“醫(yī)藥分開”政策對醫(yī)療費用的影響機制探索——醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介效應(yīng)

王文娟，杜晶晶

(中央財經(jīng)大學　政府管理學院，北京　100081)

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“醫(yī)藥分開”政策對醫(yī)療費用的影響機制探索
——醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介效應(yīng)

王文娟，杜晶晶

(中央財經(jīng)大學政府管理學院，北京100081)

摘要：論文以醫(yī)生和醫(yī)院收入為中介變量，對“醫(yī)藥分開”政策對醫(yī)療費用的影響機制進行了實證研究。結(jié)果顯示：“醫(yī)藥分開”政策通過影響醫(yī)院和醫(yī)生收入，間接影響醫(yī)療費用及資源配置效率；相較于衛(wèi)生財政補貼，提升醫(yī)療服務(wù)價格對收入的激勵效果更顯著；醫(yī)院和醫(yī)生收入的增加，將促使醫(yī)療費用進一步上漲；相較于補貼醫(yī)生收入，補貼醫(yī)院收入能夠延緩醫(yī)療費用的上漲趨勢。進一步研究表明：應(yīng)將醫(yī)院和醫(yī)生收入作為提升醫(yī)療資源配置效率的主要因素；將理順醫(yī)療服務(wù)價格作為合理化醫(yī)院和醫(yī)生收入的主要舉措；為防止醫(yī)療費用過快上漲，仍需加大政府衛(wèi)生投入力度，且應(yīng)側(cè)重對醫(yī)療機構(gòu)的補償；通過財政補貼改善醫(yī)院收入，是現(xiàn)階段延緩醫(yī)療費用，尤其是人均醫(yī)療費用過快上漲的最有效的方式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分開；醫(yī)療費用；醫(yī)生收入；醫(yī)院收入；中介效應(yīng)

一、引言

在中國，醫(yī)療費用持續(xù)攀升，藥價虛高，看病難、看病貴等成為近年來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題[1]。對比1980-2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，我國人均醫(yī)療費用的增長速度明顯超過了同期國民人均可支配收入，醫(yī)療總費用增長率增速也遠遠高于GDP增長率增速，且兩者的差值呈逐年擴大趨勢[2]。合理控制醫(yī)療費用，不僅是人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求，也是維持國民經(jīng)濟穩(wěn)定、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和提高國民健康水平的迫切要求。為解決“看病難、看病貴”的頑疾，為居民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于2009年正式啟動。其中，作為新醫(yī)改的核心內(nèi)容，“醫(yī)藥分開”旨在打破當前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，理順醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的利益關(guān)系[3]。

醫(yī)藥分開經(jīng)歷了“醫(yī)藥分離”、“醫(yī)藥分家”、“醫(yī)藥分業(yè)”等多種解釋后得以發(fā)展和補充。高強(2007)提出“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是逐步取消藥品加成，財政對醫(yī)院給予經(jīng)費補貼；對藥品實行收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。2009年3月17日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，進一步明確了醫(yī)藥應(yīng)“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”，意為醫(yī)治和用藥分開，醫(yī)只醫(yī)治，藥不隨醫(yī)；醫(yī)療收入與藥品收入分開核算，分開管理。王賢吉等(2013)也指出，“醫(yī)藥分開”的本質(zhì)是從醫(yī)院、醫(yī)生兩個層面切斷其與藥品的利益聯(lián)系，單純的取消藥品加成并不能實現(xiàn)醫(yī)藥分開[4]。

綜上所述，對醫(yī)藥分開的解釋至少應(yīng)包括兩點。一是藥品與收入脫鉤，即取消藥品加成，醫(yī)院不依靠藥品收入來維持日常運行；同時，醫(yī)生也不從開具處方的藥品中獲取直接經(jīng)濟利益。二是取消藥品加成后，構(gòu)建配套的補償機制[5]。醫(yī)藥分開實施后，為保證醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，財政對公立醫(yī)院的補貼力度同步加大。此外，打破現(xiàn)有的均衡，除了增加政府投入，醫(yī)院內(nèi)部要實現(xiàn)醫(yī)護人員主導(dǎo)，并適當提高醫(yī)療服務(wù)收費[6]。實現(xiàn)“總量平移、結(jié)構(gòu)調(diào)整”向“以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)型，是從根源上完成醫(yī)藥分開改革的必要措施[7]。這里的醫(yī)療服務(wù)價格是指不含藥品在內(nèi)的，主要體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價格的項目，包括診查、護理、手術(shù)、治療、中醫(yī)以及床位等費用。

經(jīng)過近六年的改革，醫(yī)藥分開政策是否合理調(diào)整了醫(yī)療費用？為進一步促進醫(yī)療費用的合理化，醫(yī)藥分開的具體措施應(yīng)如何實施或調(diào)整？這是本文要重點探討的問題。

二、文獻回顧

學者對我國醫(yī)療費用的影響機制做了深入研究。周其仁(2008)將我國醫(yī)改工作的癥結(jié)歸納為“市場化不足”，醫(yī)療衛(wèi)生資源供需嚴重失衡。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求猛增的情況下，由政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制嚴重削弱了醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)的供給資源動員能力，尤其是開放程度不足和價格管制系統(tǒng)扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為。市場秩序的擾亂最終體現(xiàn)在交易費用因素上，從而導(dǎo)致患者醫(yī)療負擔持續(xù)加重[8]。高強(2005)在全國衛(wèi)生工作會議上指出，導(dǎo)致“看病貴”的原因包括我國醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)保覆蓋面小、政府投入不足以及其他體制、機制問題[9]。在曾雁冰(2011)所建立的系統(tǒng)SD模型中，實際財政投入、醫(yī)療機構(gòu)工資總額、診療人次、人均可支配收入以及物價等因素均對醫(yī)療費用的增長產(chǎn)生一定影響[10]。影響醫(yī)療費用的因素很復(fù)雜，然而排除財政投入、物價政策等不可控因素的制約，“以藥補醫(yī)”已然成為造成醫(yī)藥費用過快增長的根本路徑，嚴重損害了公立醫(yī)院的公益性[11]。前衛(wèi)生部部長陳竺曾表示，“以藥補醫(yī)”機制推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成藥品濫用，并扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，必須徹底根除[12]。王萍、李麗軍(2013)也認為藥價虛高是造成我國醫(yī)療費用增長的主要可控因素，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度弊端加上醫(yī)院及醫(yī)生在藥品流通領(lǐng)域的壟斷地位，導(dǎo)致他們成為藥品代理商的主要賄賂對象，最終由患者買單[13]。紀玉山等(2006)分析了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的深層機理：排除市場因素，在行政格局主導(dǎo)下，醫(yī)院內(nèi)部的利益集團將“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收益進行重新分配。也就是說，醫(yī)生雖然獲得了應(yīng)有報酬，但以“分肥”而非正常技術(shù)服務(wù)報酬的形式分得；其他非專業(yè)人員利用壟斷地位和權(quán)力獲得超額回報，醫(yī)院的主次關(guān)系和分配格局從根本上造成了藥價虛高[14]。因此，醫(yī)療費用居高不下的原因主要有幾個方面：一是醫(yī)療行政壟斷[15]導(dǎo)致的供給不足；二是非市場化條件下政府投入不足；三是“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為以上兩種因素外最突出的癥結(jié)；四是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式的扭曲，是“以藥養(yǎng)醫(yī)”持續(xù)的內(nèi)在機理。

部分學者認為醫(yī)藥分開在不同程度上優(yōu)化了醫(yī)療費用狀況。YJ Chou等(2003)通過評估臺灣醫(yī)改的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)可以有效降低藥品支出，并且醫(yī)生不會利用其他補償渠道彌補相應(yīng)的藥品收入損失[16]。王俊華(2003)從正義論角度出發(fā)，認為只有通過完善的制度建設(shè)和公正的衛(wèi)生資源配置，調(diào)整“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，才能改善“看病貴”問題，實現(xiàn)衛(wèi)生正義[17]。何文英(2008)通過構(gòu)建計量經(jīng)濟模型，對我國醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控政策在控制醫(yī)療費用增長方面的作用做了回歸分析，得出結(jié)論：醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整有效控制了醫(yī)療費用的快速上漲，對優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)也起到了一定的調(diào)節(jié)作用[18]。蔡昱等(2013)發(fā)現(xiàn)，通過提高醫(yī)療服務(wù)費的方式革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，病人的醫(yī)療支出沒有增加，但卻消除了因過度醫(yī)療對健康的損害，因而病人總體是受益者[19]。徐彪、顧海(2012)基于藥品、檢查、服務(wù)三種價格補償渠道對醫(yī)療費用影響乘數(shù)不一致的情況，在預(yù)算平衡視角下發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整醫(yī)院收人結(jié)構(gòu)，降低藥品、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會醫(yī)療總費用；但卻增加了患者的人均醫(yī)療費用[20]。北京市政策聯(lián)動下的“平移式改革”是“醫(yī)藥分開”的典型模式，受到廣泛關(guān)注。《首都醫(yī)藥》記者在對北京友誼醫(yī)院暗訪中了解到，該醫(yī)院處方金額大幅低于未試點醫(yī)院，減輕了患者的用藥負擔，醫(yī)療費用能否真正降低還需要時間的檢驗[21]。

另有學者對醫(yī)藥分開降低醫(yī)療費用的作用提出了質(zhì)疑。蔣建華(2010)認為，取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費、增加財政補貼的做法在降低醫(yī)療費用方面難以取得理想效果，因為藥品加成政策只是醫(yī)療費用高的表面原因，醫(yī)療費用高的真正原因是醫(yī)療系統(tǒng)的壟斷，降低醫(yī)療費用必須采取放松政府管制、引進民間資本、維護醫(yī)療市場秩序等綜合措施[22]。徐敢(2013)通過構(gòu)建醫(yī)藥分開對藥品供需均衡影響的模型發(fā)現(xiàn)，實行醫(yī)藥分開，藥品均衡費用有較大程度地下降，即明顯減少患者藥品消費支出總額，整個社會藥物資源也能得到明顯節(jié)約，但模型的假設(shè)條件與現(xiàn)實有偏差。另外，醫(yī)藥分開直接降低藥品均衡數(shù)量，并不直接作用于藥品均衡價格，反而可能上升[23]。李大平(2011)在分析藥價虛高成因時質(zhì)疑醫(yī)藥分家的作用效果，供藥方和醫(yī)院的“變相協(xié)作”不能根本上切斷醫(yī)生處方與醫(yī)生經(jīng)濟利益的關(guān)系，因此不能解決藥價虛高[24]。也就是說，醫(yī)藥分開實現(xiàn)降低患者醫(yī)療費用的目標是有前提的，涉及到整個醫(yī)療系統(tǒng)的市場環(huán)境和管理機制等方面。

已有研究肯定了在當前的政治經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)藥分開是控制醫(yī)療費用的突破口之一。但醫(yī)藥分開作用于醫(yī)療費用的路徑并不清晰，尤其是沒有充分重視醫(yī)方經(jīng)濟利益的傳導(dǎo)效應(yīng)，即醫(yī)院和醫(yī)生收入在醫(yī)療費用現(xiàn)狀形成中的決定性作用。在準入門檻過高的前提下，除擁有醫(yī)學專業(yè)知識和判斷，醫(yī)生和醫(yī)院還擁有獨特的供方壟斷權(quán)，但現(xiàn)行的價格體制無法反映這種資源稀缺程度；醫(yī)患雙方間屬于典型的委托代理關(guān)系，信息不對稱使得患者只有有限的能力去監(jiān)督和評價代理人的行為。醫(yī)方有能力利用這種剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)操縱患者的抉擇，從而派生出大處方、過度檢查等其他價格補償途徑[25,26]。有研究估算，醫(yī)生的服務(wù)費用可以影響70%的衛(wèi)生支出[27]。醫(yī)藥分開簡言之是“以藥補醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)改按照“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，通過調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配機制，提高醫(yī)生收入；同時醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，間接影響了醫(yī)生收入分配。激勵機制轉(zhuǎn)變后，醫(yī)院將成為無序用藥、過度用藥和濫用藥的制衡力量，并收緊醫(yī)生用藥行為的管理，通過精細化的考核系統(tǒng)，充分調(diào)動起醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)院和醫(yī)生層面的變化，最終將導(dǎo)致醫(yī)?；颊咦愿顿M的降低[28]。

此外，少有學者從醫(yī)生和醫(yī)院收入的角度出發(fā)，探究醫(yī)藥分開對醫(yī)療費用的內(nèi)在作用機制。研究表明，醫(yī)藥分開改革理論上能進一步理順利益關(guān)系，促進資源的優(yōu)化配置[29]。其中，取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費和增加財政補貼是實現(xiàn)改革目標的三個重要方向。但研究提出的醫(yī)藥分開的具體措施不夠明確，未對三項改革措施各自的影響程度做出評估；在增加衛(wèi)生財政補貼的環(huán)節(jié)中，也未指明補貼醫(yī)院還是補貼醫(yī)生更適用于當前的改革階段。在此背景下，本文通過引入醫(yī)生收入、醫(yī)院收入兩個中介變量，旨在探尋醫(yī)藥分開目標實現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

三、研究假設(shè)

(一)“醫(yī)藥分開”與醫(yī)生收入、醫(yī)院收入

1.“醫(yī)藥分開”與醫(yī)生收入

目前公立醫(yī)院普遍實行崗位績效工資制度，收入由崗位工資、薪級工資、績效工資、津補貼四部分構(gòu)成。其中崗位工資、薪級工資和津補貼額度相對固定，績效工資較為靈活，主要從其開具的檢查費、護理費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、掛號費中計提。以藥養(yǎng)醫(yī)政策基礎(chǔ)上的藥品定價及流通機制導(dǎo)致了醫(yī)療系統(tǒng)“兩頭尖，中間寬”的利益分配格局[30]，將醫(yī)生的表現(xiàn)性角色轉(zhuǎn)變?yōu)楣越巧?，促動了醫(yī)生角色沖突的形成[31]。醫(yī)藥分開以后，取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、改革績效薪酬管理體系等措施體現(xiàn)了對醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的認可，直接導(dǎo)致其經(jīng)濟收入的提高。如在北京市五家試點醫(yī)院的“平移式”改革中，各醫(yī)院平均拿出約60%的醫(yī)事服務(wù)費用于薪酬改革，各醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者平均收入提高了20%-30%。蔡昱等(2013)認為通過提高醫(yī)療服務(wù)價格的方式革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，醫(yī)生的收入沒有減少，但消除了因過度治療給自己所帶來的心理損害，因此醫(yī)生也是受益者[32]。總體來說，醫(yī)藥分開對于醫(yī)生顯性收入具有積極的效應(yīng)。結(jié)合前文對醫(yī)藥分開兩個維度的劃分，藥品與醫(yī)院收入的脫鉤可直接用醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中藥占比衡量，提高醫(yī)療服務(wù)價格、擴大財政補貼作為改革試點普遍采用的價格補償措施，也從量上直觀度量了政策效應(yīng)?？杉僭O(shè)：

H1a：收入藥占比負向影響醫(yī)生顯性收入

H1b：醫(yī)療服務(wù)價格正向影響醫(yī)生顯性收入

H1c：衛(wèi)生財政補貼正向影響醫(yī)生顯性收入

2.“醫(yī)藥分開”與醫(yī)院收入

我國公立醫(yī)院的補償收入主要來自政府財政補助收入、藥品加成收入及醫(yī)療服務(wù)收費三個方面?！搬t(yī)藥分開”政策重新調(diào)整了醫(yī)院價格補償渠道，當逐漸切斷藥品收入利益與醫(yī)院的聯(lián)系時，原有的收益分配主體，如藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥代表等的角色更加弱化[33]，這部分利潤轉(zhuǎn)而流向醫(yī)方，藥品從生產(chǎn)企業(yè)逐層傳遞的管理費用等成本損耗也隨之消失。為保障公立醫(yī)院的正常運行而提高醫(yī)療技術(shù)勞動價格和政府財政補貼，直接導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)收入分配方式的變革。常熟的“藥房托管”模式實施后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入一直呈現(xiàn)增長態(tài)勢，托管后半年的業(yè)務(wù)收入與前半年相比增加了17.23%[34]。南京醫(yī)藥分開改革的“管理模式”彌補了藥品下降帶來的損失，業(yè)務(wù)量上升的同時節(jié)約了藥房管理的成本，提高了醫(yī)院效益，創(chuàng)造出新的價值和利潤[35]。進一步排除無關(guān)變量的影響，探討醫(yī)藥分開對醫(yī)院收入的真正效用，因此本文從總收入角度假設(shè)：

H2a：收入藥占比負向影響醫(yī)院收入

H2b：醫(yī)療服務(wù)價格正向影響醫(yī)院收入

H2c：衛(wèi)生財政補貼正向影響醫(yī)院收入

(二)醫(yī)生收入、醫(yī)院收入與醫(yī)療費用

1.醫(yī)院收入與醫(yī)生收入

公立醫(yī)院在員工獎金分配方面自主性強，可根據(jù)其經(jīng)營狀況建立起醫(yī)生的獎金分配制度[36]。在醫(yī)務(wù)人員薪酬改革全面實施之前，為提高醫(yī)院效益，以及建立有效的激勵機制，醫(yī)生的績效獎金與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤。另外，由于財政撥款不足，公立醫(yī)院的醫(yī)生工資水平普遍偏低，獎金取代工資成為激勵的主要手段[37]。由此假設(shè)：

H3：醫(yī)院收入正向影響醫(yī)生顯性收入

2.醫(yī)生收入與醫(yī)療費用

醫(yī)療費用反映了醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)活動的資金流量。曾雁冰(2011)認為我國醫(yī)療費用過快增長主要由次均費用帶動[38]。徐彪等(2012)在研究中選取醫(yī)院人均醫(yī)療費用、年均醫(yī)療費用作為被解釋變量，人均醫(yī)療費用是各類醫(yī)院收治的患者人均醫(yī)藥費，醫(yī)院年均醫(yī)療費用體現(xiàn)社會整體醫(yī)療費用水平[39]。此外，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不僅涉及醫(yī)療費用總量，還體現(xiàn)在醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)上。為更加明確“醫(yī)藥分開”的改革效應(yīng)，對應(yīng)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入來源，本文將患者所承擔的醫(yī)藥費分為服務(wù)費和藥品檢查費兩部分。其中，服務(wù)費是指除藥品費、檢查費以外的一系列正常醫(yī)療服務(wù)支出。

患者所承擔的醫(yī)療費用從源頭上出自醫(yī)方的決策。醫(yī)生作為一種高強度、高風險的職業(yè)，屬于世界范圍內(nèi)的一類中高收入群體。而我國公立醫(yī)院的醫(yī)生待遇遠遠無法體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔的風險因素，整體收入水平亟待提高。加之誘導(dǎo)需求的存在，患者承擔了額外的交易費用[40]。只有科學健全的、以質(zhì)量和社會公益效果為根本的收入分配機制，才是高效診療行為的基礎(chǔ)，才能激勵醫(yī)生恰當行使擁有的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，推動公立醫(yī)院回歸公益性[41]。結(jié)合上文對醫(yī)療費用維度的劃分，本文假設(shè)：

H4a：醫(yī)生顯性收入負向影響門診次均醫(yī)藥費

H4b：醫(yī)生顯性收入負向影響院均醫(yī)藥費

H5：醫(yī)生顯性收入正向影響院均服務(wù)費占比

3.醫(yī)院收入與醫(yī)療費用

李程躍、孫梅等(2011)依據(jù)1991-2008年《全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料》數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在財政缺口和物價因素夾擊作用下，醫(yī)療機構(gòu)凈收益日益下降，高收益率項目和次均費用被迫成為醫(yī)療機構(gòu)追求的目標，“多開藥、多做檢查”成為醫(yī)療機構(gòu)的普遍行為[42]。這也可從《扭曲的補償機制閑擾醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展30年》一文中找到證據(jù)，全國醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入增長部分的收益率始終高于業(yè)務(wù)收入總收益率。醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，有明顯的追逐經(jīng)濟利益傾向，派生出的過度醫(yī)療等行為最終使患者承擔了不必要的醫(yī)療支出。因此，醫(yī)院收入總量可能對醫(yī)療費用產(chǎn)生影響，據(jù)此直接假設(shè)：

H6a：醫(yī)院收入負向影響門診次均醫(yī)藥費

H6b：醫(yī)院收入負向影響院均醫(yī)藥費

H7：醫(yī)院收入正向影響院均服務(wù)費占比

(三)醫(yī)生收入和醫(yī)院收入的中介功能

醫(yī)方在醫(yī)療服務(wù)供給方面占據(jù)主導(dǎo)地位。醫(yī)生或醫(yī)院的診療行為與收入分配機制緊密聯(lián)系。受利益驅(qū)動，藥價虛高、過度醫(yī)療、醫(yī)療腐敗等成本最終將轉(zhuǎn)嫁到患者身上。當“醫(yī)藥分開”進一步改革醫(yī)生收入分配機制后，利益鏈條斷裂，權(quán)力尋租空間變小甚至消失。此時，醫(yī)患雙方屬于同一利益共同體，醫(yī)生依靠醫(yī)療技術(shù)和診療效果賺錢，充分參與市場競爭，從而影響醫(yī)療費用。因此假設(shè)：

H8：醫(yī)生收入和醫(yī)院收入在醫(yī)藥分開和醫(yī)療費用的關(guān)系中扮演了中介功能

四、研究方法

(一)模型選取

本文借鑒溫忠麟、葉寶娟(2014)最新修改的中介效應(yīng)檢驗流程，驗證醫(yī)生收入與醫(yī)院收入對于醫(yī)藥分開政策和醫(yī)療費用的中介作用。驗證過程共分為五個步驟，具體如圖1所示。考慮自變量X對因變量Y的影響，如果X通過影響變量M而對Y產(chǎn)生影響，則稱M為中介變量。假設(shè)變量已經(jīng)中心化或標準化，可用圖1所示的路徑圖和相應(yīng)的回歸方程來說明變量之間的關(guān)系。其中，c是X對Y的總效應(yīng)，ab是經(jīng)過中介變量M的中介效應(yīng)，c′是直接效應(yīng)，e1，e2，e3為誤差項。

Y=cX+e1

(1)

M=aX+e

(2)

Y=c′X+bM+e3

(3)

(二)數(shù)據(jù)來源及變量選取

本文選取2003-2012年10年間五級綜合醫(yī)院衛(wèi)生數(shù)據(jù)，均來源于《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，真實反映“醫(yī)藥分開”政策逐步推進的歷程?？紤]研究需求，收入變量以顯性收入指標衡量，醫(yī)療費用變量包括門診次均醫(yī)藥費、院均醫(yī)藥費和院均服務(wù)費占比，以期從不同角度衡量居民醫(yī)療負擔情況。為了消除價格因素的影響，對醫(yī)療費用、收入等指標進行了價格平減(同除以以2002年為基準的居民消費價格指數(shù))。在建立回歸模型時，本文選取綜合醫(yī)院每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員比例、三級綜合醫(yī)院比重、65歲以上人口比例、城鎮(zhèn)人口比重、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、社?；鹬С鲎鳛榭刂谱兞?。下面將分別檢驗前文假設(shè)以及醫(yī)生和醫(yī)院收入在醫(yī)藥分開政策影響醫(yī)療費用時的中介效應(yīng)。

圖1　中介效應(yīng)檢驗程序

圖2　以醫(yī)生收入和醫(yī)院收入為中介變量的醫(yī)藥分開對醫(yī)療費用影響的概念模型

五、實證分析

(一)回歸分析與假設(shè)檢驗

由表1的模型1和模型3可知，醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)生顯性收入(β=1.210，P<0.01)和醫(yī)院收入(β=0.945，P<0.01)均有顯著的正向影響；衛(wèi)生財政補貼在0.05的水平下對醫(yī)院收入有顯著正向影響，標準化回歸系數(shù)為0.060；三個模型的調(diào)整R2均大于0.900，說明自變量均解釋了90%以上的方差。可見，實施醫(yī)藥分開政策，即提高醫(yī)療服務(wù)價格、擴大財政投入有利于提高醫(yī)生顯性收入和醫(yī)院總收入，其中服務(wù)價格的影響程度最明顯，財政補助次之。假設(shè)H1b、H2b、H2c得到驗證。

另外，醫(yī)院收入對醫(yī)生顯性收入(β=1.276，P<0.01)有顯著正向影響(模型2)，即醫(yī)院收入的提高有助于醫(yī)生顯性收入的提高，假設(shè)H3得到驗證。由表1還可知，醫(yī)生顯性收入和醫(yī)院收入對醫(yī)藥費有正向顯著影響，醫(yī)生收入的回歸系數(shù)分別為1.084、1.063(模型5和模型10)，醫(yī)院收入的回歸系數(shù)分別為1.013、0.998(模型6和模型11)。也就是說，醫(yī)生或醫(yī)院收入的提高，是門診次均醫(yī)藥費或院均醫(yī)藥費上漲的重要因素。假設(shè)H4、H6被推翻。通過對比標準回歸系數(shù)大小還發(fā)現(xiàn)，相較于院均醫(yī)藥費，門診次均醫(yī)藥費對收入因素更敏感；醫(yī)生收入影響醫(yī)藥費上漲的程度大于醫(yī)院收入。雖然醫(yī)藥分開暫時無法降低醫(yī)療費用，但優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置。模型15和模型16的結(jié)果表明，醫(yī)生顯性收入(β=0.864，P<0.01)、醫(yī)院收入(β=0.818，P<0.01)分別與服務(wù)費占比顯著正相關(guān)。即隨著醫(yī)生和醫(yī)院收入的提高，患者醫(yī)藥費更多向服務(wù)領(lǐng)域傾斜，前文假設(shè)H5、H7成立。

表1　回歸分析*　 注：回歸方程中，ws代表綜合醫(yī)院每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員比例、sj代表三級綜合醫(yī)院比重、ln代表65歲以上人口比例、cz代表城鎮(zhèn)人口比重、gn代表人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、sb代表社?；鹬С觥Ａ硗?，表中F值均在0.001的水平下顯著。

y2y3模型10模型11模型12模型13模型14模型15模型16模型17模型18ws0.563-0.159-0.016-0.0360.8756.515**5.926**0.7341.558sj-0.0950.0230.0040.006-0.204-1.682**-1.585**-0.177-0.295ln0.025-0.009-0.003-0.0030.1210.806***0.778***0.1160.133cz-0.3950.078-0.066**-0.0362.534**6.932***7.315***2.663**1.424gn0.838-0.1690.017-0.016-0.4152.4531.634-0.6570.716sb-1.0830.2320.0660.089**-3.036-14.466***-13.395***-2.752-3.677**x10.013***0.012***-0.509***-0.498***-0.469***x20.997***0.860***0.713***1.067***6.474***x3-0.001-0.011**0.1010.0180.464**m11.063***0.0060.864***-0.292m20.998***0.153***0.818***-6.098***調(diào)整R20.9871.0001.0001.0000.9740.8820.9010.9740.985F值518.60023906.685292365.888523597.968201.51853.12564.845183.596332.413D-W值1.7871.0301.9481.8611.9261.9731.8941.9871.858

(二)醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介作用

根據(jù)溫忠麟等(2014)提出的中介效應(yīng)檢驗程序，將中介變量和自變量同時納入回歸方程。在以醫(yī)生顯性收入為中介變量，分析門診次均醫(yī)藥費的影響因素時(模型7)，醫(yī)療服務(wù)價格(β=0.761，P<0.01)和醫(yī)生收入(β=0.350，P<0.01)均有顯著的正向影響，表明醫(yī)生顯性收入在醫(yī)療服務(wù)價格與門診次均醫(yī)藥費關(guān)系中起部分中介作用，即醫(yī)療服務(wù)價格除通過醫(yī)生收入進行傳遞外，同時也會通過其他變量起到中介的傳遞作用；而衛(wèi)生財政補貼的顯著性消失，表明醫(yī)生顯性收入在衛(wèi)生財政補貼與門診次均醫(yī)藥費間只存在中介效應(yīng)。

采用相同的方法對醫(yī)院收入的中介作用進行檢驗。模型8考察了門診次均費用的影響因素，此時服務(wù)價格和財政補貼的回歸系數(shù)分別為0.936、-0.203，未達到顯著水平(0.1)，只存在中介效應(yīng)，即醫(yī)療服務(wù)價格和衛(wèi)生財政補貼可完全通過醫(yī)院收入路徑影響門診次均醫(yī)藥費。同樣可驗證，醫(yī)院收入在衛(wèi)生財政補貼與院均醫(yī)藥費間、收入藥占比與院均服務(wù)費占比間起部分中介作用，其余情況按遮掩效應(yīng)或間接效應(yīng)不顯著解釋。

表2　Bootstrap法檢驗結(jié)果

表3　中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

六、分析與討論

(一)研究結(jié)論

1.在醫(yī)藥分開影響醫(yī)療費用的路徑中，醫(yī)院和醫(yī)生收入是提升醫(yī)療資源配置效率的主要因素。暫不考慮遮掩效應(yīng)對結(jié)果的影響，隨著“醫(yī)藥分開”改革的深化，醫(yī)療服務(wù)價格、財政補助規(guī)模的擴大將通過提高醫(yī)生顯性收入、醫(yī)院收入總量，對個人醫(yī)療費用和社會醫(yī)療費用產(chǎn)生作用；藥品收入比重降低時，也通過醫(yī)生收入調(diào)整醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)，患者支付的醫(yī)療費用更多流向醫(yī)療服務(wù)而非藥品檢查領(lǐng)域。因此，理順醫(yī)方收入是實現(xiàn)醫(yī)改目標的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一趨勢將進一步推動公立醫(yī)院收入分配制度改革，強化政策效應(yīng)。

2.從長期看，相較于衛(wèi)生財政補貼，醫(yī)療服務(wù)價格的提升對醫(yī)院和醫(yī)生收入的激勵效果更顯著。提高醫(yī)療服務(wù)價格，調(diào)整了醫(yī)療機構(gòu)長期以來的強制性低價政策，完善了醫(yī)院經(jīng)費補償渠道，并打破了原有的政府管制格局。通過發(fā)揮價格杠桿的優(yōu)勢，醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值得以充分體現(xiàn)，市場機制被理順，醫(yī)院和醫(yī)生群體的收入水平得以提高。此外，政府投入的直接來源是稅收，根本來源是居民消費支出，增加財政補助的政策效應(yīng)被削弱。但基于當前非市場化條件下政府投入嚴重不足的情況，仍然需要加大補償規(guī)模。

因此，為提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，現(xiàn)階段利用財政補貼改善醫(yī)方收入狀況更有效，而非通過提高醫(yī)療服務(wù)價格。這是因為，在當前政治經(jīng)濟條件下，財政補貼的手段更加隱蔽。在直接補貼醫(yī)院和醫(yī)生收入的同時，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使其對藥品檢查領(lǐng)域的利益訴求降低。

3.醫(yī)院和醫(yī)生收入的增加，將促使醫(yī)療費用進一步上漲。按照原假設(shè)，在醫(yī)藥分開政策發(fā)揮作用時，醫(yī)生和醫(yī)院收入的提高會迫使其調(diào)整診療行為，避免大處方、收取藥品回扣等其他“以藥養(yǎng)醫(yī)”中的不合理現(xiàn)象，從而減輕患者的醫(yī)療負擔。但實證分析并未支持理論假設(shè)，醫(yī)療費用反而升高。這種現(xiàn)象可從以下幾點來解釋：一是政策的滯后性[43]。醫(yī)藥分開的政策理念從制定到全面實施，再到產(chǎn)生效果需要時間，從試點醫(yī)院擴展到全國公立醫(yī)院也有一定的時間差。從政策本身來看，各個地區(qū)的改革措施有地方特色，鐘東波(2011)從政策層面上總結(jié)為四種模式：包括支付方式改革，推進按病種付費、人頭付費和總額付費；收支兩條線管理；醫(yī)院藥房獨立；以及取消藥品加成，實現(xiàn)藥品零差率銷售[44]。不同方案的實施效果有差異化，政策本身也有潛在的局限性，在具體實踐過程中存在很多問題[45]。二是文中假設(shè)成立是有條件的，醫(yī)藥分開改革尚處于試水期，目前的改革措施仍處于量變的階段，即累積性地改變資源要素的稟賦，只有達到某一數(shù)值以后，醫(yī)療費用上漲現(xiàn)象才能得到有效遏制。其中，影響此峰值最主要的因素之一是財政投入[46,47]?，F(xiàn)階段的財政補償缺口依然很大，10年內(nèi)政府衛(wèi)生支出占財政支出比重最高為6.83%，占衛(wèi)生總費用比重最高為2011年的30.7%，與國際經(jīng)驗推薦的40%的理想投入標準還有一定距離。政府衛(wèi)生支出嚴重不足，為彌補收益，醫(yī)療機構(gòu)資金負擔只能轉(zhuǎn)嫁到患者身上。此外，制度環(huán)境的制約，包括醫(yī)療保障制度、經(jīng)濟發(fā)展水平、基層衛(wèi)生服務(wù)體系、政府監(jiān)管、就醫(yī)習慣等其他因素是否影響此拐點的出現(xiàn)，影響的程度如何有待進一步討論。三是醫(yī)療消費的特殊性是具有不確定性[48]。醫(yī)療服務(wù)不同于普通商品，疾病本身是一種高風險的成本，患病程度、治療效果以及因患病所發(fā)生的醫(yī)療費用支出對于某個個體而言都存在不確定性。

4.相較于補貼醫(yī)生收入，補貼醫(yī)院收入更能延緩醫(yī)療費用的上漲趨勢。研究驗證了醫(yī)生或醫(yī)院收入的增加會直接影響到患者的醫(yī)療負擔。通過對比兩者的效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段對醫(yī)院的補償更能延緩醫(yī)療費用的上漲。尤其是為優(yōu)化人均醫(yī)療費用，利用服務(wù)價格和財政補貼改善醫(yī)院收入狀況更有效。在公立醫(yī)院“管辦不分”的體制下，政府對醫(yī)生勞動力市場“過度”限制，嚴重削弱了收入的市場競爭能力。“醫(yī)藥分開”改革最先觸及醫(yī)院的經(jīng)濟利益，其次才能通過分配機制傳遞給醫(yī)生?？冃Э己私Y(jié)果更多在部門或科室起作用，對個人的激勵作用在二級分配上被弱化[49]。加大對醫(yī)生的投入，實際上調(diào)節(jié)了醫(yī)療成本的支付結(jié)構(gòu)，而加大對醫(yī)院的投入，本質(zhì)上是在增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，從而影響到市場均衡。兩種力量均作用于患者所承擔的醫(yī)療費用，后者在短期內(nèi)更具緊迫性。另外，人均醫(yī)療成本相較于社會總醫(yī)療費用對收入因素更敏感，這是因為當醫(yī)療服務(wù)的“市場價值”被抬高，原有體制的“逆向補貼”效應(yīng)(即醫(yī)生通過誘導(dǎo)健康/準健康人群治療，來補貼真正患者的醫(yī)藥費)被削弱，社會總醫(yī)療需求減少，而人均醫(yī)療負擔增加[50]。

(二)政策建議

1.將醫(yī)院和醫(yī)生收入作為提升醫(yī)療資源配置效率的主要因素。要使得醫(yī)藥分開政策對控制醫(yī)療費用起到促進作用，并優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置效率，醫(yī)院和醫(yī)生收入是重要的影響路徑與轉(zhuǎn)化機制。醫(yī)藥分開改革的重點是調(diào)整供給者、需求者和支付者的三方關(guān)系，而價格機制是其中的核心。通過醫(yī)藥分開的改革措施以及各種補償機制的聯(lián)動效應(yīng)，調(diào)整當前的政府管制模式，進一步擴大醫(yī)療服務(wù)開放程度，理順價格關(guān)系，提高醫(yī)生和醫(yī)院收入的市場化水平。這樣，充分釋放醫(yī)療資源供方的潛能，就能緩解“抑制競爭”格局下的“畸形”醫(yī)療費用增長局面。當由市場競爭決定醫(yī)療費用價格水平時，“看病貴”等問題便迎刃而解。另外，醫(yī)藥分開改革不是一蹴而就的，需要制度環(huán)境的配合。改革醫(yī)療支付方式、健全醫(yī)療保障體系、完善衛(wèi)生監(jiān)管體系等政策措施都應(yīng)與醫(yī)藥分開協(xié)同進行。

2.將理順醫(yī)療服務(wù)價格作為合理化醫(yī)院和醫(yī)生收入的主要舉措。醫(yī)藥分開可通過調(diào)整當前的交易費用結(jié)構(gòu)，擴大醫(yī)生和醫(yī)院的顯性收入總量，調(diào)動醫(yī)方的工作積極性。相比而言，醫(yī)療服務(wù)價格的提升已然成為當前改革最緊迫的任務(wù)。自2002年1月1日《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》出臺以來，醫(yī)療服務(wù)價格就呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢，但漲幅依然不夠，且各地區(qū)的調(diào)整效果不同*結(jié)論來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。。為改善當前服務(wù)價格的扭曲現(xiàn)象，今后應(yīng)繼續(xù)加快醫(yī)療服務(wù)定價的市場化進程，在確定醫(yī)療服務(wù)價格時以項目成本為依據(jù)，更加體現(xiàn)活勞動價值補償，制定真正適應(yīng)市場經(jīng)濟的價格體系；為保證政策效果，完善價格調(diào)整的評估與監(jiān)測體系也必不可少。另外，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格的改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要實現(xiàn)改革目標還需要其它配套措施的協(xié)調(diào)發(fā)展[51]。

3.當前政治經(jīng)濟條件下，為了防止醫(yī)療費用過快上漲，仍需加大政府衛(wèi)生投入力度，且應(yīng)側(cè)重對醫(yī)療機構(gòu)的補償。通過加大醫(yī)療衛(wèi)生資源的動員，緩解當前供不應(yīng)求的緊張局面，從而使醫(yī)療費用在市場競爭中得到有效控制。然而，醫(yī)生才是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的根本主導(dǎo)者，醫(yī)生的診療行為是影響交易價格的根源，因此，對醫(yī)生收入的補償是政策的終極目標。未來的具體實踐中，可進一步改革醫(yī)院收入分配制度，合理擴大醫(yī)務(wù)人員收入規(guī)模，提高績效工資的比重，重新審視原有績效管理制度的弊端，完善醫(yī)生績效考核指標體系。另外，加大衛(wèi)生財政補貼的代價是犧牲一部分醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，但這種政府失靈具有階段性，會隨著改革的深化得以緩解。

4.通過財政補貼改善醫(yī)院收入狀況，是現(xiàn)階段延緩醫(yī)療費用，尤其是人均醫(yī)療費用過快上漲的最直接、最有效的方式。取消藥品加成后，為維持公立醫(yī)院的正常運行，只有財政補償?shù)轿唬拍鼙苊夥?wù)收費變相增長，從而減輕患者層面的支付壓力。這除了要求各級財政確保補助資金足額按時到位，同時應(yīng)把降低醫(yī)院交易成本，提高利潤水平作為控制人均醫(yī)療費用的重點。為此，醫(yī)院應(yīng)加強成本核算，通過有序的組織運作，建立一個全院全員互相配合的成本運算與控制體系[52]，促進效益最大化。

(三)研究局限與展望

文本以醫(yī)生和醫(yī)院收入為中介變量，為醫(yī)藥分開政策影響醫(yī)療費用的作用機制提供了一種合理解釋。但真正減輕患者醫(yī)療負擔，回歸公立醫(yī)院“公益性”本質(zhì)，在中國還遠沒有實現(xiàn)，需進一步深化改革。由于醫(yī)藥分開改革的覆蓋率還很低，本文選取的全國性數(shù)據(jù)有一定局限性。其中某些指標是由其他指標推算得出，從而產(chǎn)生一定誤差。今后可在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，聚焦不同地區(qū)的醫(yī)藥分開改革成效，得出帶有地方特色的政策建議。如前文所言，醫(yī)藥分開政策作用于醫(yī)療費用的關(guān)鍵性拐點何時出現(xiàn)，出現(xiàn)的前提條件有哪些還需進一步挖掘。最后，醫(yī)藥分開和醫(yī)療費用的作用路徑是多元化的，這也能從文章里收入變量的部分中介效應(yīng)得出，因此，繼續(xù)研究兩者的影響機制，探索其他經(jīng)濟社會因素所承擔的中介作用或調(diào)節(jié)作用，具有重要意義。

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(本文責編：王延芳)

The Influence Mechanism of Separation of Clinic from Pharmacy on Medical Expense——Mediated Effects of Doctor Income and Hospital Income

WANG Wen-juan,DU Jing-jing

(SchoolofGovernment,CentralUniversityofFinanceandEconomics,Beijing100081,China)

Abstract：This paper explores the influence mechanism of “Separation of Clinic from Pharmacy” policy on medical expense using doctor income and hospital income as mediators.The results show that,the policy affects medical costs and resource allocation efficiency indirectly via hospital and doctor income;compared with the health financial subsidies,improving the medical service price is more significant for income;an increase in income of hospitals and doctors will lead to further rise in medical costs;compared to the subsidies to doctors,hospital income subsidies can reduce medical costs rising trend.Further research shows that:we need to regard the hospital and doctor income as the main factors to improve the medical resource allocation efficiency;to rationalize the price of medical services as the main measure of the rationalization of the hospital and doctor income;in order to prevent the medical costs rising too fast,still need to increase government health investment,especially focus on medical institutions compensation;the most effective way of reducing costs rising currently is to improve the hospital income by subsidies.

Key words:separation of clinic from pharmacy;medical expense;doctor income;hospital income;mediated effect

中圖分類號：R-012

文獻標識碼：A

文章編號：1002-9753(2015)12-0025-11

作者簡介：王文娟(1965-)，女，山西大同人，中央財經(jīng)大學副教授，博士，研究方向：公共政策分析、公共衛(wèi)生管理。

基金項目：國家自然科學基金項目“基于交易費用理論的我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)同改革模式研究”(項目編號：71473284)。

收稿日期：2015-05-18修回日期：2015-11-23