關節鏡微創治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究

陳志超 顧祖超 段鑫 李志力

·論著·

關節鏡微創治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究

陳志超 顧祖超 段鑫 李志力

目的 探討關節鏡微創治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月成都市第一人民醫院收治的12例陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷患者在關節鏡下行肱骨大結節成形雙固定螺釘肩袖修復的治療方法。12例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月。按照美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分標準，術前、術后6個月分別進行評估，觀察其療效。結果 患者的美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分術前為(20.6±5.3)分，術后6個月隨訪時評分為(31.5±3.6)分，差異有統計學意義(P<0.05)，本組患者無明確的術后并發癥。結論 關節鏡下肱骨大結節成形并肩袖修復是一種微創、療效好、康復快的治療方法。

陳舊性肱骨大結節撕脫骨折；肩袖；關節鏡

陳舊性肱骨大結節撕脫骨折是臨床上較為常見的一種疾病。無明顯移位的患者在新鮮肱骨大結節撕脫骨折后多采用保守治療，如果保守治療固定不佳或者早期的治療方案選擇不合理(有移位骨折選擇保守治療)，后期往往會發生骨折往后上方向移位的畸形愈合，導致肩峰下容積變小，后期則會發生肩峰下撞擊等導致進一步的肩袖損傷，這些病理因素往往都會導致后期肩關節疼痛、活動受限等。目前針對肱骨大結節撕脫骨折后期發生的肩關節疼痛、活動受限等多采用保守治療,效果多不理想。采用肩關節鏡治療這類疾病鮮有文獻報道[1]。成都市第一人民醫院2011年1月至2013年12月在關節鏡下治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷患者12例，取得較為理想的效果。現報道如下：

資 料 與 方 法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2013年12月在關節鏡下治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷患者12例，其中男7例，女5例；年齡25～62歲，平均40.8歲；病程1～15年。病因：既往外傷導致肱骨大結節撕脫骨折，其中合并肩關節脫位5例，無復發性脫位，本組未收納復發性脫位病例。本組患者中職業運動員2例，非職業運動員10例。所有患者術前均進行X線、MRI檢查，所有患者都有不同程度的肱骨大結節畸形愈合，主要為大結節撕脫骨折向上移位的畸形愈合，其中2例伴有肩峰下游離骨塊，3型肩峰4例。所有患者均有不同程度的肩袖損傷。本組患者均有肩關節持續疼痛，影響日常生活和工作，經正規保守治療無效。

二、手術方法

在全身麻醉下，患者側臥(后傾25°左右)，患肢在外展45°、前屈20°，皮牽引，牽引重量4kg，給予常規消毒及防水鋪巾，做肩關節后入路，其后方入路較軟點入路偏上、偏外，這樣有利于肩峰下操作。置入4mm30°關節鏡先行關節腔內觀察，主要觀察肩袖關節面及肱二頭肌肌腱情況。觀察肩袖撕裂的部位、類型及大小，肱骨頭有無骨性破壞，有無Bankart損傷，肱二頭肌腱長頭有無磨損、充血等。如需要行炎性滑膜清理，肱二頭肌肌腱切斷或者固定等。在關節鏡監視下做前方入路，其皮膚切口位于喙突外上緣。用尖刀切開皮膚，插入長導向棒，置入套管。行滑膜清理或者肱二頭肌肌腱或者損傷的肩袖斷端清理的相應操作，后關節鏡置入肩峰下間隙。關節鏡監視下做肩峰下前外側入路及外側入路。行肩峰下炎性滑囊清理，與肩袖肌腱相連的游離骨塊切除，必要時行肩峰下減壓術，手術的重點是行高突畸形的大結節成形。其方法為經肩峰下外側入路置入關節鏡，磨鉆分別置入前外側入路及后方入路行大結節成形，后在成形的大結節偏外側的部位置入相應數目的5.0mm金屬雙固定螺釘，行肩袖損傷單排縫合。本組12例經關節鏡下確診為陳舊性肱骨大結節撕脫骨折畸形愈合，都伴有岡上肌腱大結節止點在滑囊面的磨損或撕裂，均為部分撕裂。有2例在鏡下發現肱二頭肌長頭嚴重磨損，行肌腱切斷術。對4例3型肩峰患者行肩峰下減壓術。

三、術后處理

術后使用充氣的3L袋保持肩關節外展30°，頸腕吊帶保護患肩6周。術后1d即開始患肩的被動外展、外旋活動，并指導聳肩等主動運動，注意避免被動內旋肩關節。鍛煉應該在可以耐受的范圍內。術后10～12周開始抗阻肌力練習。手術前后都應向患者告知康復的重要性，并充分告知康復周期較長，一般需要6～12個月的康復時間方可達到預期效果。

四、療效評價

肩關節功能評估采用美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分標準[1]，根據肩關節疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者主觀滿意度進行評分。優34～35分，良28～33分，可21～27分，差≤20分。

五、統計學分析

結 果

本組12例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。術前UCLA評分為(20.6±5.3)分，術后6個月評分為(31.5±3.6)分，差異有統計學意義(P<0.05)。本組患者優8例、良2例、可2例，優良率達83.33%。

討 論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，其作用是支持和穩定盂肱關節，維持肩關節腔的密封功能，保持滑液營養關節軟骨，預防繼發性骨關節炎。其中岡上肌、岡下肌、小圓肌止于肱骨大結節，肱骨大結節撕脫骨折是一種特殊類型的肩袖損傷。在發生撕脫骨折的同時往往合并有肩袖肌腱的損傷，加之肱骨大結節撕脫骨折采取保守治療往往不能完全復位，陳舊性肱骨大結節撕脫骨折畸形愈合使肩峰下空間減小，發生肩袖損傷的幾率進一步加大，這必然導致肩關節疼痛、活動能力下降的結果[2]。目前國內外研究者對陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷是否需要手術治療尚存在爭議[3-5]。作者認為對于陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷的患者更適合手術治療。這是因為一旦骨折畸形愈合導致的肩峰下有效空間的減小不會因為保守治療取得明確的改善。這也是對于這類疾病應該充分的行大結節成形的原因。隨著肩關節技術的發展與提高，在肩關節鏡下行微創手術進行肩袖修復大結節成形已無明確的技術障礙[6-7]。在手術中有幾個技術值得注意：(1)對于這類疾病患者應該充分評估術前X線及MRI檢查結果，了解大結節移位程度，對于大結節外側移位明顯，而內側移位不明顯的患者可考慮不把部分肩袖撕裂變成全層撕裂，而主要針對外側骨質高突的部分行成形，后行部分肩袖損傷的修復；而對于靠近肱骨頭側骨質有高突的患者應該把部分肩袖撕裂變成全層撕裂，并行大結節從內到外的充分成形后再行肩袖縫合，這樣才能讓肩峰下間隙得到較為充分的減壓,減少撞擊的可能。(2)對于關節鏡下手術入路尤其重要，因為本研究中手術主要是肩峰下操作，在做手術入路的時候，選擇在后方“軟點”入路的偏外、偏上，其優點有兩個方面：①30°鏡能更充分觀察肩袖的前緣及外側；②通過外側入路觀察，通過后側入路進行大結節成形及肩袖縫合時有更好的操作空間，尤其是行后方置入磨鉆行大結節成形時尤其重要，因為通過外側入路觀察，其顯示的視野更能明確大結節成形程度，如果后方入路過低則對大結節前方骨質磨除更為困難，當然對于肩袖縫合也存在相應的困難。

對于患者存在肩峰骨贅或者3型肩峰的患者，作者認為應該在大結節成形的基礎上同時行肩峰下減壓術，這不僅有利于鏡下操作的空間，同時也可避免肩峰撞擊的再次發生。肱二頭肌長頭的嚴重磨損也是造成肩關節疼痛的重要因素，對于大結節撕脫骨折部分患者骨折涉及肱二頭肌腱溝，可能也是導致肱二頭肌肌腱損傷的重要原因[8]。本組病例中有2例發生肱二頭肌肌腱的嚴重磨損，對于肱二頭肌肌腱的處理有切斷和固定兩種方法。但切斷肱二頭肌長頭會使肱二頭肌的肌力下降，影響外觀及攣縮性疼痛等結果[8]，所以切斷肱二頭肌長頭只能針對已經不再從事高強度體力勞動者。本組有2例60歲以上的老年患者在術中發現肱二頭肌長頭腱嚴重磨損，予以切斷，這樣也能較好的避免患者術后因為肱二頭肌腱導致的肩關節疼痛[9]。

單純肱骨大結節撕脫骨折發病率相對不高，但是在以往的治療中對肩袖損傷的認識往往不足。本研究中發現肱骨大結節撕脫骨折同時有合并肩袖損傷的可能，由于肱骨大結節的向上移位導致的肩峰下間隙的減小也會導致繼發性肩袖損傷[7]，這兩者都可能導致后期肩關節疼痛及活動受限。本組病例在手術原則的把握上注重對向上移位的大結節進行成形，對引起肩峰下間隙減小、肩峰下撞擊的病因進行處理，達到了有效的肩峰下減壓的目的，新鮮去皮質化的骨質也利于修復肩袖的腱骨愈合。

本研究的局限性主要是病例數相對較少，大宗病例的研究將會使研究更具說服力。

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(本文編輯：胡桂英)

陳志超,顧祖超,段鑫，等.關節鏡微創治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):162-165.

Arthroscopic-assistedminimallyinvasivereductionandosteosynthesisofoldavulsionfracturesofthegreatertuberositywithrotatorcufftear

ChenZhichao,GuZuchao,DuanXin,LiZhili.DepartmentofOrthopaedics,ChengduFirstPeople′sHospital,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:ChenZhichao,Email:chenzhichaoczc@163.com

BackgroudOldavulsionfractureofthegreatertuberosityisacommonclinicaldisease.Patientswithnosignificantdislocationafterfreshavulsionfractureofthegreatertuberosityusuallytakeconservativetreatment,ifconservativetreatmenteffectisnotidealortheselectionofearlytreatmentmethodisunreasonable(conservativetreatmentfordisplacedfracture),thefragmenttendtodisplacetoposterosuperioroftheproximalhumerus,thusmaycausemalunionofgreatertuberosity,leadtosubacromialimpingementandrotatorcuffinjury.Allthesepathologicalfactorscanoftenleadtopainandlimitedactivityoftheshoulder.Nowconservativetreatmentismoreoftenusedforpainandrestrictedmovementoftheshoulderafteravulsionfractureofthegreatertuberosity,however,theeffectisnotideal.FromJanuary2011toDecember2013, 12casesofavulsionfractureofthegreatertuberositywithrotatorcufftear

arthroscopic-assistedminimallyinvasivereductionandosteosynthesisinChengduFirstPeople′sHospitalandobtainedidealclinicaleffect.Methods(1)Generaldata.FromJanuary2011toDecember2013, 12patientswitholdavulsionfracturesofthegreatertuberositywithrotatorcufftearreceivedarthroscopictreatment,including7malesand5females;agedfrom25to62yearsold,theaverageagewas40.8yearsold;coursesofthediseasewere1-15years.Pathogenesis:previoustraumacausedavulsionfractureofthegreatertuberosity, 5casescombinedwithshoulderjointdislocation,therewasnocaseofrecurrentdislocation.Ofallthe12patients, 2caseswereprofessionalathletes, 10caseswerenot.AllpatientsreceivedpreoperativeX-ray,MRIexaminationsandallpatientshaddifferentdegreesofmalunionofthegreatertuberosity,mainlyasthesuperiordisplacementofavulsionfragmentofthegreatertuberosity,amongthem2caseswithfreebonefragmentundertheacromion,typeⅢacromionwerefoundin4cases.Allpatientshaddifferentdegreesofrotatorcuffinjury.Allpatientsinourgrouphadpersistentpainintheshoulderjointandwereaffectedseriouslyindailylivingandwork.Conservativetreatmentswerefailed.(2)Treatmentmethod.Allpatientswereundergeneralanesthesiaduringoperation,withlateralposition.Shoulderwasdistractedwithabductionof45°andanteriorflexionof20°.Afterregulardisinfectionandwaterproofmaterialsfortowel,weadoptedtheposteriorapproach,inspectedtheglenohumeraljoint,therotatorcuffandthebicepstendonunderarthroscopy.Thelocation,typeandsizeoftherotatorcufftearshouldbeobserved,alsowhetherexistbonydestructionofthehumeralhead,Bankartinjury,abrasionorhyperaemiaofthelongheadofbicepstendon.Ifaclearofinflammatorysynovitis,tenotomyortenodesisofthebicepstendonshouldbeperformed.Thenwetransferredfromposteriorapproachintosubacromialspaceandcleanedthehyperplasiaofthesubacromialbursa.Inpatientswithnarrowedsubacromialspace,acromioplastywasperformed.Weperformedsubacromiallateralapproachforobservationandtookanterolateral/posteriorapproachtosmoothgreatertuberositywithamotorizedbur.Thencorrespondingnumberof5.0mmmetalanchorswerescrewedinthelateralpartofthegreatertuberosityforsinglerowrotatorcuffrepair.(3)Postoperativetreatment.Allpatientsreceivedpostoperativeimmobilizationwithabductionof30°inaslingfor6weeks.Passiveanteriorelevation,externalrotationexerciseswereperformedfromtheseconddayaftersurgery,meanwhilepatientsshouldavoidpassiveinternalrotationinshoulderjoint.Patientswereencouragedtoexcisewithinthetolerablerange.Resistancestrengthexerciseswereperformedin10-12weeks.Generally,patientsrecoveredtoexpectedoutcomeafterexercisefor6-12months.(4)Statisticsanalysis.DatawereanalyzedbySPSS13.0statisticssoftware,theresultswerecomparedwithvarianceanalysisandttest,andP<0.05wasconsideredsignificant.ResultsAllpatientshadbeenfollowedup.Themeanfollow-uptimewas15months(6-24months).FunctionofshoulderjointwasassessedbytheUniversityofCaliforniaLosAngeles(UCLA)score.Accordingtoshoulderpain,function,activeanteriorelevationangle,musclestrengthandpatients′subjectivesatisfactionrate,thelastpostoperativeUCLAscoreduringfollow-upwas(31.5±3.6),thiswassignificantlydifferentcomparedwiththepreoperativeresults(20.6±5.3) (P<0.05).ConclusionsIncidenceofavulsionfracturesofthegreatertuberosityisnotrare,butinthepreviousclinicalpractice,surgeonsoftenneglectedthetreatmentofcombinedrotatorcuffinjury.Inthisstudy,wefoundthatavulsionfracturesofthegreatertuberositywereusuallycombinedwithrotatorcuffinjury,atthesametime,thedisplacementofthegreatertuberosityleadtothedecreaseofsubacromialspace,thiscouldalsobringaboutsecondaryrotatorcuffinjury,bothofthesefactscanleadtopainandrestrictedmovementoftheshoulderlateron.ForpatientswithacromionosteophytesortypeⅢacromion,theauthorconsidersthatsubacromialdecompressionshouldalsobeperformedwhenwedoplastyofthegreatertuberosity.Abrasionofthelongheadofbicepstendonisalsoanimportantfactorforshoulderpain,forpatientswithavulsionfractureofthegreatertuberosityinvolvesthebicipitalgroove,thisalsoactasanimportantcauseforthebicepstendoninjuries.Throughthisfollow-upstudy,weconsidersthatarthroscopicsurgeryisaneffectiveandminimallyinvasivetreatmentstrategyforavulsedfractureofthegreatertuberositycombinedwithrotatorcufftear.

Oldavulsionfractureofthegreatertuberosity;Rotatorcuff;Arthroscopy

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.008

成都市科技局惠民工程項目資助課題(SF2013-44)

610041成都市第一人民醫院骨科

陳志超,Email:chenzhichaoczc@163.com

2016-02-14)