醫改政策對腦梗死患者住院費用影響的研究

張豪，王伊龍，白波，潘岳松，張昊

據全球疾病負擔報告（Global Burden of Disease，GBD）2010顯示，我國腦血管病在人口死因中居第二位，僅次于惡性腫瘤，在不少城市中已居首位[1]。并且隨著人口老齡化和生活方式的改變，腦血管病發病率呈增高趨勢[2]。據衛生部衛生經濟研究所報告，我國腦血管病造成的社會經濟負擔每年高達200億元[3]，腦血管疾病已經成為造成我國疾病負擔和醫療費用持續上升的主要原因之一。腦梗死是腦血管疾病中發病率最高的一種急癥，每年新發患者超過150萬例[4]。為有效地減輕我國腦梗死患者的醫療負擔、控制醫療費用的過快增長，2012年，北京市統籌部署了多項重大醫療改革。作為北京市醫療改革試點，我院先后實施了市屬醫院年度績效考核[5]、總額預付[6]和醫藥分開[7]等政策。

本研究旨在通過對我院在不同醫改政策下腦梗死患者住院費用情況進行回顧性研究，探討北京市醫改政策對我院腦梗死患者住院費用的影響，為未來醫藥改革、控制醫藥費用提供數據基礎和規劃參考。

l 資料來源與方法

1.1 資料來源 本研究分別抽取了我院醫改前的2012年3月和實施不同醫改政策時的2012年8月、9月、12月4個代表階段，在醫院信息系統中具有ICD編碼[8]且主診斷為腦梗死（ICDI63.902），當月同時辦理入出院，付費類型為自費或醫保的腦梗死住院患者病例，排除主要信息不全和不符合要求者。

1.2 方法 將2012年3月未實施醫改政策前的住院患者為對照組，將實施不同醫改政策時的2012年8月（績效考核）、2012年9月（績效考核+總額預付）、2012年12月（績效考核+總額預付+醫藥分開）作為觀察組。

根據Andersen和Newman理論[9]，腦梗死患者的住院費用受患者傾向性、需求性和資源可及性等3方面因素的影響。為此，本研究從上述3個角度主要引入了性別、年齡、有無麻醉、在院天數、特護天數和付費方式等，作為解釋變量。

1.3 統計學方法 利用SPSS 18.0，對數據進行統計學分析。計量資料符合正態分布的，采用表示，不符合正態分布的采用中位數（四分位數）表示；計數資料用率表示。首先將資料進行Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis H檢驗。然后采用多元線性回歸分析法，確定腦梗死患者住院費用模型的影響因素，構建回歸模型。最后運用該模型，比較在不同醫改政策下腦梗死患者住院費用的差別。

2 結果

2.1 研究期間共納入符合入排標準的患者共計231例，其中對照組52例，3個不同醫改政策月分別為績效考核組（2012年8月）64例、績效考核+總額預付組（2012年9月）56例和績效考核+總額預付+醫藥分開組（2012年12月）59例。

2.2 腦梗死患者住院費用的基本情況分析 腦梗死患者的住院費用呈偏態分布，以四分位法描述在各種影響變量下數據的分布情況，以中位數代表其平均水平。結果顯示對照組和不同醫改政策階段，腦梗死患者次均住院費用分別為17 597.52元、16 347.03元、15 171.97元和12 991.31元，環比為0.93、0.93、0.86，差異有顯著性（表1）。

在本研究的腦梗死患者中，男性占76%，多于女性，其住院費用顯著高于女性；小于75歲的占88%，其住院費用顯著高于75歲以上患者；有手術麻醉的占15%，其住院費用顯著高于無麻醉患者；在院天數高于13 d的占59%，其住院費用顯著高于短于13 d患者；醫保患者占55%，其住院費用略低于自費患者；自費患者占45%，其住院費用高于醫保患者；有特護患者占4%，其住院費用顯著高于無特護患者。

2.3 腦梗死患者住院費用的多因素回歸分析

表1 腦梗死患者住院費用的基本情況分析

2.3.1 數量化方法說明 本研究將住院費用、在院天數、特護天數進行對數變換后，近似呈正態分布。將住院費用作為因變量，將對腦梗死患者住院費用有映像關系的性別、年齡、有無麻醉、在院天數、特護天數、付費方式等因素作為自變量。對自變量中的分類變量進行量化，用虛擬變量表示[10]，見表2。

2.3.2 自費腦梗死患者住院費用的多因素回歸分析 經檢驗，容差接近1，方差膨脹因子都大于1，這說明回歸模型擬合較好，多重共線性不顯著。績效考核+總額預付+醫藥分開階段與對照階段P＜0.05，具有顯著差異。有無麻醉、在院天數、特護天數P＜0.05，變量對住院費用線性顯著（表3）。

2.3.3 醫保腦梗死患者住院費用的多因素回歸分析 經檢驗，容差接近1，方差膨脹因子都大于1，這說明回歸模型擬合較好，多重共線性不顯著。績效考核+總額預付階段、績效考核+總額預付+醫藥分開階段與對照階段有顯著差異。性別、有無麻醉、在院天數、特護天數P＜0.05，變量對住院費用線性顯著（表4）。

表2 數量化方法說明

2.4 不同醫改階段腦梗死患者的住院費用比較根據回歸模型，影響因素對腦梗死患者住院費用或正相關或負相關。參照腦梗死患者眾數的參數，將進入變量進行統一控制（即男、51歲、麻醉、住院12 d、特護0 d），觀察該患者在自費（或醫保）付費方式下不同醫改階段的住院費用，分析不同醫改政策的影響效果（圖1）。經驗算，如改變自變量控制值，將影響4個不同醫改政策階段的實際值，但并沒有改變4個階段的變動趨勢以及自費和醫保兩類患者之間的關系，因此本研究以上述具體控制值為例。

表3 自費腦梗死患者住院費用的多因素回歸分析

表4 醫保腦梗死患者住院費用的多因素回歸分析

圖1 不同醫改階段腦梗死患者的住院費用比較

隨著3項醫改政策的實施，無論自費還是醫保腦梗死患者，其住院費用都在變動，但每個醫改階段住院費用的變動幅度和方向不同，即便同一階段內對自費和醫保腦梗死患者的影響也存在差異。績效考核階段，醫保患者住院費用下降2540元，降幅11.44%；自費患者住院費用下降1456元，降幅6.91%。績效考核+總額預付階段，醫保患者住院費用繼續下降1869元，降幅9.51%；自費患者住院費用上升565元，增幅為2.88%。績效考核+總額預付+醫藥分開階段，自費患者的住院費用下降了5141元，降幅為25.50%；醫保患者住院費用上升846元，升幅為4.75%。

3 討論

本研究結果顯示，不同醫改政策對腦梗死患者住院費用的影響存在顯著差異。

績效考核階段，醫院管理部門主要推行了績效考核政策，目的在于調整醫院的醫療行為，推動管理創新、精細化管理，促使醫療服務體系的全面優化升級。該政策依據社會關注度高、醫院日常管理薄弱的25個環節而設定，考核指標包括了例均費用、床日成本、平均在院天數等。從該政策的實施效果來看，績效考核指標已經發揮了制約作用，住院費用下降比較明顯。

績效考核+總額預付階段，為了控制醫保費用的過快增長，醫療保險管理部門對醫院同時實施了總額預付政策。該政策頒布的初衷是試圖通過對醫院服務量等參數的設計測算，為醫療機構制定基本醫療保險支付總額。從該政策的實施效果來看，該政策在一定程度上抑制了醫保患者的消費沖動，控制了醫保患者的基金負擔。

績效考核+總額預付+醫藥分開階段，在前兩項政策基礎上疊加實施了醫藥分開政策。該政策通過取消藥品加成，降低了醫院藥品價格，通過藥品零售差價與醫事服務費之間平移，一定程度上解決了因為價格扭曲導致的醫療服務異常。從該政策的實施效果來看，自費患者和醫保患者的住院費用均存在下降趨勢，但醫保患者因為同時受到了報銷制度的影響，年終集中消費，反而出現了略微升幅。

控制醫保費用是中國面臨的重要問題和難題。因此，構建醫保費用控制機制具有重要的現實意義。一直以來，國內學者對我國的醫保改革和費用控制進行了大量的理論研究。其中支付方式改革就是醫保管理研究中的重要內容。按照不同的醫保支付對象，支付方式分為對患者支付和對醫院支付兩大類。本研究表明，在推行不同醫改政策中，這兩類支付方式構成了影響患者經濟負擔的重要因素；不同醫保支付方式對腦梗死患者住院費用的影響存在差異。

在醫改政策實施之前，醫院的醫療保險仍然執行著按醫療服務項目付費的支付方式。在這種后付制支付方式下，控制重點在需方，客觀存在著醫療機構誘導需求和醫保患者道德損害的情況，腦梗死患者的住院費用高。

從績效考核政策下患者負擔變化看，無論自費還是醫保付費方式的患者，其住院費用均下降，表明該政策對支付方式不敏感，對醫保和自費患者沒有明確的分類指導作用。

在總額預付政策下，醫療保險對醫院的部分支付由按項目付費轉變為以打包付費為主的醫保預付方式。在這種支付方式下，控制重點在服務供給側，理論上存在醫院轉變臨床治療方案，從而使醫保患者的救治受制于醫院醫保額度寬松程度的風險。實施效果表明，在該政策下腦梗死患者的住院費用開始分化，醫保患者住院費用受到抑制，自費患者住院費用反而上升。該政策客觀上拉大了自費和醫保患者住院費用之間差異。

在第4階段，通過實施醫藥分開政策，試圖通過零差價從機制上切斷醫院與藥商之間的利益關系。從實施效果來看，自費患者與醫保患者的住院費用變化不同，這表明“醫藥分開”不等于實行藥品零加成，單純控制藥價，并不足以控制住院總費用。因此，以改革單病種、疾病診斷相關分類等醫保支付方式為切入點的醫藥分開，將是今后“醫藥分開”、有效控制腦梗死疾病醫療費用增長的改革方向。對于我國而言，我國在“十五”“十一五”期間，已經由我院牽頭組建并成立了中國第一家國際標準化卒中單元，啟動了國內卒中單元的研究[11]。結合臨床實踐，只有積極探索和選擇更為有效的管理模式，才能有效控制醫療費用，推進中國醫療改革向縱深發展。

此外，值得關注的是，從上述不同醫改階段多因素回歸結果來看，在院天數對住院費用影響程度最大，表明在院天數在腦梗死患者住院費用影響因素中較關鍵。根據有關研究，在院天數對治療效果沒有決定性的影響[12]。通過控制患者的在院天數，在一定程度上可以達到降低住院費用的目的。因此，注意監測在院天數較長患者的診療情況，解析在院天數的影響因素，從而及時確診縮短在院天數，減少低效住院時間，加快病床周轉，才能有效控制腦梗死患者住院費用的不合理增長，這將是今后醫院決策者和管理者關注的一個重點方向[13]。

在當前嚴峻的腦血管疾病形勢下，研究醫改政策對腦梗死患者住院費用的影響，針對腦梗死患者住院費用的影響因素，實施干預措施，優化醫療資源配置，使得醫改最終能為控制腦梗死患者的疾病負擔而服務。本研究在研究過程中，因為受限于各項醫改政策啟動時間的限制，采集了同年有限病例數據作為評價基礎。采集具體疾病類型病例，可以降低但不能剔除季節性因素對研究的影響。另外，也不能排除醫院其他干擾事項的影響。在后續分析中，在樣本數據遴選、研究方法等方面將進行深入探索，以便使該研究更加科學和完善。

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