橈骨頭骨折的治療研究進展

郝有亮 周方 侯國進

·綜述·

橈骨頭骨折的治療研究進展

郝有亮 周方 侯國進

橈骨頭；骨折；治療

一、解剖及損傷機制

橈骨頭為盤狀，其上面凹陷，覆蓋軟骨并與肱骨小頭構成肱橈關節。橫截面上橈骨頭略呈橢圓形，其周圍鑲有一層軟骨，構成環狀關節面與尺骨的橈骨切跡對合，構成上尺橈關節，二者有嚴格的相適性，是前臂旋轉活動的重要結構。研究表明，橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節所受的承載負荷和穩定肘關節的作用，在前臂旋轉伸肘時，肱橈關節具有最大接觸面積并傳導最大負荷，即使將前臂骨間膜切斷，肱橈關節仍可傳導手和前臂至肱骨載荷的55%～60%[1]。如果橈骨頭被切除，肱橈關節所承受的力量就將傳遞到尺骨，使肱尺關節承受多達體重9倍的作用力。肘關節的外翻穩定性主要是由橈骨頭和肘關節的內側副韌帶來維持，內側副韌帶的作用是抵抗肘關節外翻和扭轉應力，切斷內側副韌帶可造成肘關節后外側不穩和脫位。同樣，假如內側副韌帶前部纖維因疾病而遭到破壞或削弱，也可能造成肘關節后外側不穩，因此，完好的內側副韌帶和橈骨頭對于防止肘關節后外脫位至關重要。

橈骨頭骨折常由間接外力致傷，也有直接暴力引起。生物力學表明橈骨頭骨折的損傷機制是肘關節處于輕度屈曲、前臂旋前位時手掌撐地，力量沿縱軸由腕部向上傳導至橈骨頭，引起肘部過度外翻，致使肱骨頭撞擊橈骨頭而致骨折、脫位、韌帶損傷。

二、分型

橈骨頭骨折的分類方法較多，包括Mason分型(包括Johnston、Broberg-Morrey、Hotchkiss改良的Mason分型等)、AO/ASIF分型。現就各種分型分別作簡要介紹。

(一)Mason分型

1954年，Mason[2]回顧100例患者的記錄和放射線檢查將橈骨頭骨折分為3型，Ⅰ型：小或邊緣骨折且無移位；Ⅱ型：有移位的邊緣骨折；Ⅲ型：粉碎性骨折累及整個橈骨小頭。1962年，Johnston[3]在Mason基礎上，提出合并肘關節脫位的橈骨頭骨折為Ⅳ型。為了克服Mason分型法對骨折的真實大小、移位的程度、合并傷認識的不足。1987年，Broberg和Morrey[4]對這一分型進行了改良，將移位程度以及骨折塊大小等考慮在內，Ⅰ型：橈骨頭或頸骨折，無移位(或移位<2mm)；Ⅱ型：骨折移位超過2～3mm，同時骨折累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：以上任何分型合并肘關節脫位。1997年，Hotchkiss[5]根據患者的X線片表現、臨床特征等情況對Mason分型進行了改良，即改良的Mason分型法，Ⅰ型：橈骨頭或頸骨折，無或微小移位。①前臂旋轉功能僅因急性期的疼痛和腫脹而受限；②骨折關節內移位<2mm。Ⅱ型：橈骨頭或頸骨折，脫位>2mm。①機械性因素引起的運動受限及不協調；②骨折經切開復位內固定可修復；③骨折累及橈骨頭關節邊緣兩處以上。Ⅲ型：橈骨頭和橈骨頸嚴重的粉碎性骨折。①骨折不可修復；②為恢復運動需行橈骨頭切除術。

2008年,vanRiet和Morrey[6]提出有26%的橈骨頭骨折存在合并損傷，但Mason分型不能區分并指導這類橈骨頭骨折的治療，基于這一點他們對Mason分型進行了改良。在每一種Mason分型后面添加后綴，來表示亞型，分別包括：關節內損傷(c=冠狀突骨折；o=鷹嘴骨折)，韌帶損傷(m=內側副韌帶損傷；l=外側副韌帶損傷；d=下尺橈關節分離)。

(二)AO/ASIF分型

1978年，Muller等提出了長管狀骨骨折的綜合分類系統，即所謂“AO/ASIF分型”，A型：關節外骨折，骨端的關節外骨折，不累及關節面(盡管有時會有小的無移位的裂隙)，可以是關節囊內骨折，也包括骨突和干骺端骨折，多為韌帶、肌腱止點的撕脫干骺端簡單或粉碎骨折。B型：部分關節骨折，骨折累及部分關節面，關節面其他部分仍舊與骨干相連，又分為以下三組：①B1-劈裂骨折，即剪切力導致沿縱軸方向的劈裂；②B2-塌陷骨折，即無劈裂或分離，在關節面邊緣或中心塌陷；③B3-劈裂塌陷骨折，即劈裂和塌陷復合存在，關節骨塊通常是分離的。尺橈骨近端被視為一個功能單位，當尺骨或橈骨中的一骨完好或為關節外骨折，另一骨的部分關節骨折，都被視為B型骨折。C型：完全關節骨折，關節面破裂，完全從骨干分離，嚴重程度依據粉碎的部位(干骺端或關節)和粉碎程度的不同而異。可分為以下三組：①C1-關節和干骺端的簡單骨折；②C2-關節簡單骨折，干骺端粉碎骨折；③C3-關節粉碎骨折，干骺端簡單或粉碎骨折。

然而，這些分型系統觀察者之間的可信度較差，難以指導治療[7-9]。Matsunaga等[7]對以上分型方法的觀察者間及觀察者內可信度作了對照研究，結果表明Mason分型是最值得信賴的系統。

三、治療方案

(一)MasonⅠ型

MasonⅠ型骨折治療方法比較統一，行保守治療大多數能取得滿意效果[2-3,10]，即前臂中立位、屈肘90°，石膏或支具外固定，目前固定的時間仍存在爭議，大多數學者鼓勵早期活動。待疼痛緩解后即可去除外固定，開始主動屈伸肘關節和旋轉活動前臂。治療2周左右，需復查X線片，了解骨折的位置及愈合情況，及時發現并治療延遲骨折移位。2013年，Paschos等[11]對180例簡單的橈骨頭骨折進行制動時間與療效的相關研究，結果顯示制動48h后開始活動更理想，早期活動對于防止肘關節僵硬、改善肘關節功能非常重要。

保守治療最主要的并發癥是關節僵硬，早期活動是防止這一并發癥的根本。梅國華等[12]將67例MasonⅠ、Ⅱ型橈骨頭骨折隨機分為兩組：①石膏固定組:長臂石膏固定4周后拆除,開始功能鍛煉；②功能治療組:骨折后不用外固定或短期內應用(固定時間3～10d),早期進行關節活動。隨訪觀察20個月，結果表明功能治療組明顯優于石膏固定組。

Herbertsson等[13]對32例移位的MasonⅠ型橈骨頭骨折進行了21年的隨訪，所有患者均采取保守治療，29例患者臨床療效優或良。

總之，如果選擇非手術治療，應必須排除肘關節不穩等合并損傷，否則會嚴重影響肘關節的功能。如果經非手術治療后出現骨折不愈合、畸形愈合、關節撞擊疼痛、骨折再移位等情況，可選擇行橈骨頭切除或橈骨頭置換等治療方法。

(二)MasonⅡ型

對于MasonⅡ型橈骨頭骨折的治療，目前存在非手術與手術治療兩種觀點。Akesson等[14]研究認為，對于MasonⅡa型骨折(骨折移位2～5mm，累及30%關節面)，保守治療可以取得滿意的效果，他們回顧了40例保守治療的MasonⅡa型橈骨頭骨折患者，平均隨訪19年，其中40例沒有出現不適癥狀，8例存在間斷肘部疼痛，1例存在持續疼痛。在關節活動度方面，患側與健側相比只有微小的差別。有6例患者因為保守治療失敗，在4～6個月內采取了橈骨頭切除術。該研究同時還指出，影像學評價表明，與健側相比，患肘的退變更為明顯。另外，Lindenhovius等[15]回顧了16例采取手術治療的MasonⅡ型患者，平均隨訪時間22年，同樣取得了很好的結果。但是由于并沒有證據表明手術治療比Akesson等[14]報道的保守治療有更好的預后，同時手術也存在很多潛在的并發癥，Lindenhovius等[15]表示支持對MasonⅡ型骨折進行保守治療。

20世紀70年代，對于單純MasonⅡ型橈骨頭骨折，首選保守治療，當保守治療失敗的情況下，通常會采取橈骨頭切除[16]。然而，20世紀80年代以來，許多生物力學研究證實[17]，橈骨頭在維持肘關節穩定方面有著重要作用，橈骨頭切除將會帶來諸多并發癥。因此，多數學者開始嘗試恢復橈骨頭的完整性而不是切除橈骨頭。20世紀90年代，隨著手術技巧、內植物技術的飛速發展以及微型釘板系統的出現，越來越多的學者選擇切開復位內固定術治療MasonⅡ型橈骨頭骨折。Zarattini等[18]回顧了59例單純MasonⅡ型橈骨頭骨折的治療，其中24例采用橈骨頭切除，35例采用切開復位內固定，橈骨頭切除組平均隨訪13年，切開復位內固定組平均隨訪10年，結果表明切開復位內固定組預后明顯優于橈骨頭切除組。

常用的內固定材料有克氏針、微型螺釘及相應微型釘板系統(如解剖板、微型L型板等)等三大類，目前以微型螺釘使用最為廣泛。微型螺釘包括Herbert螺釘、Acutrak螺釘及AO微型加壓釘等，可根據骨折位置及骨折程度的不同選用合適的螺釘。通常情況下AO微型加壓釘能夠用于絕大多數MasonⅡ型骨折，但對體積較小、難以固定的骨折塊則需選用較小的Herbert螺釘，而Acutrak螺釘具有加壓作用，必要時亦可使用。可吸收的螺釘因具有組織相容性良好、能自行降解吸收及無需二次手術取出等優點，作為內固定使用具有一定的優勢[19]，但強度較金屬螺釘弱，使用時術者需要根據骨折具體情況加以權衡。克氏針雖可置于皮外或皮下，取出時損傷小且方便，但因固定強度有限，易造成骨折塊移位，術后常需輔助外固定而使早期康復訓練受到限制，且針孔易感染，殘端與周圍軟組織長期摩擦易造成局部炎癥及疼痛，故臨床上現在較少單獨使用，僅在急診條件下或復合損傷局部軟組織條件欠佳的情況下使用。微型釘板系統一般用于微型螺釘無法固定或累及橈骨頸的骨折，種類有解剖板、微型L型板、微型T型板及角鋼板等，但各類型釘板的強度各異。Burkhart等[20]研究發現，微型T型板的強度最弱。隨著微型螺釘技術的不斷發展，目前絕大多數MasonⅡ型橈骨頭骨折均能使用微型螺釘固定。

關節鏡在肘關節疾病中的應用現已被廣泛接受，但是關節鏡下橈骨小頭骨折內固定仍未廣泛應用于臨床，尚處于摸索階段。關節鏡下的治療方法主要包括Herbert螺釘固定、克氏針固定、橈骨頭切除等。

潘昭勛等[21]采用肘關節鏡下應用Herbert螺釘內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折26例，采用Mayo評分評價肘關節功能，優良率為100%。魯誼等[22]對36例采用關節鏡技術治療的MasonⅡ型橈骨頭骨折患者進行回顧性分析，36例患者均獲得良好愈合，無一例出現并發癥。采用Mayo評分評價肘關節功能，優良率為97.2%。

筆者通過查閱有關文獻認為利用肘關節鏡可以有效地復位和固定MasonⅡ型橈骨頭骨折。關節鏡本身手術創傷小、恢復快，是一種比較滿意的治療手段。當然，由于關節鏡下治療橈骨頭骨折尚處在臨床探索的初步階段，文獻報道的患者數量也較少，并且缺乏與進行切開復位內固定患者的比較，其療效仍需要進一步評估。

(三)MasonⅢ型及MasonⅣ型

MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折為粉碎性骨折，通常采取手術治療。治療方式的選擇往往取決于骨折塊的大小、數量及移位程度[23]，橈骨頭切除、切開復位內固定及人工假體置換是治療此類骨折的主要方法。

1.橈骨頭切除術：在過去很長一段時間內，采用橈骨頭切除術治療橈骨頭粉碎性骨折均可獲得滿意的近期效果[24]。Faldini等[25]報道對42例橈骨頭粉碎性骨折患者行橈骨頭切除術，經平均18年隨訪顯示其中36例患者肘部基本無疼痛等癥狀。然而目前許多學者認為橈骨頭切除術的遠期效果一般，整體效果并不理想[26]。生物力學研究[17]認為，當單純行橈骨頭切除后，肘關節的運動學改變，穩定性喪失。橈骨頭是肘關節后外側旋轉穩定性的重要結構，當單純切除橈骨頭后，肘部的軸向負荷傳遞至肱尺關節，術后易并發肱尺關節炎。同時外側副韌帶失去了橈骨頭的緊張作用，肘關節易發生后外側旋轉不穩定。其他的并發癥可能包括：肘關節屈伸受限，前臂旋后受限，肘、腕部疼痛，肌力降低，握力下降，橈骨向近端移位，下尺橈關節脫位，提攜角增加，肘關節外翻不穩，后外側旋轉不穩定，近端尺橈骨融合，創傷后關節炎，骨化性肌炎等。此外，橈骨頭骨折常伴發內側副韌帶、前臂骨間膜、尺骨冠突等損傷[27]，如果在此基礎上單純行橈骨頭切除術，那么出現并發癥的幾率將大大增加。因此，術前針對肘關節穩定性的評價十分必要。有學者[28]曾報道橈骨頭切除術后橈骨殘端移位2.0～3.0cm，提攜角平均增加5°～10°，下尺橈關節穩定性下降甚至脫位，影響腕關節穩定性。也有研究[29]表明，當橈骨頭切除>2.0cm時，橈骨近端有向后內方向漂移的趨勢。因此，橈骨頭切除術通常不作為MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折治療的首選，僅在肘關節穩定的前提下橈骨頭粉碎性骨折無法重建、內固定術后關節功能明顯喪失而為了改善功能以及對生活質量要求低的患者選擇橈骨頭切除術。

2.切開復位內固定術：從生物力學及生理作用角度，橈骨頭在承擔軸向負荷、維持肘關節后外側旋轉穩定性及前臂軸向穩定方面都有著重要作用。因此，通過切開復位內固定術盡可能恢復橈骨頭正常解剖結構有著重要的意義。

目前對于MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折的治療采取切開復位內固定還是橈骨頭置換仍然存在爭議。內固定的材料主要以釘板系統為主，同時可使用微型螺釘、克氏針等進行輔助固定。Zwingmann等[30]對橈骨頭骨折不同手術方案的預后進行了Meta分析，結果顯示，對于MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折，切開復位內固定術的效果優于橈骨頭切除和橈骨頭置換。

Ring[31]報道對26例MasonⅢ型橈骨頭骨折施行切開復位內固定治療，經48個月隨訪后總結得出，只有當骨折塊≤3塊時，切開復位內固定術治療MasonⅢ型骨折才能取得良好療效。同樣，Ring[32]還建議，除了骨折塊≤3塊外，只有在骨折塊無壓縮或畸形，每塊骨折塊均有足夠尺寸及良好的骨骼質量，且很少或無干骺端骨丟失的情況下，才能施行切開復位內固定術，否則可行單純橈骨頭切除術，或在此基礎上行人工假體置換術。Ozkan等[33]報道對8例MasonⅢ型和4例MasonⅣ型橈骨頭骨折患者施行切開復位內固定術并經平均32個月隨訪。結果顯示Broberg-Morrey肘關節功能評分：優良9例，中1例，差2例，其中1例評分為中的患者系MasonⅣ型骨折，因緊急處理需要使用了多根克氏針固定;2例評分為差的患者中1例系伴有尺骨鷹嘴骨折的MasonⅢ型骨折，另1例為MasonⅣ型骨折。有研究[23]報道認為，只要能夠重建橈骨頭復雜骨折患者的橈骨頭并修復相關韌帶，就能最大程度地恢復肘關節功能。

Businger等[34]采用On-table重建技術聯合低切跡微型板對2例橈骨小頭MasonⅢ型骨折和4例MasonⅣ型骨折進行了治療，平均隨訪112個月，Broberg-Morrey評分平均為97.0分，Mayo評分平均為99.2分，取得了良好的臨床效果。該技術主要是術中將所有橈骨小頭碎骨塊取出,放于手術臺上直視下進行精確復位,盡量做到解剖復位,保證關節面平整光滑,有利于骨折的愈合及肘關節功能的恢復。較大骨塊復位后可通過螺釘固定,并將螺釘作埋頭處理。小的骨碎塊可通過0.8mm細克氏針行臨時固定,將所有骨折塊固定為一個整體,構建大體框架。操作過程必須小心仔細,鉆孔應一次成功,以便保證螺釘把持力和固定強度,絕不能反復操作,以免造成更嚴重的骨折,影響固定的穩定性及骨折對位對線情況。然后將橈骨小頭用事先預彎好的微型鋼板固定于橈骨上,鋼板置于后外側“安全區”[35],注意橈骨的旋轉功能不能受限,術中鋼板放置的位置是否恰當是手術成功的關鍵。

Nalbantoglu等[36]則報道認為，對MasonⅢ型以上橈骨頭骨折患者采用內固定治療存在一定困難，術后效果不確切。可見，MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折患者經切開復位內固定治療獲得良好療效的前提是骨折必需有進行重建的良好條件，且伴發損傷盡可能少，否則術后患者預后將欠佳，尤其是在Ⅳ型骨折。切開復位內固定手術中應當仔細復位骨折，在獲得良好暴露的前提下盡可能減少對骨膜的剝離，防止術后骨不連發生，且不能忽略對相關軟組織損傷及骨折的修復。此外，在置入內固定物的同時，應注意避免與上尺橈關節的撞擊，即內固定物應放置于橈骨頭解剖上的“安全區”[35]。

3.橈骨頭置換術：許多MasonⅢ或Ⅳ型骨折合并尺側副韌帶和骨間膜損傷，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折，骨折穩定固定很難達到[37]，橈骨小頭切除后必然影響肘關節的動力學基礎，為恢復肱橈接觸、防止橈骨近側移位，橈骨小頭假體置換開始應用于臨床。橈骨小頭置換的首要目的在于恢復或重建橈骨長度，從而更好地保證患者肘關節及前臂旋轉功能；其次才是恢復或重建近端尺橈關節及肱橈關節的解剖結構，發揮其自身作用。目前有多種金屬假體報道，如丙烯酸假體、硅膠假體、鈷合金假體、鈦合金假體等。金屬假體已替代了以往的硅膠假體。硅膠假體強度不夠，無法抵抗肘外翻及軸向載荷，最終發生假體松動、變形、斷裂等，硅膠假體耐磨性差，磨損殘片刺激關節內滑膜而發生滑膜炎、炎性關節炎等而被淘汰。金屬假體可以恢復肘關節接近生理狀態的穩定性、彈性模量與骨骼相近，可取得滿意的效果。

同時，橈骨頭置換也存在諸多并發癥[38]，包括假體的松動、肘關節疼痛、僵硬、肘關節不穩定、異位骨化以及骨性關節炎。

Ruan等[39]回顧了22例MasonⅢ型橈骨頭骨折病例，其中，14例接受了橈骨頭置換，8例接受了切開復位內固定。橈骨頭置換組平均隨訪15.9個月，根據Broberg-Morrey評分，優良率達到了92.9%；切開復位內固定組平均隨訪14個月，優良率僅為12.5%。

Chen等[40]回顧了45例MasonⅢ型橈骨頭骨折病例，分別采用橈骨頭置換和切開復位內固定，平均隨訪2年。根據Broberg-Morrey評分，橈骨頭置換組的評分平均為92.1分，優良率達到了91%，切開復位內固定組評分平均為72.4分，優良率為65.2%。

Zunkiewicz等[41]采用雙極頭光柄假體治療患者29例，隨訪2年，Mayo肘關節功能評分平均為92分，僅2例需進一步手術處理(1例為肘關節嚴重不穩定，另1例為假體過度填塞)。Flinkkil?等[42]對37例采用壓配型假體進行橈骨頭置換術的患者平均隨訪50個月，其中25例假體固定良好，9例假體松動取出，3例假體松動但未取出；假體松動發生在術后平均第11個月(2～24個月)，MEPS評分平均為86分(40～100分)，上肢臂、肩、手功能障礙評分平均為23分，患側活動范圍和握力均顯著低于健側；可見假體松動常見且發生早，還易引起嚴重的橈骨近端骨溶解、肘部疼痛等癥狀，常需取出。Ha等[43]經病例回顧研究發現術后9個月時50%假體有X線片異常改變，且與并發癥有必然聯系。O′Driscoll等[44]認為前臂近端疼痛往往可在X線片尚未見異常變化時就提示假體松動可能。橈骨頭置換術后X線片可見柄一骨界面透亮線，這種現象發生率很高[45]，但多數患者并無臨床癥狀。

所有的金屬橈骨頭假體都可改善肘關節的穩定性，但仍不能達到與自身橈骨頭相同的穩定作用。人工橈骨頭置換術已有70余年的歷史，但國內尚處于初步階段[46]。橈骨頭置換術中短期隨訪結果報道較多，由于缺乏長期、大宗病例隨訪，其遠期療效有待于進一步研究。

四、總結與展望

目前臨床上對MasonⅠ型橈骨頭骨折的治療首選非手術療法。對MasonⅡ型橈骨頭骨折，可行切開復位內固定術，以利于早期康復訓練。MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折的治療相對比較棘手，總體上對能夠通過內固定重建的骨折首選切開復位內固定術治療可以使患者早期行功能鍛煉，大大減少肘關節僵硬的發生率，而且新的內固定物裝置能更好地使骨折塊復位，重建肘關節的關系。橈骨小頭切除術后并發癥很多，術后需要長期隨訪觀察治療效果，短期效果滿意，目前只停留在年輕患者。橈骨小頭置換提出后，假體材料不斷更新換代，但橈骨小頭置換術價格昂貴，臨床上缺乏術后大量長期隨訪病例，同時缺乏大量臨床數據及隨機試驗來對比切開復位內固定與假體置換的優劣。肘關節的內、外側副韌帶對肘關節活動及穩定性起著至關重要的作用，尤其是內側副韌帶。故在橈骨小頭骨折行手術治療時，對肘關節韌帶進行最大可能的修復是非常必要的。相信隨著生物力學研究的不斷深入和外科技術的發展，未來橈骨頭粉碎性骨折的治療將會更上一個臺階。

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(本文編輯：胡桂英)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.014

100191北京大學第三醫院骨科

周方，Email:zhouf@bjmu.edu.cn

2016-04-11)