替格瑞洛用于冠狀動脈分叉病變經皮冠狀動脈介入治療術后的有效性和安全性研究

王計亮

(河北省邢臺市第三醫院，河北 邢臺 054799)

替格瑞洛用于冠狀動脈分叉病變經皮冠狀動脈介入治療術后的有效性和安全性研究

王計亮

(河北省邢臺市第三醫院，河北 邢臺 054799)

目的觀察冠狀動脈分叉病變經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后應用替格瑞洛治療的有效性和安全性。方法 回顧性分析邢臺市第三醫院2013年10月至2014年9月240例行PCI成功的冠狀動脈分叉病變患者的臨床資料，術后給予替格瑞洛治療作為研究組(120例) ，繼續氯吡格雷治療的患者為對照組(120) 。研究主要終點為兩組患者隨訪1年的主要不良心血管事件的發生率(MACE)； 次要終點為一般不良事件(包括出血、呼吸困難)的發生率。結果隨訪12個月，兩組患者總體MACE發生率比較，差異無統計學意義(15. 8%比20.3%，P=0.316)，但非致死性心肌梗死發生率在研究組顯著降低(4.2%比 13.4%，P = 0.036)。兩組患者不良事件發生率差異無統計學意義。結論替格瑞洛用于冠狀動脈分叉病變-PCI 術后與氯吡格雷比較，臨床療效相當，且不增加出血風險。

冠狀動脈分叉病變; 經皮冠狀動脈介入治療; 氯吡格雷; 替格瑞洛

冠狀動脈分叉病變是冠狀動脈介入中常見的病變，約15%-20%。分叉病變處理技術操作相對復雜，成功率低，臨床預后差，分支閉塞、支架內再狹窄發生率高，成為冠脈介入治療領域的難點及挑戰之一。PLATO研究[1]顯示，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能降低急性冠狀動脈綜合征患者的死亡率，但替格瑞洛應用在冠脈分叉病變介入治療方面的資料有限，其療效和安全性有待進一步證實。本文回顧性分析邢臺市第三醫院240例冠狀動脈分叉病變-PCI術后患者的臨床資料，探討替格瑞洛應用在冠狀動脈分叉病變-PCI術后的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續收集2013年12月至2014年11月在邢臺市第三醫院住院期間行冠脈分叉病變PCI成功的240例患者，其中男178例。術后以替格瑞洛+阿司匹林雙聯抗血小板治療患者120例作為研究組；氯吡格雷+阿司匹林雙聯抗血小板治療患者120例作為對照組。

1.2 入選與排除標準

入選標準(1)冠脈分叉病變，符合冠狀動脈分叉病變診斷標準[2]；(2)PCI 成功標準:冠狀動脈分叉病變支架術后殘余狹窄程度＜30%，TIMI血流分級≥Ⅱ級，無嚴重并發癥。

排除標準(1)不符合冠狀動脈分叉病變診斷標準[2]，或冠狀動脈分叉病變PCI不成功。(2)嚴重左心功能衰竭或心原性休克。

1.3 抗血小板藥物治療方法

患者入院后服用阿司匹林（100mg 1/日）+氯吡格雷(75mg 1/日)，PCI術前負荷量氯吡格雷300mg口服。冠狀動脈分叉病變PCI成功后部分患者更換為替格瑞洛(90mg 2/日)治療作為研究組；繼續應用氯吡格雷治療的患者為對照組。

1.4 觀察項目

主要終點為兩組患者隨訪12個月的總MACE發生率。次要終點為一般不良事件（如出血）的發生率。

1.5 數據處理

2 結果

2.1 主要終點情況

隨訪12個月，研究組支架內急性或亞急性支架內血栓形成2例，發生率為1.7%，對照組3例，發生率為2.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組主要不良心血管事件發生18例，發生率為15.5%，對照組發生24例，發生率為21.4%，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組非致死性心肌梗死發生4例，發生率為3.4%，對照組發生14例，發生率為12.5%，差異有統計學意義（P=0.037)。連續隨訪12個月，隨訪期間，研究組失訪4例；對照組失訪8例。

2.2 觀察次要終點情況

替格瑞洛主要不良反應為出血事件，其出血事件分為：主要出血、次要出血以及輕微出血三類[3]。研究組主要出血、次要出血、輕微出血分別為2、3、7例，發生率為1.7%、2.5%、6%，總出血事件發生12例，發生率為10.3%；對照組主要出血、次要出血、輕微出血分別為2、2、6例，發生率為1.7%、1.7%、5.4%，總出血事件發生10例，發生率為8.9%；兩組患者出血事件發生率比較，差異無統計學意義(10.3%比8.9%，P=0.430)。

3 討論

冠狀動脈分叉病變定義為主干血管和分支血管開口存在大于50%的狹窄，文獻報道其發生率為5%—20%，PCI 是治療冠狀動脈分叉病變的主方式之一，成功治療冠狀動脈分叉病變能改善心肌缺血以及遠期臨床預后。但由于血流渦流及管壁受到剪切力增加，冠狀動脈分叉處冠狀動脈粥樣硬化嚴重，斑塊負荷大，冠脈介入治療可造成斑塊移位、破裂，導致分支狹窄加重，甚至閉塞，且分叉病變冠脈介入治療操作復雜，易損傷冠脈動脈內皮細胞，斑塊破裂可倒置微血栓形成，可引起血小板聚集，往往造成支架內急性或亞急性血栓形成、支架內再狹窄，進而倒置心血管不良時間發生率增高。有效的抗血小板治療成為減低冠狀動脈分叉病變PCI術后主要心血管不良事件發生率的關鍵。新型抗血小板藥物替格瑞洛，是一種可逆的P2Y12受體拮抗劑，可以阻斷ADP誘導的血小板聚集，具有起效快、穩定、抗血小板作用確切等優點，且替格瑞洛非前體藥物，無需經肝臟代謝，不受肝臟CYP2C19基因多形態影響，可有效改善氯吡格雷抵抗。多項研究證實，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效的抑制血小板聚集，更有效的預防心絞痛發作，降低支架內血栓形成及死亡率。然而，冠狀動脈分叉病變PCI術后患者應用替格瑞洛的效果如何，是否增加出血等合并癥的風險，尚缺乏臨床依據。

本究共納入240例冠狀動脈分叉病變成功PCI術的患者，分為替格瑞洛+阿司匹林(研究組)組及氯吡格雷+阿司匹林(對照組)組術后行抗血小板治療。術后1、3、6、9、12月進行隨訪，發現研究組總MACE發生率低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(15.5% 比21.4%，P=0.318)。而亞組分析，研究組非ST段抬高性心肌梗死發生率較對照組明顯減低，但這一結果為引起總MACE發生率的減低，考慮與本研究樣本相對較小、非隨機分組、隨訪時間短有關。由此可見，替格瑞洛在冠狀動脈分叉病變PCI治療術后抗栓治療上未顯示明顯優勢。替格瑞洛的抑制血小板聚集作用較氯吡格雷強，本研究顯示兩組患者在主要出血事件及總體出血事件發生率上差異無統計學意義，提示替格瑞洛與氯吡格雷比較，不增加出血風險。

由以上分析可見，替格瑞洛用于冠狀動脈分叉病變PCI術后臨床療效確切，但不降低1年總MACE發生率，亦不增加出血風險。但本研究亦存在不足之處，樣本量少，觀察時間短，因此在未來的研究中，仍需大樣本研究進一步證實。

[1] Fefer P,Knudtson ML,Cheema AN,et al. Coronary perspectiveson coronary chronic total occlusions. The canadian multicenterchronic total occlusions registry. J Am Coll Cardiol,2012,59:991-997.

[2] 高潤霖,霍勇,馬長生,等.經皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志,2009,37(01):16-17.

[3] Wallentin L,Becker ＲC,Budaj A,et al. Ticagrelor versusclopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl JMed,2009,361: 1045-1057.

[4] Fox KA,Mehta SＲ,Peters Ｒ,et al. Benefits and risks of thecombination of clopidogrel and aspirin in patients undergoingsurgical revascularization for non-ST-elevation acute coronarysyndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to preventＲecurrent ischemic Events ( CUＲE ) Trial. Circulation,2004,110: 1202-1208.

R541.4

B

ISSN.2095-6681.2016.03.0079.02