，通常包括患側嚴重的頭痛、癲癇發作、局灶性神經功能障礙、視覺障礙、甚至顱內出血等。蛛網膜下腔出血、眼底出血及認知功能障礙在高灌注損傷中極為少見[15-16]。CHS患者頭痛較劇烈，之后復又引起血壓升高，高血壓加重腦組織的高灌注，形成惡性循環，容易引起顱內小血管的破裂，導致腦出血。另外CEA因手術原因易出現耳大神經受損，導致下頜周圍、耳后的麻木疼痛，有時可表現為嚴重的疼痛，當懷疑CHS時需與耳大神經痛進行仔細鑒別，以免漏診或誤診[17]。Moulakakis等[7]學者按照術前、術中及術后3個階段總結了CHS的危險因素。術前階段的危險因素有長期高血壓、糖尿病、高齡、3個月內對側曾行CEA手術、對側頸動脈阻塞、Willis環不完整、同側重度頸動脈狹窄而側支循環代償不良、腦血管對乙酰唑胺反應性降低等。術中的危險因素有頸動脈遠端壓力小于40 mmHg、術中麻醉劑應用高劑量的鹵代烴揮發性藥物。術后出現高血壓、給予抗凝劑或抗血小板藥者容易出現CHS。但Ogasawara等[6]研究發現，術后應用1種或2種抗血小板聚集藥物的患者在CHS發生時間方面并無差異。

4 腦高灌注綜合征的輔助檢查手段

當懷疑CHS時需進行相關輔助檢查以進一步明確診斷。常見的幾種手段有頭計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、經顱多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）、近紅外光譜、單光子發射體層攝影術（single photon emission tomography，SPECT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[18-21]。目前最常用是TCD檢查，TCD可測量大腦中動脈的血流速度、峰血流速度、搏動指數，達到評價同側腦血流灌注情況。TCD提示大腦中動脈的血流速度較術前超過100%時即可診斷CHS[19]。SPECT是評估腦血流動力學儲備的有效方法，術前SPECT評估有助于預測術后CHS的發生，術后SPECT也是診斷CHS的有效手段，敏感性高，但因為SPECT費用高，操作復雜，在臨床應用受到很大的限制。頭CT及MRI可判斷顱內有否新發梗死及出血。MRI的液體衰減反轉恢復序列及表觀彌散成像對于腦白質的水腫敏感性高。CT灌注及磁共振灌注成像對于評估腦血流灌注有一定的幫助[22]。

5 腦高灌注綜合征的預防和治療

CHS的預防重于治療。詳細的術前評估，合適的麻醉方法的選擇和嚴格的血壓控制顯得尤為重要。

5.1 詳細的術前評估 CHS的發生與腦血管的儲備功能下降有明顯的相關性，故頸內動脈狹窄術前需詳細地評估腦血管調節的儲備功能，包括患側及對側頸動脈狹窄程度、側支循環情況、腦血管的儲備能力等指標。目前頭顱的灌注成像檢查研究提示平均通過時間（mean transit time，MTT）及部分通過時間（partial transit time，PTT）是頸動脈重度狹窄開通后血流動力學的重要因素，尤其是MTT[23]。另外靜息態和乙酰唑胺激發下的CT灌注成像（CT perfusion，CTP）研究也支持上述觀點，靜息態MTT及注射乙酰唑胺后的MTT是獨立預測CHS的風險因素[22]。腦血管的儲備功能檢測還可能根據磁共振灌注加權像（perfusionweighted imaging，PWI）的半定量分析[2]、腦血流圖、SPECT等檢查進行分析。Iwata等[20]對接受CAS治療的患者進行TCD監測發現，大腦中動脈平均流速可以作為預測CHS的指標，CHS風險高的患者，圍術期要嚴密監測臨床癥狀及血壓。

手術時機的選擇問題，在急性腦梗死2周內進行手術，則手術風險增加，出現CHS的風險性增加[24]；近期（3個月內）對側頸動脈手術者也可以增加CHS發生的可能性；對手術策略的制訂也是尤為重要的[7]。對雙側頸動脈狹窄的患者建議分期進行，另外對于腦血管儲備能力差的患者，術中進行轉流操作是CHS的保護性因素[25]。

5.2 合適的麻醉方法及藥物的選擇 針對頸動脈手術者麻醉的選擇，目前尚無全身麻醉與局部麻醉對CHS影響的隨機對照試驗證據。頸動脈狹窄支架治療可采用局部麻醉或者全身麻醉，有研究[26]提示全身麻醉操作可減少CHS的發生，分析原因可能是全身麻醉有利于各種操作，另外在手術過程中采用全身麻醉可會造成輕度過度通氣，從而降低顱內壓、減輕高碳酸血癥，另外容易控制血壓，避免患者情緒波動而導致血壓波動；而在局部麻醉手術過程中，有可能頸動脈的一過性缺血而引起患者煩躁，加大手術難度，造成血壓波動，易造成高灌注綜合征的發生。

對麻醉藥物的選擇也是十分重要的。異氟烷與其他揮發性麻醉藥物相比，對血管舒張的影響較小，對腦代謝率及自動調節功能是劑量依賴性的，高劑量時將損害腦的自動調節功能[27]。丙泊酚已開始用于CHS患者，其對腦代謝的效應可以使腦血流恢復正常。兒茶酚胺誘導的高血壓所引起的腦血流增加可以被丙泊酚抵消，并且對腦血管的自動調節功能及對二氧化碳的反應性無影響[28]。右美托咪定有鎮靜、抗焦慮、鎮痛作用，對控制CEA術后的CHS有一定的優勢[29-30]。

5.3 嚴格的血壓控制

5.3.1 血壓值的控制 CHS患者腦血流與血壓是線性相關的，在術中、術后的頸動脈干預患者需嚴格控制血壓以達到避免發生CHS，當懷疑CHS時就必須嚴格控制血壓。有學者針對高血壓和CEA后高灌注的相關性進行了回顧性分析，共納入36篇文獻，發現術后收縮壓大于150 mmHg是發生CHS的轉折點，而CEA術后易發生CHS的收縮壓平均是164 mmHg（150～178 mmHg），而當血壓高于180 mmHg時，約有81%的患者發生CHS，出現CHS癥狀時血壓為189 mmHg（95%可信區間183～196 mmHg）[1]。目前無明確的控制血壓值的標準，建議將血壓控制在正常值范圍，總體來說需控制在140 mmHg以下或者稍高。CEA術后血壓水平的目標（避免在同一時間術后缺血性卒中的風險和高灌注風險）沒有明確定義，并在很大程度上不確定[31]。

5.3.2 降壓藥物的使用 在降壓藥物選擇上，盡可能避免選擇增加腦血液灌注量的藥物，如硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑等[32]。α受體拮抗劑如可樂定可以減少中樞交感沖動傳出，降低周圍血管阻力，激活周圍血管α 2受體，減少兒茶酚胺釋放，可以起到降低血壓、減少心率和心輸出量的作用，對于腦灌注壓影響小。β受體阻滯劑幾乎不影響顱內壓而且對動脈壓有降低的作用，故此類藥物是治療CHS的理想藥物。臨床常用的拉貝洛爾同時具有β受體阻滯劑和α受體阻滯劑的作用，它可以降低腦灌注壓，不影響腦血流，并且可以把平均動脈壓降低30%[33]。從理論上講，血管緊張素轉換酶抑制劑可增加腦灌注，單劑量的卡托普利可以保護腦血流，但充血性心力衰竭患者長期應用此類藥物，雖然降低了平均動脈壓，但同時增加了腦血流量，因此，血管緊張素轉換酶抑制劑在CHS中的使用受到了限制[30]。

5.3.3 降壓策略 Bouri S等[1]學者提出對于CEA的術后的患者，應每小時監測血壓的變化，同時記錄有否頭痛、惡心嘔吐及格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS），盡量讓血壓下降至140～160 mmHg或者達到術前的血壓水平（如術前血壓更低）。無癥狀的高血壓者，如血壓達到160～179 mmHg，則口服降壓藥物，如2 h后降壓失敗或癥狀發展，則進行靜脈降壓。動脈壓大于180 mmHg者則靜脈降壓，每小時評估血壓及癥狀直至血壓得到控制。當有癥狀者，如出現頭痛，GCS小于15分，出現癲癇發作，則直接靜脈降壓使血壓降至140 mmHg（如果癥狀緩解則可更高水平）。緊急的腦血管及頸動脈影像學檢查，可以考慮CTP及TCD檢查，觀察有否腦水腫或腦出血，收入監護室進行動脈血壓監測，同時可參考心內科意見進行血壓的處理。當血壓穩定24 h或收縮壓小于160 mmHg時可以安排出院，但如果曾應用過靜脈降壓治療者需監測血壓1周左右，若血壓大于160 mmHg或出現頭痛、惡心嘔吐或意識水平下降時應返院治療。

隨著手術經驗的豐富和手術器械的發展，行血管重建術的患者死亡率和發生率逐年下降，CHS的發生率雖然不高，但致殘率及死亡率均很高，醫生需高度重視，提高警惕。腦功能儲備下降和難治性高血壓是常見的危險因素，因此對這類患者術后嚴密監測并控制血壓是必要的。另外CHS的病因及發生機制還不太清楚，可以從動物模型上展開其發病機制的研究，為臨床防治CHS提供依據。

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