血液透析中高血壓病人透析液溫度的合理設置研究

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血液透析中高血壓病人透析液溫度的合理設置研究

臨床工作中，對透析低血壓的預防及處理通常及時有效，對透析中高血壓處理常常是應對無效，甚至對有些病人可以說束手無策，非常棘手。病人透析時發生高血壓常伴隨面紅、頭痛、燥熱、嘔吐、大汗等不適，通常會通過降低電導率、減慢血流量或是臨時加服降壓藥來干預處理高血壓，這些干預措施并未有明顯穩定的療效，血壓會在干預后出現短暫的下降隨后又恢復到原有水平甚至更高，直至在透析后的不同時段逐漸回落到平時水平。透析中高血壓給病人帶來了恐懼、緊張、焦慮、抑郁心理，降低了透析病人的生活質量，同時也給透析治療帶來安全隱患。本研究對血液透析中高血壓病人嘗試應用了4種溫度的透析液，探討最佳的透析液溫度，以降低血壓在透析過程中的變化，減少透析不良反應的發生。

1資料與方法

1.1資料選取2014年1月—2014年12月在我院血液凈化中心透析的高血壓病人20例。納入標準：①充分透析6個月以上；②透析過程中血壓逐漸升高，平均動脈壓較透析前升高≥15mmHg(1mmHg=0.133 kPa)[1]。排除標準：①透析前高血壓但透析過程中逐步降至正常者；②透析中血壓過高者，收縮壓≥200 mmHg；③近期伴有發熱、感染史、急性心腦血管疾病、甲狀腺功能亢進等；④不愿合作者。 所有病人均簽署知情同意書，其中男10例，女10例，年齡42歲～67歲(52.3歲±6.7歲)，透析齡8個月～65個月(18.1個月±16.5個月)，血壓(155.8±11.9)/(90.9±11.2)mmHg；疾病種類：慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病8例，高血壓性腎病5例，狼瘡性腎炎1例。

1.2方法

1.2.1干預方法病人均使用F6HPS聚砜膜透析器，每周透析3次，每次4 h，血流量為200 mL/min～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，采用碳酸氫鹽透析液，其離子濃度HCO3-32 mmol/L、Na+138 mmol/L、K+2.0 mmol/L、Ca2+1.25 mmol/L、Mg2+0.5mmol/L、Cl-108mmol/L、CH3COO-3.0 mmol/L。電導度為138 ms/cm，普通肝素或低分子肝素抗凝。所有病人在研究前均已控制體重，干體重為(52.2±13.4)kg，每次透析超濾量(2.3±1.2)kg，降壓及透析治療方案保持不變。透析前均用水銀體溫計測量口腔溫度5 min,并記錄。 有研究表明透析液溫度的升高可使血溫升高、血壓下降[2]；作者既往的研究結果也顯示溫度較高的透析液致透析病人頭痛、燥熱、心悸、胸悶、惡心嘔吐等不良反應的發生率高，溫度過低的透析液對病人的血壓有升高作用[3]。故在本次研究中排除了較高及較低溫度的干預，將病人透析前實測體溫設定為T，對病人進行了以下4種溫度的觀察比較：①37 ℃，是透析機參數中默認的標準透析液溫度；②T+0.5，較實測溫度調高0.5 ℃，一般為(37.2±0.7)℃；③T，與實測溫度一致，一般為(36.8±0.4)℃；④T-0.5，較實測溫度調低0.5 ℃，一般為(36.1±0.7)℃。每例病人每種溫度透析4周，每周3次。透析中心環境溫度22 ℃～24 ℃，濕度保持在50%～60%。

1.2.2評價指標①透析中每小時觀察血壓、心率、平均動脈壓的變化；②不良反應，觀察并記錄透析中病人頭痛、燥熱、心悸胸悶、惡心嘔吐、大汗、畏寒等不適反應的次數；③提前下機頻次；④加服降壓藥的頻次，透析中收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg會遵醫囑予以加服降壓藥；⑤舒適度評分，采用視覺模擬評分法[4]在透析后讓病人根據自己的主觀感覺在不同的數字上畫勾，共10分，0分～2分表示舒適，3分～4分表示輕度不舒適，5分～6分表示中度不舒適，7分～8分表示重度不舒適，9分～10分表示極度不舒適。

2結果

2.1應用4種不同溫度的透析液透析時病人血壓、心率、平均動脈壓的變化應用37 ℃與T+0.5透析液病人透析過程中血壓、心率、平均動脈壓變化較顯著(P<0.05)，但應用T與T-0.5透析液透析過程中血壓、心率、平均動脈壓無明顯變化(P>0.05)，尤以T-0.5時最平穩。詳見表1、表2。

表1　應用4種不同溫度的透析液透析病人血壓的變化±s)　mmHg

表2　應用4種不同溫度的透析液透析病人心率、平均動脈壓的變化±s)

2.2應用4種不同溫度的透析液透析時不良反應發生比較應用37 ℃與T+0.5溫度的透析液透析時病人出現不良反應發生率較高；而應用T與T-0.5溫度的透析液透析時不良反應發生率較低，應用T-0.5溫度的病人舒適度評分最低(P<0.01)，提前下機的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3　應用4種溫度的透析液透析時

3討論

3.1血液透析病人透析中高血壓的發生率及危險性在維持性血液透析病人人群中約80%以上合并高血壓[5]，盡管大多數高血壓病人在血液透析的同時還接受降壓藥物的治療，但血壓得到控制的只有30%，甚至有部分病人在透析時血壓不降反而升高[6-7]。嚴重的高血壓以及抗凝劑的使用是導致心腦血管疾病的危險因素,嚴重影響到透析病人的生活質量及生命安全。因此，在透析過程對血壓積極有效的干預管理，對預防透析中血壓升高有重要意義。

3.2透析液溫度對透析中血壓的影響人體血壓的調節途徑主要有交感神經調節、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、心排血量及周圍血管張力等[8]。調整透析液溫度可以調節病人的體溫、血壓，平衡病人機體能量[9]。有學者提出血液透析病人對透析液溫度的耐受性與本身的透析前體溫有關[10]。也有研究證實過高的透析液溫度可使血溫升高，血壓下降，還可出現發熱、心動過速、惡心嘔吐等現象[2]。本研究根據病人透析前的實測體溫設置透析液溫度，在標準溫度37 ℃及T+0.5 ℃透析2 h后病人血壓不降反而升高的現象居多，部分病人合并有頭痛、心煩、大汗、惡心、嘔吐等現象，其中有2例病人在透析時出現嚴重的頭痛、頭暈，要求提前下機；應用T與T-0.5 ℃溫度的透析液透析時尤其在T-0.5 ℃透析時心率平穩，病人的血壓、平均動脈壓顯示略微有升高，但無明顯改變(P>0.05)，病人的不良反應少，僅有2例病人在透析時有略感發寒，但都能堅持至透析結束。本研究中，應用37 ℃及T+0.5 ℃溫度的透析液透析時血壓并未因為透析液溫度的升高而降低，應用T與T-0.5 ℃溫度的透析液透析時血壓反而相對平穩，這可能與通過控制血液透析過程平均心率來減少透析高血壓的發生有關[11]。應用T與T-0.5 ℃溫度的透析液透析時避免了因較高的透析液溫度而致病人大汗、心煩甚至提前下機以及由此導致的超濾量不準確等影響，增加了病人在透析治療中的耐受性。且病人透析過程順利，無頭痛等不良反應，這可能與避免了因體溫升高后導致的交感神經活性增加有關，與張越等[12]研究結果相符。

3.3合理設定透析液溫度對透析中血壓控制的意義血液透析過程中，血壓過高、過低以及大幅度的波動都會影響重要臟器供血，甚至會危及病人的生命，因此透析過程中保持血壓、心率的平穩具有非常重要的臨床意義。本研究對透析中高血壓病人透析液溫度根據實測體溫設定或在實測體溫的基礎上適當調低(T-0.5 ℃)，不僅穩定了血壓，有效地減少了透析過程中并發癥的發生，還提高了病人對透析的耐受性及超濾的準確性，達到了最佳透析效果，值得在臨床推廣應用。當然，透析液溫度最佳合理的設定還應根據病人個體差異進行個體化的調節。

參考文獻：

[1]王質剛.血液凈化學[M].第3版.北京：北京科學技術出版社,2010:791.

[2]梅長林,葉朝陽,戎殳.實用透析手冊[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2009：23．

[3]徐林芳,劉同強,丁鐘琴.透析液溫度對血液透析患者舒適狀況的影響[J].中華護理雜志,2012,47(12)：1069-1071.

[4]馮藝.疼痛分冊[M].北京：北京大學醫學出版社,2010:9.

[5]Takeda A,Toda T,Fujii T,etal.Discordance of influence of hypertension on mortality and cardiovascular risk in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,45(1):112-118.

[6]Lin J,Ding XQ,Lin P,etal.A multi-center survey of hypertension and its treatment in patients with maintenance hemodialysis in Shanghai[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2010,49(7)：563-567．

[7]Molnar MZ,Lukowsky LB,Streja E,etal.Blood pressure and survival in long-term hemodialysis patients with and without polycystic kidney disease[J].J Hypertens,2010,28(12)：2475-2484．

[8]許焱,史振偉,王質剛.透析患者的高血壓-非容量依賴因素[J].中國血液凈化,2013,12(3)：164-166.

[9]薛鵬瑤,王海明,蔣興春,等.透析液溫度在血液透析中影響血壓的觀察[J].中國醫藥指南,2010,8(24)：60-61.

[10]Fine A,Penner B.The protective effect of cool dialysate is dependent on patients predialysis temperature[J].Am J Kidney Dis,1996,28(2):262-265.

[11]丁曉華.維持性血液透析患者透析中血壓變化的影響因素[J].國際護理學雜志,2012,31(8)：1530-1531.

[12]張越,崔專,王悅,等.透析液溫度對透析相關高血壓的影響[J].中國血液凈化,2006,5(8)：461.

(本文編輯李亞琴)

徐林芳，吳春蕾，孫紅梅，劉同強

摘要：[目的]探討血液透析中高血壓病人應用4種不同溫度的透析液透析對血壓的影響。[方法]采用自身對照的方法，將病人透析前測得的體溫設定為T,透析液溫度分別設定為：37 ℃，T+0.5，T，T-0.5，連續監測應用4種溫度的透析液透析時每小時血壓、心率、平均動脈壓及透析不良反應等變化。[結果]應用37 ℃與T+0.5溫度的透析液透析時病人存在血壓不穩定，不良反應出現頻次較高；應用T與T-0.5透析液透析時血壓、心率、平均動脈壓相對穩定，其中T-0.5最平穩，不良反應少，并且病人舒適度評分最低(P<0.01)。[結論]血液透析中高血壓病人透析液溫度根據透析前實測體溫設定或在實測體溫的基礎上調低0.5 ℃，有利于透析中血壓、心率的穩定，減少透析中并發癥的發生，提高病人透析的耐受性。

關鍵詞：血液透析；高血壓；透析液；溫度；血壓

Study on reasonable setting of dialysis fluid temperature in patients with hypertension during hemodialysis

Xu Linfang,Wu Chunlei,Sun Hongmei,et al(Second People’s Hospital of Yang Lake District of Changzhou City of Jiangsu Province，Jiangsu 213164 China)

AbstractObjective：To probe into the influence of 4 kinds of different temperatures of dialysis solution on the blood pressure of the patients with hypertension in hemodialysis.Methods：Before dialysis，the body temperature of the patients was set as T by using the self control method，the dialysis fluid temperatures were set at 37 ℃，T+0.5，T，T-0.5.The changes of blood pressure，heart rate，mean arterial pressure，and adverse reactions in every hour were monitored continuously during hemodialysis used the 4 kinds of dialysis fluid.Results：When the dialysis fluid was used at 37 ℃ and T+0.5,the blood pressure was not stable and the frequency of adverse reactions was high.The blood pressure，heart rate and mean arterial pressure were relatively stable in T and T-0.5 of dialysis solution，in which T-0.5 was the most stable，less adverse reactions，and patients’ comfort score was the lowest(P<0.01).Conclusion：The dialysis fluid temperature was set in patients with hypertension according to the measured body temperature before dialysis or turn down 0.5 ℃ on the basis of measured body temperature，it was conducive to the stability of blood pressure and heart rate，could reduce the incidence of complications in dialysis，improve the patient’s tolerance of dialysis.

Key wordshemodialysis；hypertension；dialysis solution；temperature；blood pressure

收稿日期：(2015-05-16；修回日期：2015-12-15)

作者簡介徐林芳，副主任護師，本科，單位：213164，江蘇省常州市第二人民醫院陽湖院區；吳春蕾(

通訊作者)、孫紅梅、劉同強單位：213164，江蘇省常州市第二人民醫院陽湖院區。

基金項目常州市衛生局指導性科技項目，編號：WZ201309。

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.007

文章編號：1009-6493(2016)01A-0019-03