300 μg芬太尼靜注誘導在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中的應用

朱學芳，肖計文，陳金紅，葉煒，姚盛來(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安223300)

300 μg芬太尼靜注誘導在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中的應用

朱學芳，肖計文，陳金紅，葉煒，姚盛來
(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安223300)

摘要:目的觀察300 μg芬太尼靜注誘導在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中應用的可行性。方法腹腔鏡膽囊切除術(shù)成年患者80例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，BMI正常，隨機分為A、B組，各40例。A組全麻時芬太尼的誘導負荷劑量為300 μg，稀釋后約90 s注完，間隔2 min后，靜注丙泊酚( 1.5 mg/kg)，以約2 mg/s的速度注完，待患者意識消失或睫毛反射消失后靜注琥珀膽堿( 1.5 mg/kg)，肌松起效后氣管插管，插管后麻醉機控制呼吸。B組誘導用芬太尼劑量按體質(zhì)量計算，為4 μg/kg，其余均同A組。觀察兩組誘導前( T0)，芬太尼靜注后、丙泊酚靜注前( T1)，氣管插管前即刻( T2)，插管成功后5 min( T3)等時點的SBP、DBP、心率、SpO2。觀察兩組在芬太尼靜注期間及靜注后呼吸抑制、嗆咳、惡心、嘔吐和肌肉僵直等情況，并以Ramsay評分評定鎮(zhèn)靜情況。結(jié)果兩組T2時SBP、DBP及心率較T0時降低( P均＜0.05)，但持續(xù)時間短暫，在T3時基本恢復至T0時水平。兩組T1時不良反應及Ramsay評分比較無統(tǒng)計學差異，蘇醒過程均順利。結(jié)論對ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、BMI在正常范圍、全麻下經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的成年患者，麻醉誘導時靜注300 μg負荷劑量的芬太尼安全可行。

關(guān)鍵詞:麻醉誘導;芬太尼;丙泊酚;全身麻醉;藥物峰效應分布容積;血藥濃度

在全麻誘導階段預先應用臨床劑量的芬太尼有利于減輕氣管插管操作刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所致的循環(huán)系統(tǒng)反應，有利于血壓、心率平穩(wěn)。但在臨床實踐中，全麻誘導時的芬太尼劑量雖有波動范圍但需按體質(zhì)量計算，即使應用靶控輸注( TCI)，在誘導階段也要考慮體質(zhì)量因素。我們遵循藥代動力學原理，在BMI正常成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)芬太尼復合丙泊酚全麻誘導期間，依據(jù)效應室峰值效應分布容積及預期血藥濃度，單次靜注300 μg負荷劑量芬太尼，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年7月～2015年2月淮安市淮陰醫(yī)院就診的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例，其中膽囊炎、膽石癥60例，膽囊息肉20例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。所有患者年齡20～77歲，體質(zhì)量51 ～75 kg，身高152～178 cm，BMI 20.31～23.94 kg/m2。所有患者無心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常，無酗酒史及阿片類藥物濫用史。近期無服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，預計無困難氣道。插管操作均由具有5年以上臨床經(jīng)驗者執(zhí)行。排除標準:雖術(shù)前預估無插管困難，但具體操作時一次插管未能

成功或在30 s內(nèi)未能完成插管操作的病例以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫或轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。將患者隨機分為A組、B組，各40例。A組男11例、女29例，年齡( 52.55±13.66)歲，體質(zhì)量( 60.93±6.98) kg，身高( 162.25±7.77) cm，BMI( 23.06±0.72) kg/m2，從靜注芬太尼至手術(shù)結(jié)束時間為( 45.45±3.73) min; B組男17例、女23例，年齡( 48.00±15.01)歲，體質(zhì)量( 62.88±6.37) kg，身高( 165.15±7.87) cm，BMI( 23.00±0.70) kg/m2，從靜注芬太尼至手術(shù)結(jié)束時間為( 44.95±4.30) min。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2單次靜注負荷劑量芬太尼全麻誘導方法兩組麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室開放上肢靜脈通路，輸入平衡液300～500 mL。Bene View T5監(jiān)測儀(深圳邁瑞公司)常規(guī)監(jiān)測NIBP、心率、ECG、SpO2。面罩吸氧，流量均為4 L/min。A組依據(jù)藥代動力學及TCI的原理，誘導階段單次靜注負荷劑量芬太尼，按下列公式計算: LD = CI×Vd(峰效應)，LD為負荷劑量，CI為預期效應室目標血藥濃度，Vd(峰效應)為效應室峰效應時的分布容積。將CI設定為4 ng/mL( 4 μg/L)，依藥代動力學，誘導時芬太尼峰效應分布容積為75 L，按上述公式計算芬太尼誘導負荷劑量為4 μg/L× 75 L =300 μg。B組麻醉誘導用芬太尼負荷劑量按4 μg/kg根據(jù)體質(zhì)量( kg)計算。兩組均用生理鹽水將芬太尼稀釋至20 mL，約90 s注完，間隔2 min后，靜注丙泊酚( 1.5 mg/kg)，以約2 mg/s的速度注完，待患者意識消失或睫毛反射消失后靜注琥珀膽堿( 1.5 mg/kg)，肌松起效后氣管插管，插管后麻醉機控制呼吸，參數(shù)VT為8～10 mL/kg，RR為12次/min，I∶E為1∶2。麻醉維持兩組均泵注丙泊酚4～6 mg/( kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 g/( kg·min)，間斷靜注維庫溴胺維持肌松。氣腹期間適當調(diào)控呼吸機參數(shù)，維持PETCO2在40～45 mmHg，氣腹期間不超過60 mmHg。術(shù)畢均用新斯的明、阿托品拮抗肌松殘留作用，并在蘇醒室觀察。

1.3觀察方法觀察兩組誘導前( T0)，芬太尼靜注后、丙泊酚靜注前( T1)，氣管插管前即刻( T2)，插管成功后5 min( T3)等時點的SBP、DBP、心率、SpO2。芬太尼靜注期間及靜注后觀察患者發(fā)生嗆咳、惡心、嘔吐和肌肉僵直及明顯呼吸抑制(即呼吸暫停15 s以上或未能按提醒指令作深呼吸)情況。在T1時用Ramsay評分(按6級)評定芬太尼靜注后患者鎮(zhèn)靜情況，1級:焦慮不安; 2級:可合作; 3 級:淺睡眠，對聲音刺激反應靈敏; 4級:深睡眠，對聲音刺激反應遲鈍; 5級:對聲音刺激無反應; 6級:對疼痛刺激無反應。手術(shù)結(jié)束拮抗肌松后觀察蘇醒過程。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用方差分析;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

所有病例均順利完成氣管內(nèi)插管操作，誘導階段未用麻黃素、阿托品，SpO2均在正常范圍，兩組不同時點血壓、心率及SpO2變化見表1。A組發(fā)生嗆咳6例，B組發(fā)生嗆咳4例，兩組比較，P＞0.05。兩組均未發(fā)生明顯呼吸抑制、肌肉僵直和惡心嘔吐。A組T1時點的Ramsay評分2、3、4級分別為16、22、2例，B組T1時的Ramsay評分2、3、4級分別為21、18、1例，兩組比較，P＞0.05。術(shù)畢拮抗肌松后所有患者均在10 min內(nèi)恢復意識，蘇醒過程順利，未發(fā)生煩躁，未用納洛酮，均無術(shù)中知曉。

表1　兩組不同時點SBP、DBP、心率及SpO2變化(±s)

表1　兩組不同時點SBP、DBP、心率及SpO2變化(±s)

注:與同組T0時比較，*P＜0.05。

組別　SBP( mmHg)　 DBP( mmHg)心率(次/min)　 SpO2( %) A 組T0　127.85±7.15　 78.38±5.71　 67.63±3.55　 98.90±0.89 T1　126.40±5.58　 77.93±6.80　 66.48±3.43　 98.93±0.83 T2　122.43±6.72*74.28±7.03*64.88±3.08*99.20±0.76 T3　125.78±5.27　 76.88±5.08　 66.70±3.44　 99.23±0.73 B組T0　129.28±5.73　 79.33±4.86　 66.63±3.29　 98.77±0.94 T1　 127.55±4.74　 79.08±6.03　 65.63±3.29　 98.97±0.85 T2　122.20±5.79*75.75±5.95*64.13±2.92*99.13±0.73 T3　126.88±4.19　 77.68±5.76　 66.08±3.05　 99.10±0.76

3　討論

芬太尼復合丙泊酚是臨床常用的全身麻醉誘導藥物組合。有研究［1～3］指出，在麻醉誘導期預先應用臨床劑量的芬太尼并不影響單次靜注丙泊酚的分布容積和清除率及藥代動力學特性，4 μg/kg是復合TCI丙泊酚誘導時的適合劑量。芬太尼脂溶性高，易跨過血-腦脊液屏障。在藥代動力學中可按開放二室模式，對于芬太尼的分布，腦組織屬于中央室。誘導階段應用芬太尼，是由于快速分布相主要分布在包括腦組織在內(nèi)的中央室并發(fā)揮效應，而誘導時分布到肌肉、皮膚、脂肪、骨骼等周邊組織的芬太尼劑量有限。為了減小芬太尼分布的個體差異，我們采用BMI作為體質(zhì)量指標，兩組患者均在正常范圍具有可比性。

按藥代動力學及TCI的原理，在誘導階段應用芬太尼及適量的丙泊酚，并在效應部位(中央室)均

達到峰效應時進行插管操作，藥物能夠發(fā)揮最大效應，有利于避免劑量不足的淺麻醉或劑量相對過大的深麻醉［4］，也有利于維持血流動力學的穩(wěn)定。在不具備TCI及血藥濃度檢測條件時，在麻醉誘導中根據(jù)藥代動力學，設置效應室預期欲達到的血藥濃度并計算出芬太尼的劑量，即誘導負荷劑量，采用人工控制輸注的方法靜脈輸注，對臨床應用仍具有一定實用意義。按藥代動力學芬太尼單次靜注后，效應室濃度達峰值時的分布容積成人為75 L［5］。A組設置預期血藥濃度為4 μg/L，按此計算，誘導時負荷劑量為300 μg，不再是按公斤體質(zhì)量計算使用劑量; B組誘導時芬太尼劑量仍按傳統(tǒng)的體質(zhì)量計算。然而在臨床實踐中，當計算出的劑量為單(奇)數(shù)時，若達精準劑量，其稀釋藥物的操作繁瑣。

在臨床治療用藥的實踐中，成人的用藥劑量，例如口服、肌注及部分靜注的藥物，并非都是按體質(zhì)量計算用量。本研究中A組患者的用藥劑量為300 μg，該組患者體質(zhì)量的波動范圍在51～75 kg，若按其體質(zhì)量對劑量進行轉(zhuǎn)換計算，則芬太尼劑量的波動范圍在4.05～5.88 μg/kg。已有研究［6］指出，在其他誘導條件不變的情況下，患者的血流動力學不隨芬太尼劑量的變化而劇烈波動，也符合芬太尼的藥理作用特性，這在本研究也得以證實。本研究兩組各時點的血壓、心率、SpO2、不良反應及Ramsay評分等指標比較無統(tǒng)計學差異，提示當患者一般情況較好及在全麻誘導階段時，300 μg芬太尼對不同個體仍能夠在治療窗范圍內(nèi)發(fā)揮相應的臨床效果。

由于芬太尼靜注后分布到達中央室發(fā)揮峰效應的時間比丙泊酚滯后約2 min左右，為了使兩藥在中央室均達到峰效應時進行插管操作，本研究的兩組患者均在芬太尼靜注后2 min再靜注丙泊酚，加強了抑制循環(huán)應激反應的效果，符合藥代動力學及TCI的原理。有研究［7］指出，3～5 μg/kg芬太尼用量靜注速度約為5 s，可明顯減慢心率，同時降低血壓，并可能具有封頂效應，這與增強迷走神經(jīng)張力有關(guān)。由于我們是將芬太尼稀釋后緩慢靜注，可能是靜注速度較慢，靜注后對BP、心率影響不大，與誘導前比較無統(tǒng)計學差異。而在隨后的丙泊酚靜注后，兩組均顯示了對循環(huán)的抑制，SBP、DBP及心率與誘導前相比有統(tǒng)計學差異，但兩組比較無統(tǒng)計學差異，提示對循環(huán)的影響主要與丙泊酚作用有關(guān)，但持續(xù)時間短暫，在插管后5 min時患者BP、心率基本恢復。

有研究［8］表明，誘導時靜注芬太尼5 μg/kg，可持續(xù)鎮(zhèn)痛達4 h以上，對于2～3 h的手術(shù)可不必追加芬太尼，鎮(zhèn)痛作用常延續(xù)至術(shù)后，也不會引起呼吸系統(tǒng)的問題。由于膽囊切除手術(shù)的時間較短，在本研究中，僅在誘導期應用芬太尼1次，術(shù)中用瑞芬太尼維持至手術(shù)結(jié)束。為遵循藥代動力學中藥物分布的原理，我們是從芬太尼靜注時開始計算藥物在患者體內(nèi)的分布時間直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后芬太尼在體內(nèi)已向周邊室再分布，而中央室的濃度已下降。兩組患者術(shù)畢自主呼吸良好，蘇醒順利，也未出現(xiàn)瑞芬太尼停用后的痛覺過敏現(xiàn)象，與微創(chuàng)手術(shù)刺激較小及芬太尼延續(xù)鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。芬太尼對意識雖無明顯影響，但到達一定劑量后可具有鎮(zhèn)靜作用，兩組患者在芬太尼靜注后2 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均在2～4分，均能按指令作深呼吸，未見明顯呼吸抑制，在面罩吸氧條件下尚未發(fā)現(xiàn)SpO2下降，這可能與芬太尼作用尚未達到峰效應及面罩持續(xù)吸氧有關(guān)，也無需特殊處理，其后靜注丙泊酚時則需采用輔助呼吸。兩組發(fā)生嗆咳者與近期感冒有關(guān)，均出現(xiàn)在開始靜注的1 min左右，未見惡心、嘔吐及肌僵直病例。

本研究所選病例均為膽囊疾病患者，脂肪成分普遍較多，芬太尼的脂溶性高，對胖瘦不同的患者在進入穩(wěn)態(tài)分布時會產(chǎn)生一定影響，而在誘導階段，胖瘦對芬太尼的分布及其影響是否存在差異，尚需進一步探討。

可見，對ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、BMI在正常范圍、全麻下經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的成年患者，麻醉誘導時靜注300 μg負荷劑量的芬太尼安全可行。

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收稿日期:( 2015-04-23)

文章編號:1002-266X( 2015) 31-0077-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R614.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.032