冠狀動脈血流儲備分數測定的適宜腺苷注射劑量探討

趙培華(天津靜海縣醫院，天津301600)

冠狀動脈血流儲備分數測定的適宜腺苷注射劑量探討

趙培華
(天津靜?？h醫院，天津301600)

摘要:目的探討冠狀動脈血流儲備分數(FFR)測定的適宜腺苷注射劑量。方法選取68例冠心病患者，均經冠狀動脈造影檢查，85支冠狀動脈血管經定量分析直徑狹窄40%～70%，利用簡單隨機方法采用彈丸式分次將60 μg(T1)、80 μg(T2)、100 μg(T3)和120 μg(T4)腺苷經導管注入靶血管，記錄不同劑量腺苷下FFR值、FFR值下降最大時間和最大充血持續時間及氣短、胸悶、間痛、房室傳導阻滯等不良反應發生情況。比較不同劑量腺苷注射前后患者血流動力學變化。結果注入T1、T2、T3和T4劑量的腺苷后，FFR值分別較基礎狀態時下降9.64%、13.08%、14.75%和14.52%，T3和T4較T1和T2顯著下降(P均＜0.05)，但T3和T4下降幅度差異無統計學意義; T3和T4最大充血持續時間長于T1和T2(P＜0.05)，彈丸式注入T1、T2、T3和T4腺苷后，靶血管FFR值＜0.75的支數分別為25支(29.4%)、28支(32.9%)、29支(34.1%)和30支(35.3%);注入T1、T2、T3和T4劑量的腺苷前后收縮壓、舒張壓和心率變化差異均無統計學意義;腺苷相關不良反應發生率為51.5%。結論彈丸式注射不同腺苷劑量對FFR測定值有明顯影響，100 μg腺苷注射劑量是我國冠心病患者合適的安全有效劑量。

關鍵詞:冠狀動脈;腺苷;彈丸式注射;血流儲備分數

隨著人們生活方式的改變，冠狀動脈狹窄發生率呈上升趨勢，由此而導致的致殘、致死率亦不斷上升［1］。目前，臨床常借助于血管內超聲或選擇性冠狀動脈造影評估冠狀動脈局部病變情況，但對于由狹窄而引發的功能性缺血不能準確評判［2］，且有10%左右的急性冠脈綜合征患者無明確狹窄或僅有輕度狹窄［3］，因此，借助于功能性指標客觀評估由狹窄導致的功能性改變，以彌補血管內超聲或選擇性冠狀動脈造影的不足，對于指導臨床治療，改善患者預后有重要意義。血流儲備分數(FFR)是目前最好的判斷冠狀動脈狹窄的功能性指標，該指標準確測定的關鍵是借助于誘發藥物使狹窄遠端心肌達到最大充盈狀態，臨床上標準方法是通過外周靜脈以140 μg/(kg·min)的速率持續靜滴腺苷，但該方案費用昂貴且易引發全身不良反應［4］。冠狀動脈內彈丸式注射腺苷是導管室在進行FFR測定時經常用的方式，具有易操作、重復性好、起效迅速、不良反應少等優點［5］，但目前國際上尚無統一的冠脈內腺苷注射標準，且不同種族人群對腺苷反應不盡相同［6］，我國有關FFR的權威資料較少。2013年2月～2014年3月，我們通過分析冠狀動脈內彈丸式注射不同劑量腺苷對測定FFR的影響，探討我國人群測定FFR時最佳腺苷劑量及對腺苷的耐受性，以期為臨床實踐提供基礎資料。

1　資料與方法

1.1臨床資料68例冠心病患者，男41例、女27例，年齡34～60(51.3±6.9)歲。均經冠狀動脈造影檢查，85支冠狀動脈血管經定量分析直徑狹窄40%～70%，其中前降支38支(44.7%)，右冠狀動脈27支(31.8%)，回旋支20支(23.5%)。冠狀動脈血管病變支數為單支51支(60.0%)，雙支25支(29.4%)，三支9支(10.6%)。排除心肌梗死、心肌炎、瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病者和射血分數＜40%的充血性心力衰竭、心率＜40次/min者及合并有急慢性腎臟疾病者。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 FFR的測定患者行冠狀動脈造影后，利用6F指引導管將壓力檢測導絲(購自美國Volcano Corporation，規格0.014in，1 in =2.51 cm)送達靶血管狹窄部位遠端15～30mm處，將硝酸甘油200 μg經導管注入。術者利用簡單隨機的方法采用彈丸式分次將60 μg(T1)、80 μg(T2)、100 μg(T3)和120 μg(T4)腺苷經導管注入靶血管，FFR測定前均用生理鹽水將靶血管及導管沖洗干凈，等到壓力曲線恢復到基線水平后再次進行測定。分別于基礎狀態下和注入T1、T2、T3、T4時，測定所有患者FFR值、FFR

值下降最大時間和最大充血持續時間，并于每次腺苷注射前后記錄患者最大血壓變化值、出現時間和持續時間及患者心率變化情況，在整個測定過程中對所有患者心電圖進行同步記錄。

1.3統計學方法采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，多組間比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用率值表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1注入不同劑量腺苷后FFR值變化注入T1、T2、T3和T4劑量的腺苷后，FFR值分別較基礎狀態時下降9.64%、13.08%、14.75%和14.52%，T3和T4較T1和T2顯著下降(P＜0.05)，但T3和T4下降幅度差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1　注入不同劑量腺苷后FFR值變化()

表1　注入不同劑量腺苷后FFR值變化()

注:與基礎狀態相比，*P＜0.05;與T1相比，△P＜0.05;與T2相比，○P＜0.05。

腺苷劑量　FFR值　　較基礎值下降　下降幅度(%)基礎狀態0.902±0.041　0.000　0.000 T1　0.815±0.053*　0.087±0.013　9.64*T2　0.784±0.051＊△　0.118±0.017△　13.08＊△T3　0.769±0.060＊△○0.133±0.021△○　14.75＊△○T4　0.771±0.069＊△○0.131±0.019△○　14.52＊△○F 87.280　39.843　　－P 0.000　0.000　?。?/p>

2.2注入不同劑量腺苷后FFR值下降最大時間和最大充血持續時間注入不同劑量腺苷后FFR值下降最大時間差異無統計學意義(P＞0.05)，T3和T4最大充血持續時間長于T1和T2(P＜0.05)，而T1與T2、T3與T4均無統計學差異(P均＞0.05)，詳見表2。彈丸式注入T1、T2、T3和T4腺苷后，靶血管FFR值＜0.75的支數分別為25支(29.4%)、28支(32.9%)、29支(34.1%)和30支(35.3%)。

表2　注入不同劑量腺苷后FFR值下降最大時間和最大充血持續時間(s，)

表2　注入不同劑量腺苷后FFR值下降最大時間和最大充血持續時間(s，)

注:與T1相比，△P＜0.05;與T2相比，○P＜0.05。

腺苷劑量　FFR 值下降最大時間　　最大充血持續時間T111.63±3.57　5.31±1.72 T2　11.59±3.38　6.02±1.59 T3　11.48±3.17　6.28±2.01△○T4　11.71±3.72　6.43±1.38△○F 2.674　19.672 P 0.175　0.000

2.3注入不同劑量腺苷后血流動力學變化注入T1、T2、T3和T4劑量的腺苷前后收縮壓、舒張壓和心率變化差異均無統計學意義(P均＞0.05)，詳見表3。

2.4注入腺苷后患者不良反應情況注入腺苷后出現氣短、胸悶13例(19.1%);頭痛5例(7.4%);面色潮紅9例(13.2%);出現一過性房室傳導阻滯8例(11.8%)，其中發生Ⅲ度房室傳導阻滯2例，均在給予T4劑量腺苷后發生，經氨茶堿治療后恢復，未出現心絞痛等不良反應。

表3　注入不同劑量腺苷后血流動力學指標變化()

表3　注入不同劑量腺苷后血流動力學指標變化()

腺苷劑量　　收縮壓(mmHg)注射前　　注射后舒張壓(mmHg)注射前　　注射后心率(次/min)注射前　　注射后T1　139.3±16.5　133.8±15.2　70.3±12.5　64.9±11.2　74.9±11.8　73.9±10.8 T2　138.6±17.2　132.1±14.4　69.5±11.7　63.4±10.8　75.5±10.7　75.1±9.9 T3　136.9±15.8　129.4±13.5　68.4±12.2　61.7±12.3　75.9±11.2　75.5±10.7 T4　137.5±16.9　129.7±13.9　67.9±11.9　60.5±11.5　76.1±10.5　75.8±11.4 F 1.086　0.893　1.167　1.937　1.682　1.882 P 0.754　0.905　0.593　0.206　0.427　0.391

3　討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成是導致心血管疾病的重要危險因素，由此而導致的冠狀動脈狹窄是引發心肌缺血的主要原因，常誘發患者急性冠脈綜合征、心絞痛甚至猝死［7］，科學評估患者由于冠狀動脈狹窄而導致的缺血程度對于優化治療方案，改善患者預后有重要意義。目前，臨床上常規使用的影像學檢查手段在評估冠狀動脈管腔形態及狹窄程度中有重要作用［8］，但不能明確狹窄而導致的功能性缺血情況，甚至部分急性冠脈綜合征患者并未表現出明確的冠狀動脈狹窄。

FFR是臨床較好反映血管狹窄的功能性指標，可客觀判定由于血管狹窄而導致的功能性改變，但測定的關鍵在于讓狹窄的遠端心肌得到最大程度充血。腺苷是常用的擴張冠脈、增加血流量的藥物，研究［9，10］發現，彈丸式注射15 μg腺苷時，有11%～16%的冠狀動脈狹窄病變被低估，劑量加至60 μg時，仍有8%～9%的狹窄被低估，但當劑量加至過大時，會由于心肌微循環出現過度擴張，而使病變被高估。目前，FFR測定尚無統一的冠狀動脈彈丸式腺苷注射標準。本研究在進行FFR測定時，分別采取彈丸式注射60、80、100和120 μg腺苷，結果顯示注入不同劑量的腺苷后，FFR值均較基礎狀態時下降，說明注射腺苷后，狹窄的冠狀動脈遠端心肌出現

明顯充血，分別較基礎狀態時下降9.64%、13.08%、14.75%和14.52%，提示FFR呈劑量依賴性下降，與彈丸式注射腺苷劑量密切相關。本研究結果顯示，T3和T4較T1和T2顯著下降(P＜0.05)，60 μg相對于100 μg劑量時，約有3.44%的狹窄未能達到最大充血而被低估，劑量為80 μg時，相對于100 μg時，仍約有1.67%的狹窄被低估，但當劑量為120 μg時，相對于100 μg時并未發現FFR值、較基準值下降幅度有差異，說明當彈丸式注射腺苷低于100 μg時，可能會使狹窄冠脈遠端心肌不能達到理想充血而低估病變，但高于100 μg時，亦沒有獲得更好的評估效果，與李紹生等［11］研究結論相似。本研究結果顯示，分別注入T1、T2、T3和T4劑量的腺苷前后收縮壓、舒張壓和心率變化差異均無統計學意義，說明彈丸式注射不同劑量腺苷未對血流動力學產生明顯影響。彈丸式注入腺苷后出現氣短、胸悶13例(19.1%);頭痛5例(7.4%);面色潮紅9例(13.2%)，說明注射不同劑量腺苷未引起嚴重不良反應，未出現心肌缺血或加重情況，但隨著腺苷劑量增加，一過房室傳導阻滯發生增多，且當劑量為120 μg時發生Ⅲ度房室傳導阻滯2例，說明國人在給予大劑量腺苷冠脈注射時有致命性風險，原因可能是腺苷除與腺苷A2a受體結合發揮作用外，亦可與腺苷A1、A2b、A3a受體結合而產生生理反應［12］。因此，冠狀動脈彈丸式注射腺苷的安全劑量應在100 μg以內，且上述結果證實腺苷注射劑量的增加并不會進一步使FFR下降。

綜上所述，彈丸式注射腺苷可使狹窄的冠狀動脈遠端心肌達到理想的最大充盈狀態，100 μg是適宜的安全有效劑量，劑量較低時有低估冠脈狹窄的可能，國外有報道［13］稱，彈丸式注射720 μg腺苷對冠脈進行FFR測定時患者仍有良好的耐受性。但本研究并未發現注射120 μg腺苷會增加檢測效能，且嚴重不良反應增加，可能與種族及研究樣本量有關，下一步我們將對更大劑量腺苷的臨床應用效益進行深入研究，以更好地用于評估冠狀動脈狹窄情況。

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收稿日期:( 2015-04-07)

文章編號:1002-266X(2015)33-0051-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R543.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.019