腦血管支架成形術后腦高灌注綜合征

劉麗，崔永強，杜娟，吳錚，林甜，于一嬌，韓雪，鄭雅靜，蔡藝靈

支架成形術治療腦動脈狹窄已被證實可改善顱內動脈供血狀態，降低卒中的發生率[1]。經皮腦血管支架置入術后并發癥的報道多為血管內再狹窄、栓塞、血管閉塞，關于高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）的報道較少[2]。CHS臨床主要表現為頭痛、血壓升高、癲癇發作、局灶性神經系統缺失、認知功能減退等，嚴重者可導致死亡[3]。CHS作為經皮腦血管支架置入術少見且嚴重的并發癥，向臨床提出了嚴峻的挑戰。現回顧性分析中國人民解放軍第306醫院顱內外動脈支架成形術后CHS患者的臨床特點和診療經過，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續篩查2012年1月至2015年10月在中國人民解放軍第306醫院住院的顱內外動脈支架成形術患者資料，對其中術后發生CHS的患者資料進行分析總結。

CHS的診斷標準，參考Bouri S[2]的標準：①支架成形術后30 d內發生；②有過度灌注的證據或收縮壓＞180 mmHg；③臨床癥狀包括新出現的頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥評分＜15分或影像學有腦水腫及顱內出血的表現；④排除新發的腦缺血、頸動脈的閉塞、代謝性及藥物性原因。

1.2 研究方法 對入組患者的住院病歷資料進行整理，收集患者的年齡、性別等一般資料；并收集患者的發病危險因素、病史、癥狀、手術方法、影像學特點、診療經過等資料。

1.3 統計方法 對數據采用描述性分析。

2 結果

2.1 一般資料 2012年1月至2015年10月在中國人民解放軍第306醫院住院的顱內外動脈支架成形術患者共290例，其中4例出現CHS，CHS發生率為1.3%，其中2例出現腦實質出血，1例蛛網膜下腔出血，出血發生率1.0%。男性3例，女性1例，年齡43～77歲。

本組CHS患者中有2例因短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）入院（前、后循環TIA各1例），既往有腦梗死病史2例（前、后循環各1例），無明顯神經功能缺失后遺癥。高血壓病史4例，糖尿病史1例，高脂血癥1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史1例，肺部占位術后病史1例。所有患者均無明確消化道潰瘍病史。

2.2 術前影像學資料 4例患者支架成形術前均經全腦血管造影檢查證實為大腦主干血管狹窄。1例為單側頸內動脈極重度狹窄（90%）；1例為雙側頸內動脈重度狹窄（右側狹窄率為81%，左側狹窄率為99%）；1例為左側頸內動脈起始端重度狹窄（81%）、左側椎動脈起始部重度狹窄（80%）右側椎動脈V4段閉塞；1例為基底動脈中度狹窄（68%）。

2.3 腦血管支架成形術方法 術前3～5 d常規每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀20 mg等藥物，同時完善術前常規檢查。術前2 h開始給予尼莫地平2 ml/h泵入，控制血壓在140/90 mmHg以下。術中給予尼莫地平3～5 ml/h持續泵入。2例頸內動脈狹窄者行球囊擴張及支架置入術，其中雙側頸動脈重度狹窄者行一側頸動脈支架置入術。先給予球囊擴張，材料為（4～5）mm×30 mm球囊擴張導管（Viatrac 14 Plus，Abbott Vascular），擴張壓力為8～12 atm；置入7/10 mm×40 mm錐形自膨式支架（RX Acculink，Abbott Vascular）；1例CAS后置入椎動脈支架，應用4.0 mm×13 mm球囊擴張式支架（Apollo，MicroPort），以8 atm擴張并釋放支架；基底動脈球囊擴張及置入支架1枚，2.75 mm×9 mm擴張球囊（Gateway OTW，Boston Scientific），以5 atm擴張1次，卸掉球囊后導入3.5 mm×9 mm自膨式支架（Wingspan，Boston Scientific），所有病例釋放支架后，即刻造影見支架成形滿意，殘余狹窄10%～30%。其中有1例在術中出現急性大腦中動脈栓塞，給予即刻尿激酶注射液10萬單位動脈溶栓后，癥狀有所好轉，表現為不全性混合性失語及右側肢體輕癱（肌力5－級）。所有患者術后在神經內科重癥監護室監測生命體征變化，嚴密監測血壓，使之維持在140/90 mmHg以下。術后常規給予雙重抗血小板聚集、降脂穩定斑塊及控制基礎疾病治療，其中有2例進行了抗凝治療。

2.4 臨床表現及輔助檢查 本組4例發生CHS癥狀時間在術后1 h至3 d。臨床癥狀中出現頭痛3例，右側肢體無力1例（右上肢肌力2級，右下肢肌力1級），視物不清1例，意識障礙1例。癥狀出現時血壓均升高明顯，波動在150～210 mmHg/90～110 mmHg。頭CT提示蛛網膜下腔出血者1例，術側大腦半球大面積腦出血1例，右側枕葉出血1例，術側大腦半球水腫1例。經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）檢查顯示3例術側大腦中動脈血流速度增高較術前增高100%以上，1例右側大腦后動脈血流速度較術前增快，經治療后復查2例大腦中動脈血流速度降至正常，1例大腦后動脈血流速度降至正常水平。

2.5 治療及預后 所有患者確診后馬上給予嚴密監測血壓變化、甘露醇脫水、鹽酸烏拉地爾注射液降壓、鎮靜及對癥等處理。有3例患者恢復良好出院，無新發神經系統癥狀及體征。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分：0～2分，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）：0～1分。1例發生左側大腦半球大面積腦出血者，患者家屬拒絕行血腫清除術，經搶救無效死亡。

3 討論

CHS的發生常見于CAS及頸動脈內膜剝脫術后[2]，顱內動脈狹窄血管成形術后、顱內-顱外旁路移植術、急性腦梗死超急性期大動脈取栓后也容易出現CHS[4]。本研究中4例患者中2例行CAS，1例行CAS及椎動脈支架置入術，1例行基底動脈狹窄支架成形術。

在CHS的發生率和術后發生時間上，2007年Ogasawara等[3]學者回顧性分析了頸動脈狹窄接受CEA或CAS治療的患者資料，發現CAS術后CHS的發生率為1.1%，顱內出血發生率0.7%。CEA或CAS術后總體CHS發生率為1.4%，顱內出血的發生率為0.6%。CAS發生CHS的高峰在術后第12小時。Moulakakis等[5]的研究發現CAS術后CHS的發生率波動在0.44%～11.7%，CHS發病時間可以波動在術后數小時至數天之內。我院近4年來共完成顱內外動脈支架成形術290例，共出現4例CHS，發生率1.3%，3例出現出血，出血發生率1.0%，CHS發生率及出血發生率與之前的報道基本一致。

CHS目前發病機制不明，腦血管自主調節功能受損是目前被認為可能的病理生理機制之一[6]。本組病例治療的血管均處于重度狹窄程度，狹窄動脈所供血區域的腦血流因長期處于缺血狀態，腦內的小動脈長期擴張，動脈平滑肌功能受損。當狹窄動脈去除后，腦血流量持續增加，腦內小動脈不能進行相應的調節，使得一側半球呈高灌注狀態，擴張的小血管床滲漏血漿成分，形成血管源性腦水腫，嚴重者造成出血[6-7]。本組出現3例出血，1例腦水腫明顯，均為開通動脈供血區腦組織，考慮與此機制相關。另外，血管屏障的破壞也被認為是CHS的重要機制之一[8]。頸動脈壓力感受器功能受損和三叉神經血管調節異常亦是可能的原因[9]。頸動脈壓力感受器對血壓及心率影響較大，手術的原因造成此感受器的過度敏感有可能導致CHS[10]。本組有1例CAS術后就出現臨床癥狀，在手術過程中血壓波動明顯，考慮可能與頸動脈壓力感受器受損有關。

CHS發生的危險因素有很多，包括術前、術中、術后幾個方面[5]：術前危險因素包括長期高血壓、糖尿病、高齡、3個月內對側曾行CEA手術、對側頸動脈阻塞、Willis環不完整、同側重度頸動脈狹窄而側支循環代償不良等。術中危險因素有頸動脈遠端壓力小于40 mmHg、術中麻醉劑使用中應用高劑量的鹵代烴揮發性藥物。術后出現高血壓、給予抗凝劑或抗血小板藥者容易出現CHS。針對本組病例中，4例患者均有高血壓病史，術后血壓升高，術前及術后出現高血壓考慮是CHS的高危因素。1例雙側頸動脈重度狹窄者行一側頸動脈支架置入術后出現CHS，考慮雙側頸動脈狹窄后顱內的側支循環建立較差，一側開通后，易引起CHS。術前危險因素包括高齡，本組患者年齡最大者77歲，該患者術后出現腦出血死亡，考慮與高齡有一定的相關。術后所有患者均服用2種抗血小板聚集藥物，2例使用抗凝藥物，術后的抗血小板聚集及抗凝藥物的使用也是CHS的高危因素。有1例患者在術中出現術側大腦中動脈血栓栓塞事件，經過動脈溶栓治療后癥狀好轉，但仍有神經功能缺損，術后應用雙重抗血小板聚集及抗凝治療，可能增加術后出血或再灌注的發生概率[3]。

CHS的臨床表現多樣，常見的包括患側嚴重的頭痛、癲癇發作、局灶性神經功能障礙、視覺障礙等；蛛網膜下腔出血、眼底出血及認知功能障礙在高灌注損傷中極為少見[11-12]。此組病例3例有頭痛癥狀，另外，肢體功能障礙、意識障礙、視物不清各有1例。

腦血流圖對于CHS的診斷十分重要。TCD可測量大腦中動脈的血流速度、峰血流速度、搏動指數，達到評價同側腦血流灌注情況。TCD提示大腦中動脈的血流速度較術前超過100%時即可診斷CHS，但目前椎基底動脈系統術后CHS腦血流圖的流速對于CHS的診斷無明確的界定[13]。本組有3例患者的大腦中動脈血流速度較術前超過100%，考慮可以診斷CHS，另外有1例行基底動脈支架置入術后的患者右側大腦后動脈血流速度增加，但未超過100%。

CHS具有較高的死亡率和致殘率，故應重在預防、有效監測和積極治療。術前應明確危險因素，控制可以干預的高危因素。對CHS高危患者，術中和術后應常規采用TCD監測腦血流量，如懷疑有腦出血可能，應行CT檢查明確診斷。若高度懷疑或確診CHS，則應采取以下措施：①持續監測生命體征，腦血流圖嚴密監測患側的腦動脈血流速度。②嚴格控制血壓是最為有效的預防和治療措施，但在針對血壓的控制目標，降壓藥物的選擇，降壓的策略上仍存在很多爭議[14]。降壓藥物的選擇，要盡量避免使用增加腦血流量的降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑等[15]。本組患者的降壓藥物的選擇多為烏拉地爾溶液。③出現顱內出血者，如出血量小，則可繼續應用抗血小板聚集藥物，因支架置換術后停用抗血小板藥物易引起支架內血栓形成，如出血量大者建議停用抗血小板聚集及抗凝劑，并給予脫水、神經保護劑等基礎治療[16]。④術后如出現精神癥狀者則可加用鎮靜治療，因精神癥狀促進血壓的升高，血壓的升高也會加重精神癥狀，造成惡性循環。本組患者中死亡病例主要死亡原因為并發大面積顱內出血，家屬拒絕行血腫清除術。其余3例經上述綜合治療后，均恢復良好，無遺留神經功能缺損。

CHS是腦動脈狹窄支架成形術后嚴重的并發癥，臨床醫生需提高警惕，高度重視。術前明確和糾正高危因素，術后重視監測，早期診斷及早期治療有助于降低CHS的發生率，改善患者的預后。本組研究中樣本量少，可能無法提供有統計學意義的數據。本組死亡1例，與手術操作過程中大腦中動脈并發栓塞有一定的關系，另外術后的抗凝抗血小板聚集藥物的使用給手術后再灌注損傷帶來的極大風險，也是經驗教訓之一。

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