藥物經濟學評價中常見的成本及其測算方法

祁方家盧建龍 馮莎 吳偉棟 竇冠珅 應曉華（復旦大學公共衛生學院、復旦大學藥物經濟學研究與評估中心 上海 200032）

藥物經濟學評價中常見的成本及其測算方法

祁方家*盧建龍 馮莎 吳偉棟 竇冠珅 應曉華**
（復旦大學公共衛生學院、復旦大學藥物經濟學研究與評估中心 上海 200032）

摘 要為全面介紹藥物經濟學評價中常見的成本及其測算方法，本文從成本的內涵出發，闡述不同角度的成本內容差異，介紹常用的成本構成和方法，最后對藥物經濟學評價中的成本測算難點和爭議問題進行分析。

關鍵詞藥物經濟學 成本測算 方法

Common costs and their estimation methods in pharmacoeconomics

QI Fangjia*, LU Jianlong, FENG Sha, WU Weidong, DOU Guanshen, YING Xiaohua**
(Center for Pharmacoeconomic Research and Evaluation, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe differences of the cost contents were described from different points of view based on connotation of cost and several common cost structures and methods for its estimation were also presented so as to comprehensively understand the common cost and its estimation methods in pharmacoeconomics. Finally, the difficulties and disputations in cost estimation were analyzed.

KEY WORDSpharmacoeconomics; cost estimation; methods

藥物經濟學是將經濟學原理、方法和分析技術應用到臨床藥物治療中，分析藥物治療的成本和效果并進行評價的綜合性應用學科[1]。因此，成本測算是藥物經濟學評價中的重要內容，而理解成本的內涵是測算成本的前提。此外，不同的藥物經濟學評價由于其目的的差異，會有不同的分析角度，這將決定成本的內容和測算方法。本文從藥物經濟學評價中成本的內涵出發，闡述不同角度的成本內容差異，介紹常用的成本構成和測算方法，最后結合筆者自身經驗，對藥物經濟學評價中的成本測算難點和爭議問題進行分析。

1 成本的內涵

藥物經濟學評價中的成本是指在藥物治療過程中與該藥物治療相關的所有資源耗費的貨幣表現，理解其內涵時需要注意：①這是經濟學中機會成本的概念，而非會計學中所述成本。機會成本是指將資源投入到其他項目所能獲得的最大收益，用來衡量稀缺資源配置于不同用途的代價；會計成本則為特定時段內實際貨幣支出的記錄，基本等同于費用。②從機會成本的內涵可以看出，藥物經濟學評價中的成本測算要考慮特定收益的改變。例如，不同的治療方案導致的健康結果不同，而不同的健康結果引起的效用也不同。機會成本的內涵還決定了這種成本的測算并非簡單的費用記錄收集，需要應用特定的方法（如意愿支付法等）進行分析。③是指與該藥物治療相關的成本。臨床診斷和治療是一個完整的過程，而藥物治療僅是其中的部分組成，故藥物經濟學評價中與藥物治療相關的成本在大多數時候只是臨床成本的一部分，如特定的藥費。因此，具體的成本需要根據評價目的與臨床醫師商議后確定。④相關成本還包括藥物治療后可能出現的其他成本。一方面，“是藥三分毒”，大多數藥物有一定的副作用，由此引發的資源耗費也需納入成本范疇；另一方面，疾病治療結果存在很大的不確定性，可能出現不同的轉歸和臨床狀態，并引發后續不同的干預方案及其資源耗費。如果這些狀態與使用的治療藥物有直接關聯，則與之相關的干預方案的資源耗費就應納入成本范疇。

2 成本測算的角度

成本測算還需要明確測算角度，不同角度下的成本內容差異很大。

測算角度主要是指從不同的成本承擔者出發進行的測算。當前，國內、外藥物經濟學評價中最常見的測算角度包括社會角度（全社會承擔成本）、患者角度（患者及其家庭承擔成本）和保險方角度（常指保險方承擔成本）。其中，社會角度涵蓋了全社會為藥物治療承擔的成本，是政府醫藥衛生決策最主要的依據之一，主要表現為所有醫藥費和因治療引起的勞動力損失等；患者角度主要關注藥物治療中患者的負擔，主要表現為患者自付費用和潛在損失，包括自付醫藥費、誤工損失和無形成本等；保險方角度主要是指保險方支付的醫藥費用，有時也泛指所有的醫療相關費用（表1）。

表1 不同成本測算角度下的成本內容

3 常用的成本構成

在常見的衛生經濟學研究中，成本分為直接醫療成本、直接非醫療成本、間接成本和無形成本4部分。藥物經濟學評價中的成本也包括這4部分，但內容略有差異。

直接醫療成本是與就醫過程聯系在一起的衛生資源耗費，包括診斷、檢驗、治療、護理和藥品費用等，但藥物經濟學評價只關注與藥物治療相關的成本；直接非醫療成本是與就醫過程聯系在一起的其他非衛生資源耗費，包括差旅費、伙食費、營養費和正式看護（支付報酬的）費等。直接醫療成本和直接非醫療成本需根據評價目的和特定治療方案具體確定。

間接成本考慮了健康的投資品屬性，是指將來潛在的生產力/收入增加或損失，在藥物經濟學評價中是指治療藥物給患者帶來的生產力恢復和勞動時間延長（為負值，即節約的成本）或因藥物不良反應引起患者生產力的下降和勞動時間的損失。間接成本也包括患者家人因看護患者耗費時間而產生的生產力/收入損失。

無形成本又稱隱性成本，考慮了健康的消費品屬性，在藥物經濟學評價中指藥物的不良反應等給患者及其家人帶來的身心痛苦和生活不便。

在進行間接成本和無形成本的測算前，需要首先明確藥物治療與健康狀況之間存在直接的因果關系，明確時間和效用改變是由于該藥物治療引起的，這樣才能納入成本范疇。

4 常用的成本測算方法

4.1 成本測算步驟

所有成本的測算都應基本遵循“資源à數量與價格à成本”的思路：①明確方案中發生的資源類型，而藥物經濟學評價中的資源類型包括時間/勞動力、衛生資源和非衛生資源，其中衛生資源又可根據項目細分為診斷、化驗、藥品等，非衛生資源則可分為營養膳食、交通、住宿等；②確定每種資源類型的計量單位、數量和價格；③根據上述信息計算總成本。

4.2 直接成本測算

對于直接醫療成本，常用的測算方法包括項目法、病種法和微量法（micro-costing approach）。其中，微量法亦稱從下往上（bottom-up）法，系首先明確藥品服用及后續干預措施的詳細流程，而后收集每個環節耗費的資源的數量、價格、人時和工資，最后計算出成本的。該方法可得到精確的成本，但對數據的要求較高[2]。在實際評價中，直接醫療成本有時會用特定的醫療費用來替代。

直接非醫療成本的測算因人而異，最常用的方法是通過詢問或調查直接獲得。

4.3 間接成本測算

間接成本用以衡量因特定藥物治療引起的潛在收益或損失改變，最常見的測算方法包括人力資本法（human capital approach）和摩擦成本法（friction cost method）。

1）人力資本法。人力資本法基于人力資本理論，認為健康可以生產出更多的勞動時間，將之作為要素（生產力）投入生產后可獲得社會和個人收益。在藥物經濟學評價中，人力資本法使用藥物治療改變的健康時間乘時間價格來進行估算。改變的健康時間既包括患者、也包括其他相關人員的時間改變。時間價格最常用的指標包括人均GDP、人均收入和原有收入水平。但對于無收入人員，一般用替代價值法（假定該人員從事家庭工作而創造的價值）或機會成本法（假定該人員到勞動力市場就業可獲得的最高報酬）來估算[3]。

2）摩擦成本法。對于社會而言，單個勞動力的損失會因替代者的出現而變小，社會的真正損失在于替代者達到原有者勞動熟練程度前的生產力減少。因此，用人力資本法估算的間接成本往往大于社會實際損失，而摩擦成本法同時關注患者離崗無人頂替期間的生產力改變和新手因技能水平導致的生產力改變，能更準確地估算社會的實際損失。不過，使用摩擦成本法需要收集大量信息，如新、老人員的工資水平以及磨合時間、就業率等，而這些信息都難以獲得，所以在實際評價中較少應用[4]。

需要指出的是，非正式看護成本（家人看護耗費的時間成本）在某些疾病（如精神病）總成本中所占的比例越來越高，若忽略會嚴重影響到評價結果的正確性。

4.4 無形成本測算

無形成本的測算一般采用意愿支付法（willing to pay）。意愿支付法是建立在健康效用理論基礎上的，用以測量改善特定的健康狀況，包括生命延長、勞動能力恢復、疾病治愈、身體痛苦減輕和精神狀態改善等時患者愿意支付的經濟代價。意愿支付法需要通過設定特定的場景、然后進行詢問獲得，場景的設定、問題的設計等都會影響到意愿支付水平。

5 成本測算中的難點與爭議點

藥物經濟學評價正越來越受到關注和重視。不過，由于國內藥物經濟學發展歷史相對較短，很多評價者缺乏系統的理論基礎，在成本測算中存在較多誤區和爭議，筆者自己在工作中也碰到過這些問題，故在此予于梳理。

5.1 貼現對象及貼現率

在測算成本和效益時，如果評價時限長于1年，一般需要貼現以矯正貨幣投入作為生產要素所具備的時間價值。但藥品治療的效果體現為健康改善，會帶來勞動時間和效用的改變，而這兩種改變（尤其是前者）也具有特定的時間價值，意味著同時亦需要對效果進行貼現，而此常為評價者所忽略。

藥物經濟學評價中對成本的貼現一般使用社會平均投資收益率（如利率）作為貼現標準。但與一般投資不同的是，疾病干預如果延遲可能造成病情惡化，使未來的干預成本大量增加，這意味著投資不僅有時間價值，及時的藥物治療還可減少潛在損失，故理論上需要提高其貼現率。另有學者認為，收益的貼現率應區別于成本貼現，理由是健康作為不可交換的收益，人們的偏好性更強，政策制定者也會基于社會偏好選擇干預方案，而不僅僅出于成本效益（效果）分析結果[4]。這種貼現率選擇方面的爭議直接要求在進行藥物經濟學評價的成本測算時應針對不同貼現率作敏感度分析。

5.2 雙重估算（double counting）

雙重估算是指在成本效益（效果）分析中錯誤地把某部分既算作成本、又算作效益（效果）。例如，若將治療疾病帶來的生產力改變（間接成本）算作一個質量權重來估算質量調整生命年（一種效果指標），就會犯雙重估算的錯誤。有學者認為，如果與疾病治療相關的醫療成本和生產力損失完全被補償，且患者不因這些成本而致生活質量下降，就不會出現雙重估算的錯誤。但此時會犯這些成本被忽略的錯誤，因為從社會角度來看，被補償的成本是社會付出的成本[5]。

5.3 不相關成本和未來成本

不相關成本是指與特定藥物治療不相關的成本，如患者生命延長后死于另一種疾病引起的損失。對于藥物經濟學評價，藥物治療與效果之間的明確關系是衡量其評價質量的重要標準。不過，很多時候這種關系很難判斷，如多種抗生素聯合用藥時就很難確定特定抗生素與炎癥控制效果間的因果關系及其強度。這種聯合效果與潛在的不確定性會帶來另一個問題，即藥物經濟學評價中的臨床成本應否包括其他藥物及其治療的成本等。對于無法判斷是否應納入計算的成本，可對該成本作敏感度分析。此外，進行藥物經濟學評價本身的成本應被排除，因為它不是常規成本，但干預過程所用的藥物和檢查等耗費應計入成本[5]。

未來成本是指患者因疾病治療、健康改善而延長生命后發生的成本。在數據可獲得的情況下，與治療直接相關的未來醫療成本都應計算在內。例如，對通過新藥治療存活的膿毒癥休克患者的未來服務成本應包括在治療成本中，而治療高膽固醇血癥的成本不應包括未來不相關疾病（如癌癥）治療的成本[5]。對于未來非醫療成本，大多數國家的藥物經濟學評價指南并未納入。鑒于最優性和內、外部一致性原則，建議將未來非醫療成本也納入成本分析[6]。

5.4 間接成本

對間接成本的估算方法尚存在爭議。在使用人力資本法測算時，患者及其家人的治療和陪護的時間的機會

成本應該根據時間損失的類型（工作、閑暇等）賦予不同的價格分別計算，但在實際評價中難以區分清楚。對于使用摩擦成本法也有爭議。反對者認為，該理論在勞動力市場假設上存在缺陷，低估了部分間接成本[5]。

5.5 無形成本

在使用意愿支付法測算無形成本時，調查對象會因偏好與收入的差距而出現支付意愿的差異，同時容易出現患者不計成本治療疾病的傾向（這種投入未必能獲得效果）。這種基于假設場景的調查由于缺乏現實的預算約束，極易出現誤差。所以，在測算成本時應將患者的主觀因素控制在合理范圍之內，以體現醫療服務的公平效率原則[7]。

5.6 敏感度分析

敏感度分析即不確定性分析，是對藥物經濟學評價的初步結果進行可靠性檢驗的一種分析方法。在藥物經濟學評價的成本測算中，對于是否包含有爭議的成本、間接成本測算方法的選擇、貼現率的選擇和藥品降價的結果等，都必須進行敏感度分析。一般使用概率敏感度分析作為藥物經濟學評價的敏感度分析方法，但難點在于哪種概率分布最適合未知參數。有學者推薦使用貝葉斯方法，并認為在估算95%置信區間下的凈效益時，中心極限定理較非參數Bootstrap法更適合用于量少且有偏倚的樣本[8]。

6 結語

作為藥物經濟學評價的基礎，成本測算并非簡單的費用分析，也不是通過簡單的調查就能完成的，評價者需要深入理解成本的內涵和相關理論依據并根據評價的目的、角度才能確定測算的內容及方法。藥物經濟學評價中的成本測算會因醫療服務本身的不確定性和難以衡量性而影響測算結果，故敏感度分析是藥物經濟學評價成本測算中的必要內容之一。

參考文獻

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收稿日期：（2014-03-18）

通訊作者：**應曉華，教授、博士研究生導師。E-mail: xhying@fudan.edu.cn

作者簡介：*祁方家，女，碩士研究生。研究方向：醫療保險和衛生經濟學研究。E-mail: 12211020036@ fudan.edu.cn

文章編號：1006-1533(2015)01-0007-04

文獻標識碼：C

中圖分類號：F407.77