急性Stanford A型主動脈夾層合并冠狀動脈損傷的臨床處理進(jìn)展

馮 超，向道康

(1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

·綜述·

急性Stanford A型主動脈夾層合并冠狀動脈損傷的臨床處理進(jìn)展

馮 超1，向道康2

(1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

急性A型主動脈夾層是比較兇險的心血管病疾病之一。Kiyotaka Imoto等回顧性研究，約15%的急性Standford A型主動脈夾層合并冠狀動脈損傷[1]。盡管急性Stanford A型主動脈夾層手術(shù)治療已經(jīng)很成熟，但是由于術(shù)前準(zhǔn)備往往不夠充分，合并冠狀動脈損傷的主動脈夾層手術(shù)對外科醫(yī)生來說仍然是一個難題，而且一旦發(fā)生，其死亡率及手術(shù)并發(fā)癥均高于單純主動脈手術(shù)，本文就急性Stanford A型主動脈夾層合并冠狀動脈損傷的臨床處理進(jìn)展做一綜述。

1 分型

Eugenio Neri等人對急性Stanford A型主動脈夾層合并冠狀動脈損傷進(jìn)行臨床觀察及治療[2]，根據(jù)冠狀動脈損傷范圍及嚴(yán)重程度，將急性A型主動脈夾層合并冠脈損傷分為3種類型。

1.1 A型

冠狀動脈開口處的內(nèi)膜剝離。此類型較為常見，其主要機(jī)制是形成的動脈假腔過度膨脹，并對冠脈開口處進(jìn)行壓迫。該類型的損傷，僅局限于冠狀動脈開口處，且冠脈本身無病變，因此，該類型與冠狀動脈灌注不良關(guān)系不大；除非在此處形成一個類似活瓣的結(jié)構(gòu)，影響血液流動。

1.2 B型

主動脈夾層直接累及冠狀動脈。其主要原因是夾層在冠狀動脈血管內(nèi)的延伸擴(kuò)展。主動脈夾層形成的假腔延續(xù)至冠狀動脈，致使冠狀動脈也形成假腔。這種形成的冠狀動脈假腔的長度往往是不確定的，有時候可能只有幾個毫米。影響冠狀動脈血運的主要原因是假腔在心臟舒張期對真腔的壓迫。

1.3 C型

冠狀動脈完全離斷。該類型最為嚴(yán)重。形成的冠狀動脈夾層直接從主動脈根部沿著冠狀動脈的走形延伸至遠(yuǎn)端，直至離斷，而且常常涉及左、右主干。冠狀動脈灌注不良多數(shù)是由于離斷的冠狀動脈梗阻引起的。

2 手術(shù)處理方式

2.1 對于主動脈病變的處理。

根據(jù)夾層累及的范圍，以傳統(tǒng)的全弓置換+支架象鼻手術(shù)為主；另外，根據(jù)術(shù)中探查主動脈瓣病變情況，盡可能保留主動脈瓣，此時往往涉及到David術(shù)式；如果瓣膜病變不能保留，可能用到Bentall或者Cabrol術(shù)式。

2.2 冠脈損傷的處理。

(1)在A型中；因冠脈開口處往往存在動脈夾層或者附著有脆弱的組織，因此，需要以冠脈開口為中心，游離出邊緣約4mm的主動脈壁，用生物膠粘合分離的主動脈層并用線連續(xù)縫合修復(fù)，注意不要把生物膠涂在冠脈內(nèi)層，以免造成冠脈狹窄，最后，再將修復(fù)好的冠脈開口以Button方式吻合在人造血管上，但應(yīng)避免血管彎曲以免影響冠脈的血運。(2)在B型和C型病中，冠脈的處理由夾層的延伸范圍以及分離程度所決定。在涉及到左主干的夾層中，應(yīng)將主肺動脈血管充分暴露，使得回旋支及前降支在左主干的分叉處清晰可見。在B型中，冠脈夾層往往形成于冠脈表面，因此，可縱向剪開冠狀動脈，剪除病變的血管壁，將一小塊補(bǔ)片與其余的冠脈血管縫合在一起形成新的血管，最后再將冠脈吻合至人工血管上。這種補(bǔ)片可為大隱靜脈血管或者心包片。但對于病變波及范圍較廣，則適合旁路移植。在C型中，損傷的冠狀動脈常常在非病變區(qū)被切除，然后常用大隱靜脈作為橋血管，一端吻合在正常冠脈上，另一端吻合在人工血管。對于處理該類型的左冠狀動脈夾層，其病變范圍未超出左主干，才有可能進(jìn)行血管重建，但對于右冠狀動脈夾層的處理，并沒有明確的范圍。在涉及到廣泛的遠(yuǎn)端夾層中，冠脈搭橋是冠脈開口重建的唯一選擇。

3 治療效果與預(yù)后

急性A型主動脈夾層合并冠狀動脈損傷很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)，往往是致命的，而且預(yù)后較差。Kawahito分析12例累及冠狀動脈損傷的急性Ａ型主動脈夾層病例，住院病死率高達(dá)33%(4/12)，術(shù)中不能停機(jī)3例，術(shù)后在ICU發(fā)生心衰1例[3]。急性主動脈夾層合并冠狀動脈損傷導(dǎo)致心肌缺血，其死亡率明顯升高，盡快手術(shù)治療恢復(fù)冠脈血運，可以挽救此類危重病例，因此，在術(shù)前、術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的病變范圍和累及程度與預(yù)后密切相關(guān)。孫立忠等人認(rèn)為，術(shù)中遇到以下情況需積極應(yīng)對，需盡早恢復(fù)冠狀動脈血運[4]：(1)手術(shù)前曾出現(xiàn)過急性心肌梗死、不明原因的左心或右心功能不全表現(xiàn)；(2)術(shù)中探查主動脈夾層已有冠狀動脈的累及、冠狀動脈受壓或者冠狀動脈已有條索樣改變；(3)心臟復(fù)跳時，心肌顏色改變明顯、收縮乏力或者心電圖上有ＳＴ-Ｔ改變。

對于A型主動脈夾層，術(shù)前是否需要行冠狀動脈造影明確冠脈損傷尚不明確，Motallebzadeh R等人針對74例急性Ａ型主動脈夾層中，對20例成功行冠狀動脈造影檢查患者的臨床資料中分析，術(shù)前行冠狀動脈造影對同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的數(shù)量及提高住院生存率影響不大，并且還可能因術(shù)前準(zhǔn)備的時間過長耽誤病情從而影響預(yù)后[5]。根據(jù)Spittell etal等人對于236例A型主動脈病人的報道，右冠狀動脈損傷發(fā)生率要高于左冠狀動脈，這個主要是由假腔通常在升主動脈的右前位形成[6]。

[1] ImotoK1, Uchida , Karube .Risk analysis and improvemen t of strategies in patients who have acute type A aortic dis section with coronary artery dissection.Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Sep;44(3).

[2] Neri E.Toscano T,Papalia U,etal.Proximal aortic dissection with coronary malperfusion:presintation,management,ando utcome.JThracCardiovascSurg,2011,121.

[3] Kawahito K, Adachi H, Murata S, Yamaguchi A, Ino T. Coronarymal perfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management.Ann Thorac Surg 2003;76.

[4] 孫立忠,劉寧寧等.主動脈手術(shù)并同期冠狀動脈旁路移植術(shù)的[J].中華外科雜志,2006,44(2).

[5] Motallebzadeh R,Batas D,Valencia O,etal.The role of coronary angiography in acute type A aortic dissection,Eur JCardionhoracSurg.2004,25.

[6] Spittell PC, Spittell JA Jr, et al.Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc 1993;68.

R714.252

A

ISSN.2095-6681.2016.03.0189.02

馮超（1990-）男，生于山西省長治市，現(xiàn)為遵義醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科專業(yè)在讀研究生。