應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療急性心肌梗死心肺復蘇術后患者臨床研究

靳培敏，崔宗來，石愛麗，趙仁興，郜炎輝

（河南省鞏義市人民醫院，河南 鞏義 451200）

應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療急性心肌梗死心肺復蘇術后患者臨床研究

靳培敏，崔宗來，石愛麗，趙仁興，郜炎輝

（河南省鞏義市人民醫院，河南 鞏義 451200）

目的觀察急性心梗（STEMI）患者心臟驟停心臟復蘇術后靜脈溶栓后臨床療效及安全性。方法選取鞏義市人民醫院急診科及心內科2008年2月—2015年8月入院的58例急性心梗（STEMI）患者心肺復蘇術后應用瑞通立針（重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物）（r-PA）靜脈溶栓，并與國內大型AMI溶栓試驗比較。結果搶救成功57例，成功率98.3%，死亡1例，死亡率1.7%。結論對于急性心梗（STEMI）心臟驟停的中青年患者心肺復蘇術后30分鐘內恢復自主循環患者，應用重組組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓臨床療效確切，罪犯冠脈容易再通，且相對安全，很少出現嚴重出血、再發惡性心律失常、心臟破裂等并發癥。值得臨床推廣應用。

急性心肌梗死（STEMI）；心肺復蘇術；重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓。

急性心肌梗死（STEMI）是心血管科的急危重癥，發病率高，死亡率高[1-2]。我院自2008年2月-2015年8月入院的58例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肺復蘇術后應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓治療，取得顯著療效，且安全可靠，很少出現嚴重出血、再發惡性心律失常、心臟破裂等并發癥。

1 資料與方法：

1.1 病例選擇：

收集鞏義市人民醫院2008年5月-2015年8月入院的58例急性ST段抬高型心肌梗死心肺復蘇術后應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓患者。納入標準：（1）急性心肌梗死發病時間小于12小時；（2）在溶栓前或溶栓過程中發生呼吸心跳驟停；（3）實施包括心臟按壓和電擊除顫、氣管插管、呼吸機應用在內的急救措施；（4）排除在溶栓過程中出現的心臟驟停；（5）無靜脈溶栓的其他禁忌證；（6）符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）靜脈溶栓療法參考方案中規定的冠脈再通標準。

1.2 數據提取統計：

患者的性別、年齡、基礎疾病、發生心梗后心臟驟停的地點、發病至就診的時間、臨床心電圖診斷、心肺復蘇時間、自主循環恢復時間、溶栓后出血、死亡、再發惡性心律失常、心臟破裂等并發癥情況，住院總天數和臨床預后情況。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 一般資料：

男性50例，女性8例。平均年齡（54±14）歲，既往有高血壓病史8例、冠心病病史30例，糖尿病病史5例，慢阻肺病史2例，無基礎疾病13例。

2.2 診斷情況：

進行心肺復蘇術（CPR）前診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）43例（74.1%），CPR后診斷為STEAMI 15例（25.9%）。梗死部位：前壁心梗14例（24.1%），廣泛前壁19例（32.8%），前間壁10例（17.2%），下壁10例（17.2%），復合壁梗死3例（5.2%）。

2.3 心肺復蘇情況：

從發病指心臟驟停時間（109±92）分,范圍2-320分鐘，50例（86.2%）≤120分鐘，心臟驟停表現為室顫50例（86.2%），心電靜止8例（13.8%）。發生地點：院前18例（31.0%），急診室35例（60.3%），門診腦電圖室共5例（0.86%），所有均進行胸外心臟按壓，心臟驟停至開始心肺復蘇時間（2.0±1.5）min,心臟驟停至除顫時間（3.0±1.5）min，自主循環恢復時間（18±20.1）min，其中30例≤ 8 min，20例（11-30）min，心臟驟停至腦復蘇時間（23.3±24.3）min，其中15例在25 min內復蘇。氣管插管23例（39.7%），其中16例（27.6%）行機械通氣，其余35例（60.3%）僅予鼻導管吸氧或面罩吸氧。復蘇用藥：腎上腺素針28例（48.3%），胺碘酮針10例（17.2%），利多卡因針9例（15.5%），阿托品針（心動過緩、房室傳到阻滯）8例（13.8%）。

2.4 溶栓：

靜脈溶栓前昏迷1 8例（3 1.0%），1 5例（25.9%）血壓≤ 90/60mmHg，靜脈溶栓距發病時間（162±95）min；46例（79.3%）在發病3小時內。靜脈溶栓藥物：全部患者均使用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）針18mg iv q30min，共2次，并觀察記錄患者基礎生命指征、床旁心電圖、血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、血凝分析、尿分析等變化。

2.5 觀察項目及療效判斷：

觀察患者出血并發癥、死亡率、惡性心律失常再發生率、罪犯血管再通率。按《中華心血管病雜志》指南指定臨床指標判斷再通：①溶栓治療后2h內，心前區疼痛完全緩解或明顯緩解；②溶栓治療后2h內每隔30分鐘描記心電圖，ST段變化下降≥50%；③溶栓治療后2h內新出現的再灌注心律失常(如：加速性室性自主心律、房室阻滯或室內阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性心動過緩、竇房阻滯、伴或不伴低血壓)；④心肌酶高峰前移：肌酸激酶≤16h，肌酸激酶同工酶≤14h，（新標準增加肌鈣蛋白酶峰值提前到12小時以內）[3]。符合①③兩項者除外，其余符合上述任意兩項均可判定為靜脈溶栓成功即臨床冠狀動脈再通。

2.6 判定結果：

本組入選58例患者，間接判斷冠脈再通52例（89.7%），死亡1例（占0.17%）。發生在住院后7天，死于多臟器功能衰竭。并發癥發生率：出血8例（占13.8%），其中牙齦出血3例（0.52%），消化道出血3例（0.52%），鏡下血尿2例（0.30%），未見危及生命的出血如：顱內出血、內臟出血及心包出血等。

2.7 預后：

最終康復或痊愈出院57例，住院（18±9）天，死亡1例（占0.17%）。發生在住院后7天，死于多臟器功能衰竭。出院后隨訪57例，隨訪時間為0.6-2年，發生心梗后心絞痛10例，室壁瘤形成5例，智力減退3例。

3 討論

我國冠心病發病率已明顯升高，而急性心肌梗死發生率亦呈明顯上升趨勢，每年新發至少50萬，已成為臨床常見急危重癥。該病可并發心律失常、出血、心衰、休克等。心臟驟停是急性心肌梗死早期死亡的主要原因。美國心臟學院心臟病協會在1996年頒布的AMI治療指南中，把心肌梗死心肺復蘇時間超過10分鐘視為溶栓治療的相對禁忌癥[4][2]，我國既往也將心梗心肺復蘇后在溶栓治療視為禁忌，因長時間的心肺復蘇雖能改善部分功能，但心臟血管因長時間缺血缺氧而出現一系列并發癥。溶栓治療可改善患者生活質量，提高存活率，減少并發癥和病死發生率，尤其是早期靜脈溶栓治療最關鍵[5]。心臟驟停是急性心肌梗死猝死的主要原因之一，而心肺復蘇是搶救心臟驟停及保護內臟器管功能的重要核心技術。心臟驟停和心肺復蘇都會導致血液凝固途徑的激活，引起微血栓形成，因此STEAMI患者心肺復蘇術后溶栓治療理論上是可行的，能提高搶救成功率，有效降低患者死亡率，減少并發癥發生。本組入選的58例患者，搶救成功57例，僅死亡1例。

急性心肌梗死后涉及很多方面，本組中患者年令≤65歲的患者51例（87.9%），男性占86.2%，因此，胸壁具有較好的順應性，且均未見肋骨骨折、胸腔及內臟嚴重的創傷出血等。本組平均心肺復蘇時間為18.5 min，86.7%患者在30分鐘內恢復自主循環，總出血發生率為13.8%，與國內及國外大型靜脈溶栓試驗相比，其出血發生率并不明顯（P＜0.05），并未顯著增加靜脈溶栓后出血發生率。

靜脈溶栓的療效是明顯的。本資料中僅1例死亡，其余均存活出院，出院后隨訪57例，心功能均在I-II級，分析原因：（1）發病年齡相對年輕，平均55.1歲，而國內大型溶栓試驗為60.9歲；（2）心肺復蘇較及時，本組中90.5%的心臟驟停發生在醫院內，盡管有10例發生在院外，但從心臟驟停至開始心肺復蘇的時間平均＜（18.8±15.3）min。（3）靜脈溶栓治療距發病時間較短，平均168 min，80%的患者在發病3h內開始靜脈溶栓，而普通溶栓距發病時間為235-249 min[6]。（4）本組患者均應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）進行溶栓治療，該藥物應用方便，其冠脈開通率高，出血并發癥少。

綜上所述，急診靜脈溶栓治療作為冠脈再灌注治療重要手段可用于急性ST段抬高型心肌梗死并發心臟驟停患者，是否應用靜脈溶栓治療應根據患者多方面因素考慮。本研究認為：對急性心梗（STEAMI）心臟驟停5分鐘內開始心肺復蘇，1小時內恢復自主循環的60歲以下中青年患者緊急應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓容易成功，且很少出現心臟破裂、再發惡性心律失常、嚴重內臟出血等嚴重并發癥。提高了搶救成功率、降低死亡率、預后良好等，值得臨床推廣應用。但本文因樣本量較小，且選用的溶栓藥物均為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）針。資料取舍有其局限性，尚不能完全說明其有效性及安全性，須在今后工作中進一步觀察。

醫出版社,2004:410-427.

[2] 陳國偉,鄭宗鍔.現代心臟內科學[M].2版.長沙.湖南科技出版社.2002:1095-1119.

[3] 朱文玲,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識解讀[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(2):1-4,16.

[4] 張菊香,柳文戈.急性心肌梗死靜脈溶栓40例療效分析[J].重慶醫學,2004,29(1):92.

[5] 郭來喜.急性心肌梗死后不同時間的溶栓治療對血管再通的影響.[J]海南醫學,2003,14(9):70.

[6] “八五”國家公關課題(85-915-02-01)研究組.急性心肌梗塞尿激酶臨床應用研究(1138例). 中華心血管病雜志,1996,24:169-173.

[1] 陳在嘉,徐義樞,孔華宇.臨床冠心病學[M].北京:人民軍

R542.2+2

A

ISSN.2095-6681.2016.03.0170.02