以問題為基礎的學習在腦血管外科臨床教學中的應用

張謙，王嶸，張巖，趙元立，張東

腦血管外科專業作為神經外科學的亞專業，涉及神經解剖學、病理生理學、神經影像學、顯微操作技術和神經重癥等內容，專業性強、手術風險高、臨床重癥患者多，是研究生培養難度較大的學科[1]。新知識、新觀念和新思路的多學科交叉性和復雜性給傳統的以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）教學帶來困難。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）的基本特點是以教師為引導，以學生為中心，通過解決問題來學習知識。PBL教學法在國外醫學院校已普遍實施并取得良好的效果[2-3]。我們嘗試將這一教學法應用于腦血管外科臨床教學中，并與傳統教學法進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年9月，選取首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科研究生26名參與研究，均符合以下條件：大學本科以上學歷，無臨床工作經驗。所有研究對象隨機分為試驗組和對照組，每組13人。兩組在年齡、性別構成和入學成績等方面無顯著差異。

1.2 研究方法 對照組：采用LBL教學法，以教師為主體，教師系統講授腦血管外科常見疾病的概念、發病機制、診斷和治療流程。

實驗組：采用PBL教學法，帶教模式如下：①展示典型病例。以臨床工作中常見病為切入點，包括顱內動脈瘤、腦血管畸形等，從臨床實踐中具體問題為學習興趣點，增加學生感性認識，利于學生對臨床問題進行思考及深化。②問題設置。教師向學生提出一系列臨床問題供學生思考，引導學生自學；授課教師事先做好資料查找、典型病例選擇等準備。③自我指導學習。引導學生自學，查找資料，同學除了要看基本培訓教材外，教學老師推薦參考書：血管神經外科學和神經外科手冊（Handbook of Neurosurgery）中相應章節，學生邊學習，邊歸納總結；自己解答在該病例中提出的問題，并提出疑問。④組織討論。由實習組長主持，先由3～4位同學分別解答以上問題后，帶教老師根據回答的具體情況，引導、啟發學生思考、分析和討論問題，共同分享資料與討論結果。最后老師針對學生回答問題存在的不足，全面系統地講解疾病的相關知識。

1.3 教學效果評估 教學結束后，兩組學生同期接受基礎理論知識考試和病例分析考試（滿分均為100分）。對兩組學生進行問卷調查，包括該教學法是否有助于培養文獻檢索能力、語言表達能力、團隊協作能力、綜合分析能力和探索創新能力。問卷選項包括無意義、不確定和有意義三項，分別計0、1、2三個等級。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13．0統計軟件進行統計分析，對計量資料進行正態檢驗，用均數加減標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩獨立樣本等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗，采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

實驗組與對照組相比較，基礎理論知識考試成績有增高趨勢，但差異無顯著性；病例分析考試成績較對照組顯著增高（表1）。

實驗組學生在是否有助于培養文獻檢索、團隊協作和探索創新三項能力方面的評價優于對照組，兩組語言表達和綜合分析能力的評價差異無顯著性（P＞0.05）（表2）。

表1 實驗組與對照組考試成績比較

表2 實驗組和對照組教學效果比較

3 討論

腦血管外科涵蓋出血性腦血管病和缺血性腦血管病，兒童和成人均有較高的發病率，臨床表現多樣，部分患者起病急、癥狀重、預后差。臨床診斷需要結合患者的病史、體征、磁共振、血管造影和腦灌注影像等多種檢查結果。治療有藥物治療、介入治療和開顱手術等多種選擇[1，4]。因此，幫助研究生將基礎知識向臨床應用轉化，建立正確的臨床思維具有重要意義。PBL教學法充分體現學生在學習中的中心地位，學生可以利用課前時間針對自己知識體系的缺陷，通過主動查找資料來進行自我完善[5]。與傳統教學法相比，PBL教學法在腦血管外科臨床教學中具備以下優點：①學生以解決問題為出發點，學習的積極性和熱情獲得調動。②增強了學生自主學習意識，通過自己查找資料而獲得的知識更容易記憶深刻，因此學習效果進一步提高。③學生的自學能力和獨立思考能力得到加強。④學生多學科知識融會貫通能力提高，有助于培養學生的臨床思維能力[6]。

采用PBL教學法在教學中也發現一些問題：①研究生的基礎理論知識較豐富，但臨床基本技能薄弱。②研究生與患者溝通能力相對薄弱，全面分析能力有待提高。教學過程中需要教師更多引導，鼓勵研究生多在床旁了解患者的病情，將基礎理論知識靈活應用于臨床。

本研究結果表明，PBL教學讓學生成為主動的、積極的知識探究者，利用“問題”引起學生的注意，激發學習熱情。大多數學生認為PBL教學法使文獻檢索能力、團隊協作能力、探索創新能力得到提高，有助于提高研究生的綜合素質，在臨床教學中可起到事半功倍的作用，對全面提高臨床教學質量有重要意義。PBL教學法值得在腦血管外科教學中推廣和應用。

1 趙元立, 白杰. 腦血管外科專業研究生教學體會[J]. 中國卒中雜志, 2010, 5:948-951.

2 Newman MJ. Problem-based learning: an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ, 2005, 32:12-20.

3 隋宇玲, 王文軍, 周玉琛. PBL教學法在神經外科課間實習教學中的應用[J]. 中國醫藥導報, 2010, 28:110-111.

4 王金環, 佟小光. 現代腦血管病神經介入與外科手術治療的規劃與發展[J]. 中國現代神經疾病雜志, 2012,12:1-2.

5 周萍, 王曉強, 李心遠, 等. PBL教學模式在神經外科臨床基地規范化培訓帶教中的應用研究[J]. 教育教學論壇, 2014, 33:107-108.

6 紀延偉, 胡浩然, 張建斌, 等. 提高神經外科實習帶教質量的實踐與思考[J]. 中國醫師雜志, 2014, 22:190-191.