右腋下切口手術與胸骨正中切口手術治療兒童先天性心臟病效果研究

張晶潔

(重慶醫科大學附屬兒童醫院手麻科，兒童發育和疾病研究教育部重點實驗室，重慶　400014)

右腋下切口手術與胸骨正中切口手術治療兒童先天性心臟病效果研究

張晶潔

(重慶醫科大學附屬兒童醫院手麻科，兒童發育和疾病研究教育部重點實驗室，重慶400014)

[摘要]目的：對兒童先天性心臟病右腋下垂直切口手術與胸骨正中切口手術的臨床治療效果進行研究，探討兩種手術方法的優劣，從而提高兒童先天性心臟病手術治療效果。方法：隨機將兒童先天性心臟病手術治療的患者分為兩組：右腋下切口組27例，胸骨正中切口組30例，對兩組手術方法在手術中主動脈阻斷時間(ACC)、體外循環(CPB)時間、術中出血、手術時間、監護室(ICU)滯留時間、術后呼吸機輔助通氣時間、術后引流量、術后引流管撥管時間、術后并發癥、術后住院天數及術后抗生素使用等指標進行比較。結果：右腋下切口組比胸骨正中切口組手術時間長，在ICU滯留時間短，差異有統計學意義(P﹤0.05),術后引流管撥管時間短、引流量少、術后抗生素使用少，差異有統計學意義(P﹤0.01) 。兩組在手術中ACC、CPB、術中出血、術后呼吸機輔助通氣時間、術后并發癥、術后住院天數，差異無統計學意義(P﹥0.05)。結論：右腋下切口組，術后切口創傷小，美觀，對于手術患兒成長過程的心理影響少，優于胸骨正中切口組治療簡單的兒童先天性心臟病。

[關鍵詞]右腋下切口；正中切口；先天性心臟病；兒童

基金項目：2013～2014年度國家臨床重點專科建設項目

Abstract：ObjectiveTo improve the clinical treatment effects of Congenital Heart Defects in Children by comparing the surgical methods between Right Subaxillary and Median Sternotomy.MethodThe patients were randomly divided into two groups：Right Subaxillary group (27 cases) and Median Sternotomy one (30 cases).To compare the indexes such as aorta cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time，intraoperative bleeding，time of operation，intensive care unit residence time，postoperative respirator assisted ventilation time，postoperative drainage volume，time for pulling out postoperative drainage tube、postoperative hospital stay and use of postoperative antibiotics.ResultsWe found that the operation time in Right Subaxillary group was longer than that in Median Sternotomy.The time of intensive care unit residence in Right Subaxillary was shorter than that in Median Sternotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05).The time for pulling out postoperative drainage tube in Right Subaxillary was shorter than that in Median Sternotomy group,the difference was statistically significant (P<0.01).The postoperative volume of drainage and the use of postoperative antibiotics in Right Subaxillary were less than that in Median Sternotomy,the difference was statistically significant (P<0.01).It was unconspicuous find the differences between the aorta cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time，intraoperative bleeding，postoperative complications，postoperative respirator assisted ventilation time and the postoperative hospital stay in two ways,the difference wasn′t statistically significant (P>0.05).ConclusionThe advantages of Right Subaxillary are small incision，tiny operational trauma，good appearance，less influence on the growing process of children.The clinical treatment effect of Right Subaxillary is much better than Median Sternotomy of Congenital Heart Defects in Children.

[收稿日期：2015-06-17編校：李曉飛]

項目編號：國衛辦醫函[2013]544號

Clinical treatment effects of Congenital Heart Defects in Children by comparing the surgical methods between Right Subaxillary and Median SternotomyZHANGJing-jie(Departmentofanaesthesia,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/ChildDevelopmentandDiseaseReseaseResearchLaboratory,MinistryofEducation,Chongqing400014,China)

Key Words:Right Subaxillary；Median Sternotomy；Congenital Heart Disease；Children

現代兒童先天性心臟病手術治療方面，胸骨正中切口是最常用的技術，可為大多數心血管外科手術提供一個良好的手術視野[1]。胸骨正中切口大都需要切開胸骨，撐開肋骨，這種手術入路創傷大，術后胸廓穩定性差，影響美觀[2-3]。隨著經濟的發展，生活水平提高，人們不僅僅滿足手術的安全性，對手術切口的美觀及術后兒童心理狀態有高層次的需求。近年，心臟微創外科的發展，小切口微創手術也越來越多應用于兒童先天性心臟病治療，其中經右腋下切口是常用的手術徑路之一。本次研究：旨在對兒童先天性心臟病胸骨正中切口手術與右腋下切口手術的臨床治療效果進行研究，探討兩種手術方法的優劣，從而提高兒童先天性心臟病手術治療效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：2013年10月~2015年4月，我院心臟外科完成右腋下切口先心病手術患兒27例，其中男10例，女17例；年齡1～9歲，同時隨機抽取采用胸骨正中切口手術方式治療先心病的患兒共30例，其中男13例，女17例，年齡1～9歲，所有患兒術前均行常規檢查。病種：室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、VSD合并卵圓孔未閉(PFO)。兩組患者在年齡、性別、病種等臨床資料上比較，差異無統計學意義(P﹥0.05)，見表1~2。

組別例數性別 男性 女性 年齡(歲)體重(kg)右腋下切口組2710173.052±2.73113.237±6.969正中切口組3013173.029±2.28812.323±5.386P值0.6290.9730.585

表2兩組患兒疾病基本情況(例)

組別例數VSDASDVSDVSD/PFOASDVSD/PFO右腋下切口組2797911711正中切口組301210128108P值0.9170.3420.317

1.2方法：兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉，氣管插管，淺低溫體外循環，所有手術均由同一組手術醫生完成。術后患者常規送至ICU，呼吸機輔助呼吸，用止血、抗感染、營養心肌等藥物對癥、支持治療。

1.2.1在胸骨正中切口組：患者采用平臥位，手術按照常規心內直視手術步驟進行。

1.2.2右腋下切口組：取左側臥位，右上肢懸吊固定于麻醉頭架上，自右腋下做切口，逐層切開皮膚、皮下組織，游離肌肉層，由第4肋間進胸進胸[4]。切開壁層心包并懸吊，顯露心臟。肝素化，常規建立CPB，轉流降溫，鼻咽溫至32℃，阻斷升主動脈(AAO)，根部灌注心肌麻痹液。斜行切開右房，經房間隔置左心引流。心內探查：VSD位置及大小，對于VSD行連續縫合或補片修補，合并ASD或PFO行連續縫合缺損。心內操作完成后，復溫，頭低，排氣，開放AAO，心臟自動復跳，連續縫合右房(RA)切口，開放上、下腔靜脈。逐漸減CPB流量，循環穩定，停CPB。間斷縫合心包，放置胸腔引流管，PDS線縫合肋骨關胸。逐層縫合肌肉、皮下，皮膚。

2結果

正中切口組和右腋下切口組患兒心臟復跳均轉為竇性心律，順利撤離CPB，無低心排、死亡，無二次開胸止血。術后送ICU給予常規呼吸機輔助通氣，生命體征監測，血管活性藥物維持心功能狀態，糾正酸堿平衡紊亂，保證液體平穩。兩組患兒術后均順利脫機，病情穩定轉入病房，順利出院。

手術時間：右腋下切口組比正中切口組手術時間長，差異有統計學意義(P﹤0.01)。在CPB時間、ACC時間、術中出血方面，差異無統計學意義(P>0.01)。

ICU滯留時間：右腋下切口組比正中切口組在ICU滯留時間短，差異有統計學意義(P﹤0.05)。在術后撥引流管時間、術后引流量、術后抗生素使用方面，差異有統計學意義(P﹤0.05)。右腋下切口組比正中切口組術后置引流管時間短、術后引流量少、術后抗生素使用次數少。呼吸機輔助通氣時間、術后并發癥、術后住院日方面，差異無統計學意義(P﹥0.05)。見表4。

組別右腋下切口組正中切口組P值手術時間(h)2.744±0.41442.3563±0.4410.001CPB時間(h)73.185±17.62466.100±15.5260.115ACC時間(h)35.074±16.16028.933±11.6620.110術中出血(ml)25.000±9.90325.333±16.0240.924

組別右腋下切口組正中切口組P值ICU滯留時間(h)73.57±24.36788.07±26.6220.036呼吸機輔助通氣時間(h)5.978±3.5967.283±4.41230.224術后置引流管時間(h)67.148±23.90688.067±26.6220.003術后引流量(ml)160.482±59.407237.767±117.3720.003術后并發癥(例次)0.593±0.6940.500±0.5720.583術后抗生素使用(次)3.111±3.3677.8333±8.09890.006術后住院日(d)9.963±3.68410.300±1.8600.671

3討論

3.1手術切口外觀：胸骨正中切口手術采用縱向劈開胸骨徑路，破壞胸骨的骨性支架，改變胸廓的連續性，小兒在術后容易形成“雞胸”[5]。由于創傷大，失血多，容易造成術后早期大出血，增加二次開胸的幾率。術后切口的瘢痕，有礙美觀，對患兒心理造成長期負面影響，特別是女性患兒，更是如此[6]。兒童胸廓較軟，肋骨彈性好，胸壁肌肉薄弱，肋間隙明顯，這為右腋下切口矯治兒童先天性心臟病提供了依據[7]。右腋下切口不需要劈開胸骨，出血少，可降低二次開胸的幾率。沒有鋼絲、骨蠟等異物存在，術后胸骨及縱膈感染發生的幾率也低于胸骨正中切口。與胸骨正中切口相比，右腋下切口切口遠離乳腺組織，不影響患兒乳腺發育，對女性患兒尤為重要，切口瘢痕隱蔽在腋窩，有很好的美容效果[8]。

3.2手術操作風險：在心臟外科手術發展歷程中，胸骨正中切口由于術野清楚，心臟和血管的解剖位置暴露明顯，操作空間大，安全性較高。右腋下切口克服了傳統心臟手術切口損傷大、不美觀的缺點，但縮小了術野,這給手術操作帶來了一定的難度[9]。由于右腋下切口的術野暴露不如胸骨正中切口，包括體外循環的建立及心臟內部的操作，右腋下切口手術不存在明顯的手術省略步驟。相反，小兒的胸廓容積和操作空間小,加之體位的改變，心臟及大血管在術野內的解剖位置會發生相應變化，游離下腔靜脈較困難，主動脈插管位置較正中切口深，手術操作難度隨之增加[10]。故在CPB時間、ACC時間、術中出血方面，胸骨正中切口和右腋下切口在統計學方面無顯著差異。相反，對右腋下切口而言，心臟左側部位的畸形顯露較為困難，術中可能發生意外，要進行心臟左側操作的手術，不建議選擇右腋下切口進行。在手術式的選擇上，要嚴格掌握適應證。過分追求小切口，導致增加手術的困難，延長體外循環的時間，反而加大對患兒的傷害。

3.3術后恢復情況：右腋下切口術中操作對右肺會有擠壓，但在術中注意加強對肺的保護，關胸的時候保證胸膜完整，同時給予患兒充分的膨肺排氣可降低肺損傷[11]。研究表明右腋下切口與前正中切口比較并不加重CPB對肺的損傷[12]。對于簡單的兒童先天性心臟病，右腋下切口組比胸骨正中切口組，在術后置引流管時間短、術后引流量少，能有效避免胸腔閉式引流管長期滯留體內引起的胸腔感染風險；在ICU滯留時間短和術后抗生素使用次數少，表明在術后循環、呼吸等系統功能恢復時間快、穩定，感染少，能有效降低醫療成本。所以，右腋下切口組術后恢復優于胸骨正中切口。

通過先天性心臟病胸骨正中切口手術與右腋下垂直切口手術的臨床治療效果比較：右腋下切口對于手術治療簡單的先天性心臟病手術，術后創傷小，不影響胸骨發育，切口更隱蔽、美觀，術后恢復快，對于手術患兒成長過程的心理影響相對較少。讓心臟手術得以安全、從容、成功地進行，在此基礎上，心臟手術創傷更小，切口更美觀才是患兒和醫生共同追求的目標。

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