不同手法輔助可視型內(nèi)窺鏡經(jīng)口氣管插管的臨床應用

姜琳　徐玉民　吉曉麗　朱雅斌　孫燦林

不同手法輔助可視型內(nèi)窺鏡經(jīng)口氣管插管的臨床應用

姜琳徐玉民吉曉麗朱雅斌孫燦林

【摘要】目的 評價不同手法輔助可視型內(nèi)窺鏡（帝視內(nèi)窺鏡）氣管插管的臨床應用價值。方法 選擇ASA分級Ⅰ或Ⅱ級的全麻患者60例，采用隨機數(shù)字法，隨機分為2組（n=30）：單手提下頜組（對照組）和雙手托下頜組（觀察組）。對照組由單人提下頜手法輔助帝視內(nèi)窺鏡引導插管；觀察組由助手雙手托下頜手法輔助帝視內(nèi)窺鏡引導插管。記錄一次氣管插管成功率和總成功率，以及氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組插管成功率高于對照組，插管時間比對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組有5例操作者拇指留有患者齒印，但無出血，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組中有2例牙齦出血，觀察組均無口腔牙齦出血，兩組患者術(shù)后咽喉部痛等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 雙手托下頜手法輔助帝視內(nèi)窺鏡經(jīng)口氣管插管，可以縮短插管時間，提高氣管插管成功率，減少損傷，且在困難氣管插管中具有一定優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】手法輔助；帝視內(nèi)窺鏡；氣管插管；插管術(shù)

Clinical Application of Disposcope-guided Intubation With Different Aided Methods

JIANG Lin XU Yumin JI Xiaoli ZHU Yabin SUN Canlin, Department of Anesthesiology, the People's Hospital of Taizhou, Taizhou 225300, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical application value of Disposcope-guided intubation with different aided methods. Methods Sixty ASAⅠorⅡpatients undergoing general anaesthesia, were randomly divided into 2 groups(n = 30 each): Mandibular process with single hand(A group)and Mandibular process with both hands(group B). A group was treated by the single person to lift the lower jaw, and the B group was guided by the assistant of the hand .The success rate of intubation at first attempt, total success rate of intubation, and the related complications of tracheal intubation were recorded. Results The success rate of B group was higher than that of A group, the intubation time was lower than that of A group, the difference was statistically significant(P<0.05). In A group, there were 5 cases of patients with the thumb, but no bleeding, the difference was statistically significant(P<0.05). There were 2 cases of gingival bleeding in A group, there was no bleeding in the B group, and there was no significant difference between the two groups in postoperative sore throat pain(P>0.05). Conclusion With the aid of manipulateon process of the hand, the intubation time can be shortened, the success rate of intubation be improved, the injury be decreased, damage be reduced .It has certain advantages in the difficult tracheal intubation.

[Key words]Auxiliary methods, Disposcope-endoscope, Intubation, Endotracheal

帝視內(nèi)窺鏡（disposcope endoscope, DE）是一種新型的可視類光導芯，具有無線可視功能，可任意塑型，結(jié)合了可視喉鏡、光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)點，本研究旨在探討優(yōu)化DE引導氣管插管的操作技巧，進一步提高氣管插管技術(shù)、減少對患者的刺激及損傷，減少并發(fā)癥。

帝視內(nèi)窺鏡（長沙康民醫(yī)療器械科技有限公司）由無線傳輸把手、內(nèi)窺鏡身、外顯示屏組成。結(jié)合了可視喉鏡、光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)點，在插管時無需調(diào)整口咽軸，方便快捷。目前臨床研究中，操作方法均以左手拇指伸入患者口中提下頜手法，易引起門齒松動或脫落及牙齦出血。雙手托下頜手法常用于心肺復蘇開放氣道，本研究首次將其用于輔助帝視內(nèi)窺鏡氣管插管，通過與單手提下頜法的比較，評價雙手托下頜手法在帝視內(nèi)窺鏡引導氣管插管中的作用。

1　資料和方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，取得患者的知情同意并簽署知情同意書。

擇期行全麻氣管插管患者60例，性別不限，年齡18～60歲，體重50～80 kg，ASA分級I或Ⅱ級，無異常麻醉手術(shù)史。采用隨機數(shù)字表法，將其分為2組（n=30）：單手提下頜組（對照組）、手法輔助組（觀察組）。排除標準：患有嚴重心血管疾病、精神障礙不能配合者、有上呼吸道梗阻、可能發(fā)生面罩通氣困難的患者。

1.2麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。建立外周靜脈輸液，輸注常溫乳酸鈉林格液。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。面罩純氧手動輔助通氣至充分肌肉松弛時去枕后行氣管插管。本研究采用彈簧氣管導管（泰利福醫(yī)療器械有限公司）進行氣管插管，女性采用的氣管導管型號為ID=7.0，男性為ID=7.5。插管前將氣管導管套在帝視內(nèi)窺鏡鏡身，使內(nèi)鏡鏡頭位于氣管導管斜面以內(nèi)0.5 cm左右，氣管導管后端用鏡身固定器固定。

對照組用單手提下頜手法輔助插管：操作者以左手大拇指深入口內(nèi)，捏住一側(cè)下頜骨向患者前下方提起，使張口、下頜前伸。右手持氣管導管末端與內(nèi)鏡后端把手交界處，沿口咽正中線達舌根部，在屏幕上看到會厭，使鏡頭對準會厭后方，略壓低內(nèi)窺鏡把手，屏幕看到聲門，稍微推進，看到聲門下氣管環(huán)則表示氣管導管尖端已進入聲門，固定帝視內(nèi)窺鏡，將氣管導管輕柔置入氣管內(nèi)合適深度，同時退出帝視內(nèi)窺鏡。

觀察組由助手在患者頭頸部左側(cè)，用雙手托起患者下頜并保持張口位，操作者在患者頭頂側(cè)，右手持氣管導管末端與內(nèi)鏡后端把手交界處，以下步驟同對照組。

所有喉部操作均由高年資熟練掌握DE插管技術(shù)的同一位麻醉醫(yī)師完成觀察組手法輔助由其助手完成。另由專人測量張口度、記錄插管時間，觀察氣管插管一次成功率和總成功率，以及氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

1.3觀察指標

觀察氣管插管一次插管成功率及總成功率，記錄插管時間（從打開口腔到氣管導管插入氣道適當深度）。記錄插管時張口度，觀察插管相關(guān)并發(fā)癥，如口腔牙齦出血，牙齒松動或脫落，口咽

軟組織損傷，術(shù)畢吸痰有無痰中帶血，術(shù)后有無咽喉痛和聲音嘶啞。同時觀察操作者手指是否留有患者齒印評價操作過程對操作者的影響。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.00統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）（x-±s）示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組30例均插管均成功，1次插管成功率100%，插管所需時間（11±8.0）s；觀察組患者插管時間短于對照組，一次插管成功率高于對照組（P＜0.05），總的插管成功率兩組均達到100%。觀察組插管時患者平均張口度略小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。兩組術(shù)后均有1例反應術(shù)后咽痛，隨訪2d后疼痛癥狀消失。對照組有2例插管時引起牙齦滲血、1例牙齒出現(xiàn)松動，觀察組均未發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組有5例操作者插管后左手拇指留有患者齒印，但未有皮損，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組患者氣管插管時間、一次插管成功率、總插管成功率、張口度情況比較

表2　兩組不良反應及并發(fā)癥比較（n=30）

3　討論

帝視內(nèi)窺鏡是一種無線可視的管芯類氣管插管工具，結(jié)合了視頻喉鏡和光棒的優(yōu)點，也比纖維氣管鏡更利于引導經(jīng)口插管，快捷可視，已成功應用于臨床。

氣管插管等刺激會增加機體的應激反應，引起兒茶酚胺類激素分泌增加，表現(xiàn)為血壓升高、心動過速等變化，可導致心肌缺血，心律失常，甚至心臟驟停等并發(fā)癥。目前多項研究顯示帝視內(nèi)窺鏡可以減少應激，降低插管對血流動力學指標的影響[1-2]。

徐小平[3]等研究結(jié)果顯示帝視內(nèi)窺鏡在強制性脊柱炎患者氣管插管中與Macintosh直接喉鏡相比，可以更好地顯露喉部結(jié)構(gòu)，提高氣管插管的準確性。駱璇[4]等報道將帝視內(nèi)窺鏡成功用于困難氣道雙腔氣管導管插管。

目前帝視內(nèi)窺鏡的臨床研究中操作均用左手以左下切牙為據(jù)點上提下頜打開口腔，右手持氣管導管中上部[1-3]。本研究中觀察組首次將雙手托下頜手法用于輔助帝視內(nèi)窺鏡氣管插管，取得了更為理想的插管效果。且本研究中兩組均采用右手持氣管導管末端與內(nèi)鏡后端把手交界處，更有利于氣管導管的固定和操作，避免了內(nèi)鏡鏡頭滑至氣管導管前端，引起咽喉、氣管損傷和鏡頭模糊。

本研究中對照組由操作者左手拇指伸入患者口中提下頜手法，易引起門齒松動或脫落及牙齦出血，尤其對于門齒松動、質(zhì)地較脆、有外傷史或安裝假牙的患者。本研究發(fā)現(xiàn)對照組氣管插管后有5例操作者左手拇指留有患者齒印，分析雖然操作者均戴了無菌手套，但由于患者門齒尖銳、張口度過小、門齒咬合錯位或者操作者用力過大引起。此手法雖也能一定程度增大咽腔，本研究結(jié)果顯示既增加了患者門齒損傷、牙齦出血的風險，亦增加了操作者拇指受傷的風險。

雙手托下頜手法輔助是由助手在患者頭頸部左側(cè)，用雙手托起患者下頜并保持張口位，常用于心肺復蘇時開放氣道的手法，有利于氣道的通暢，增加了會厭與咽后壁的空間，也擴大了視野，有利于帝視內(nèi)窺鏡在會厭部的操作。本研究結(jié)果顯示觀察組30例均插管成功，插管時間短于對照組，一次插管成功率高于對照組。氣管插管耗時較一些研究短，主要由于優(yōu)化操作手法，提高操作技巧和熟練度。但也可能與所選樣本量不夠大、排除嚴重困難氣道的患者有一定關(guān)系。本研究通過改進手法和細節(jié)，采用雙手托下頜法輔助帝視內(nèi)窺鏡氣管插管熟練掌握后，可進一步提高氣管插管速度、準確性和成功率，且無需操作者手指置入患者口中，既避免了引起患者門齒松動、牙齦滲血，也避免了對操作者受傷的風險。尤其適用于張口度小，上下門齒咬合錯位，頸部活動受限，門齒松動，門齒尖銳的患者。臨床研究亦顯示DE能很好地維持插管時上頸椎的穩(wěn)定性，可適用于頸部受傷、活動受限的患者[5-6]。

綜上所述，采用助手雙手托下頜法輔助帝視內(nèi)窺鏡經(jīng)口氣管插管，可以增加口咽部空間，更利于聲門的顯露，可以縮短插管時間，提高氣管插管成功率，減少損傷，且對患者張口度、頸部活動度影響輕微，在困難氣管插管中具有優(yōu)勢。

參考文獻

[1]王曉亮，鮑紅光．趙倩，等. 帝視內(nèi)鏡與直接喉鏡檢對患者氣管插管血流動力學影響的比較[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(4)：938-940.

[2] 王曉亮，葛亞力，尹加林，等. 帝視內(nèi)窺鏡引導左側(cè)雙腔支氣管導管插管的價值[J]. 中華麻醉學雜志，2013，33(11)：1368-1371．

[3] 許小平，范曉華，楊濤，等. 帝視內(nèi)窺鏡與Mocintosh直接喉鏡應用于強制性脊柱炎患者氣管插管的比較[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35(3)：225-228．

[4] 駱璇，王喆妍，吳瑤，等. 帝視觀察用內(nèi)窺鏡在困難氣道雙腔氣管導管插管的應用[J]. 江蘇醫(yī)藥，2012，38(19)：2328-2329.

[5] Park SO，Shin DH，Lee KR，et a1. Efficacy of the disposcope endoscope，a new video laryngoscope， for endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by semirigid neck collar： comparison with the Macintosh laryngoscope using a simulation study on a manikin[J]. Emerg Med J，2013，30(4)：270-274.

[6] 虞艷平，劉功儉，吳周全，等. 帝視觀察用內(nèi)窺鏡對上頸椎活動度的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2014，30(1)：43-45.

通訊作者：作者單位： 225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科姜琳，E-mail：xychen8@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.25.088

【文章編號】1674-9308（2015）25-0129-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R768