重癥心肌炎患者的診治體會

楊 菲

（貴州醫科大學第二附屬醫院，貴州 凱里 556000）

重癥心肌炎患者的診治體會

楊 菲

（貴州醫科大學第二附屬醫院，貴州 凱里 556000）

目的針對重癥心肌炎患者1例進行分析，探究重癥心肌炎的診療情況。方法 選取本院2016年8月24日～9月17日收治的重癥心肌炎患者1例為研究對象。對患者從入院到出院的資料進行分析。結果 診斷該例患者為重癥心肌炎、病態竇房結綜合癥、低鉀血癥、肺部感染。經早期診斷及綜合性治療措施救治后好轉出院。結論 重癥心肌炎臨床表現較為復雜，病情發展快，及早的診斷和搶救有利于改善預后，在診治重癥心肌炎疾病時，醫師應提高警惕。

重癥；心肌炎；診治體會

重癥心肌炎是“?？恕⒖滤_奇、巨細胞”等病毒感染引起的心肌細胞及其組織間隙出現嚴重炎性損傷的一種心血管疾病[1]。重癥心肌炎臨床表現以心包炎、心肌炎、持續性室性心動過速、心律失常、充血性心力衰竭等為主，其具有發病急、進展快、預后差、病死率高等特點，因此加強重癥心肌炎的診治對改善患者生存質量、降低死亡率具有重要意義[2]。本院收治重癥心肌炎患者1例，經診斷和綜合治療后病情好轉，并順利出院?，F就此次診治情況體會如下。

1 臨床資料

患者男，年齡30歲，于2016年8月24日下午入院，主訴腹痛、呃逆伴暈厥而就診。入院前一周，因臍周持續性絞痛就診于當地縣醫院，輸液治療后腹痛緩解（具體用藥不詳）；4天前，出現呃逆，伴有胸悶、氣促、嘔吐癥狀，再次于他院就診，具體情況不詳。此次入院前1天，患者在爬樓時出現暈厥，伴意識喪志，后自行恢復意識，發作時情況不詳。入院檢查：體溫37.0℃，脈搏49次/min，呼吸19次/min，血壓116/76 mmHg；血生化檢查：谷丙轉氨酶55.70 U/L，總膽紅素139.00 U/L，谷草轉氨酶43.50 U/L，直接膽紅素12.50 umol/L，間接膽紅素25.50 umol/L，谷氨酰氨基轉移酶139.00 U/L；頭顱、胸、腹部CT均未見異常，心肌酶：CK618 U/L；MYO118.33 ng/mL；余未見異常，血常規：WBC 12.56 10∧9/L；9月15彩超：左房、左心室稍大（LA34 mm；LV58 mm），EF56%；心電圖提示：竇性心動過緩，部分ST-T改變；反復詢問患者病史，家族中無相似病史，病前一般情況好，勞動耐力好，無勞力性胸悶、氣促及心肌等，此次病前有腹痛及受涼史，表現有咳嗽，多為單咳，在暈厥前可出現串咳，無明顯咳痰，綜合病史分析，考慮重癥心肌炎，立即給予營養心肌、補鉀、提升心室率、維持水電解質平衡、改善循環及抗感染、減輕炎性反應、抗自由基、促心肌代謝等對癥治療，但予阿托品、心室丸、氨茶堿、生脈等藥物提升心室率效果不明顯，去甲腎上腺素小劑量持續靜滴時患者訴胸悶、心悸加重，故停用，患者入院后暈厥反復發作，每日數次，且夜間多發，夜間心室率多為35～45次/min，發作時心電監護可見心臟驟停，發作數秒鐘時可自行轉醒，時于胸外心臟按壓、去甲腎上腺素靜滴后轉醒，行動態心電圖檢查示：竇性心動過緩，竇性停搏，結性逸搏，即安裝起搏器進行治療，同時繼續給予護胃、改善胃腸動力等對癥支持次治療，呃逆、惡心及嘔吐緩解不明顯，隨后給予冬眠合劑肌注、足三里藥物注射治療，嘔吐、呃逆癥狀逐漸緩解。8月29日～30日出現尿少，全天不足300 mL，伴安靜狀態胸悶、氣促，考慮心功能不全，予呋塞米利尿、減輕心臟負荷治療后癥狀緩解。起搏器植入9天后，穿刺點無紅腫、滲出，復查動態心電圖未見心室停搏及逸搏，心室率均在48次/min以上，隨后拔除起搏器電極。9月14日行冠狀動脈造影冠狀動脈未見異常，排除冠狀動脈病變。經以上治療后，患者已無明顯惡心、呃逆、腹痛、暈厥及胸悶等癥狀，查體生命體征平穩，心肺腹未見異常，于9月17日出院。出院后囑：避免勞累及受涼感冒，規律服藥：曲美他嗪3次/d，20 mg/次；輔酶Q10 3次/d，1粒/次；貝那普利10 mg，1次/d；出院后無明顯頭昏、胸悶、氣促、心悸及惡心、暈厥等不適。出院后1月（10月17日）返院復查：心臟彩超：心臟各房室大小均未見異常（LA29 mm，LV45 mm，EF 71%），心電圖提示竇性心律，心室率75次/min。

2 討 論

重癥心肌炎臨床癥狀較重，其起病急、進展迅速，亦被稱為“爆發型心肌炎”。重癥心肌炎的病原體為?？?、柯薩基病毒，臨床表現與病毒損傷心肌的范圍和部位相關。該患者入院就診時，均出現暈厥、頑固性呃逆，伴有胸悶、氣促、嘔吐等癥狀，心電圖檢查示：竇性心動過緩，竇性停搏，結性逸搏，心肌酶學未見明顯升高。入院前根據呃逆、暈厥癥狀進行診斷，疑似迷走神經機能亢進、胃腸痙攣、病態竇房結綜合征；出院后明確診斷為重癥心肌炎、病態竇房結綜合癥、低鉀血癥、肺部感染。其中，根據全國心肌炎病專題會提出的成人診斷標準明確該患者為重癥心肌炎[3]。此次診治過程中，發現患者的病情相對復雜，而患者臨床癥狀的檢查是診治關鍵；同時，還需要采用動態心電圖實施檢查。然而，普通心電圖檢查難以對突然發生或具有易變性的心臟傳導阻滯、夜間室速、短陣室速等進行確認；本例患者后根據反復暈厥、嚴重心律失常、心功能不全等情況確診為重癥心肌炎。

有研究表明，急性重癥病毒性心肌炎病死率較高。因此，針對重癥心肌炎的診治非常重要，這對挽救患者生命具有重要意義。基于重癥心肌炎患者復雜的病情，臨床一般需要選用綜合療法進行治療。具體包括：第一，絕對臥床休息，避免勞累；第二，清除氧自由基，改善心肌代謝，保護心肌，應用免疫調節劑；第三，早期實施抗病毒治療，一方面可避免心肌耗氧量增加，另一方面可確保預后良好。第四，出現嚴重阻滯、竇性停搏、心動過緩等表現時，應安置起搏器進行治療，以確保其它治療順利實施。此外，當前不主張早期使用糖皮質激素治療，若患者存在難治性心力衰竭、房室傳導阻滯等，可考慮慎重使用糖皮質激素進行治療[4]。一般來說，伴有阿斯發作、III度房室傳導阻滯、心肌炎易感性明顯患者需要長期安置起搏器。本例患者反復暈厥，心電圖提示心動過緩及心室停搏，提升心室率如阿托品、氨茶堿、心寶丸等藥物治療無效，且安置起搏器后暈厥未再發作，同時繼續抗自由基、營養心肌、改善心肌代謝等治療心室率明顯提升，確認穿刺口無紅腫、滲出的情況下，將其拔除。

綜上所述，通過對本院收治的重癥心肌炎患者1例臨床資料進行分析，針對患者臨床表現進行分析，其病情復雜，總的來說，經驗總結及早明確診斷病情，對患者預后的改善具有積極作用。因此，早期診斷和早期綜合治療重癥心肌炎，是降低死亡率的關鍵，臨床上應加強警惕。

[1]劉俊東.急性重癥心肌炎診治體會26例[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(10):60-61.

[2]張 平.急性重癥病毒性心肌炎中臨床診治體會[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(31):81.

[3]厲 劍.重癥心肌炎呈“巨R波形”ST段抬高型室性心動過速1例[J].心電學雜志,2011,30(2):135-136.

[4]魯永蘭.急性重癥心肌炎致ST段損傷型抬高伴傳導障礙一例[J].海南醫學,2012,23(21):143-144.

本文編輯：劉帥帥

R542.21

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ISSN.2095-6681.2016.21.039.02