泡沫硬化劑腔內注射結合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張研究現狀與進展

梁 彥，鄧 捷，陳 文，馮 毅

（北海市人民醫院心胸外科，廣西 北海 536000）

·綜 述·

泡沫硬化劑腔內注射結合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張研究現狀與進展

梁 彥，鄧 捷，陳 文，馮 毅

（北海市人民醫院心胸外科，廣西 北海 536000）

下肢靜脈曲張為臨床的常見病，女性發病率略高于男性。泡沫硬化劑注射是目前治療下肢靜脈曲張的一種公認的方法，不但效果顯著，且操作簡便易行。大隱靜脈高位結扎也是治療下肢靜脈曲張的傳統術式之一。本文旨在探討泡沫硬化劑腔內注射結合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張的療效以及應用特點等情況。

下肢靜脈曲張；泡沫硬化劑；腔內注射；大隱靜脈高位結扎

下肢靜脈曲張在歐美國家的發病率高達20%～40%左右，而在我國約為10%[1]，是嚴重影響患者生活質量的疾病之一。目前關于下肢靜脈曲張的治療方式較多，傳統術式為大隱靜脈高位結扎剝脫術，因其能將大隱靜脈主干完整的抽出，故幾乎達到了根治的目的[2]，至今仍被臨床大范圍推崇。泡沫硬化劑腔內注射是近年來興起的新型治療方式之一，具有操作簡單、微創、療效好的優勢[3]。本文就泡沫硬化劑腔內注射結合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張的現狀及進展作一綜述，如下。

1 下肢靜脈曲張的概念及臨床表現

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈出現異常擴張、延長及彎曲成團，是靜脈血管的常見病變之一[4]。該病早期通常無明顯癥狀，隨著病情的進展，患者下肢多會出現皮膚色素沉著、酸脹、疼痛等，部分患者還可表現為濕疹樣皮炎、血栓性淺靜脈炎、潰瘍，少數患者甚至可以誘發深靜脈血栓、肺栓塞或猝死，既給生活質量形成嚴重影響，又給生命安全形成一定威脅[5]。

2 下肢靜脈曲張發生的危險因素及機制

2.1 下肢靜脈曲張發生的危險因素

目前認為導致下肢靜脈曲張的危險因素主要包括患者年齡過大、長時間站立或負重工作、下肢靜脈炎病史、妊娠期及家族遺傳史，其中以長時間站立或負重工作最為常見，主要原因在于該類人群下肢靜脈內的血柱變直，高度延長，同時腹腔內壓力升高，增加了對下肢靜脈的壓力，同時該類人群下肢肌肉收縮機會較少，不利于靜脈血液的回流[6]，故發病風險較大。

2.2 下肢靜脈曲張的發生機制

下肢靜脈曲張以大隱靜脈好發，部分可合并小隱靜脈，但單獨小隱靜脈發病不常見。而深靜脈由于瓣膜較淺靜脈多，加上周圍肌肉的收縮對其的擠壓作用而促進了靜脈血液的回流，故也不易發生曲張。關于該病的發生機制也不完全明確，諸多觀點均偏向于缺氧和靜脈壓增加[7]。機體處于直立位時，心臟水平以下的靜脈壓持續作用于下肢靜脈瓣膜，靜脈血液向心回流時會受到瓣膜的阻力而形成渦流，給靜脈壁形成一定的沖擊力，使其遭到破壞，同時血液回流時還會造成靜脈瓣氧分壓的下降，引起缺氧的發生。在靜脈壓增加和缺氧的共同作用下，下肢靜脈內皮細胞受損，血液成分向損傷部位凝集，釋放多種炎性因子而致病。同時，機體其他系統的疾病中任何導致下肢靜脈回流障礙和靜脈血液倒流的疾病都可引起靜脈瘀血的形成，皮下毛細血管周圍大量纖維蛋白沉積，氧和其他物質彌散困難，同時機體本身清除纖維蛋白的能力也有所降低，增加靜脈曲張發生的風險。

3 下肢靜脈曲張的治療概述

目前，對下肢靜脈曲張的治療以外科手術和微創手術兩大類為主，與外科手術相比較，微創手術具有損傷小、肢體美觀、手術時間短、痛苦小、患者恢復快等諸多優勢。外科手術包括大隱靜脈高位結扎術及剝脫術、腔鏡下交通支離斷術、單純縫扎法，其中以大隱靜脈高位結扎及剝脫術最為常用，適用于各個等級的醫院。微創手術治療包括激光療法、透光直視旋切術、靜脈腔內微波射頻閉合術、電凝治療以及硬化劑治療等，其中硬化治療為近年來研究的熱點。

4 泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張

4.1 泡沫硬化劑的作用機制及特點

硬化劑在下肢靜脈曲張的治療中具有較長的歷史，將硬化劑注入血管內，可直接造成血管內皮的損傷，從而促進血栓的形成，并在注射處的血管內大量聚集，繼而形成炎性病變和組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導致血管永久性閉塞，而達到治療目的。與液體硬化劑相比較，泡沫硬化劑增加了血管與內皮細胞的接觸，且注射后不易被血管內的血液所稀釋，故硬化效果更好[8]。

4.2 泡沫硬化劑的適應癥、禁忌癥

目前，認為關于泡沫硬化劑的適應癥包括所有的分支靜脈、外科手術或硬化治療后殘留的淺靜脈、復發性靜脈、網狀型靜脈和蛛網狀型靜脈等局部靜脈曲張患者以及大、小隱靜脈和交通靜脈結扎后的靜脈曲張、大隱靜脈功能不全、靜脈曲張成團并發輕度血栓和炎癥反應類型的靜脈曲張；而禁忌癥則包括妊娠期、下肢深靜脈血栓形成、髂靜脈及下腔靜脈回流障礙。

4.3 泡沫硬化劑的治療效果及并發癥

泡沫硬化劑因其獨特的物理特性、作用特點及操作簡便性，得到臨床的廣泛應用。夏紅利等[9]采用泡沫硬化劑對562例下肢靜脈曲張患者進行治療，1個療程后治愈率達98.2%，而兩個療程后則達100%；傅建華等[10]采用泡沫硬化劑對20例患者的25條患肢進行治療，結果顯示技術成功率為100%，出院時13條患肢曲張完全消失，另12條也有明顯減少，術后6個月經超聲、血管造影檢查顯示，19條患肢大隱靜脈主干閉塞，另6條管腔則有明顯變窄。諸多報道都對泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效進行了肯定。而并發癥仍是泡沫硬化劑注射治療后不可避免的情況，臨床報道顯示[10]，有關并發癥包括過敏反應、靜脈炎、硬結、局部疼痛、色素沉著、皮膚壞死、深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管迷走反應等，但發生率普遍較低。

5 大隱靜脈高位結扎加點狀剝脫治療下肢靜脈曲張

大隱靜脈高位結扎加點狀剝脫是治療下肢靜脈曲張最為經典的術式，該術式包括在大隱靜脈與股靜脈匯入處結扎大隱靜脈主干，同時結扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側靜脈、股外側靜脈五大分支，下段曲張的大隱靜脈行剝脫術，而穿通支靜脈則行結扎術，并在術中根據下肢靜脈曲張程度決定是否同時處理曲張的靜脈團[11-13]。該術式療效得到了臨床的充分肯定，但手術耗時較長，且抽出主干后，若需要處理小腿處曲張的靜脈則需另外作切口，故術后瘢痕多，不能滿足患者對美觀的要求，尤其中青年女性，往往難以接受[14]。

6 泡沫硬化劑腔內注射結合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張

無論是泡沫硬化劑腔內注射還是大隱靜脈高位結扎，單獨應用在獲取療效的同時都存在一定的弊端，其中大隱靜脈高位結扎給患者形成的創傷大、恢復慢，而泡沫硬化劑腔內注射則可能出現30%～40%的復發率[15]。將兩者相結合應用到下肢靜脈曲張患者的治療中，大隱靜脈的高位結扎可有效的避免單獨應用泡沫硬化劑后大隱靜脈主干一期閉合率不高的問題，并降低遠期復發率，同時借助泡沫硬化劑閉塞大隱靜脈主干和小腿曲張靜脈的作用，可有效地減少高位結扎術時不可避免的創傷，如手術切口、淋巴腫脹及血腫等。且泡沫硬化劑經腔內注射進入血管后具有一定的流動性，可以作用的范圍較大，故能獲得更高的療效。尹存平等[16]采用泡沫硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎對37例下肢靜脈曲張患者的37條患肢進行治療顯示，37條患肢手術治療全部成功，患者痊愈出院，術后2例注射部位出現輕度色素沉著，2周后消失，3例在靜脈曲張團處發生血栓性淺靜脈炎癥狀，經局部理療、口服邁之靈、局麻下小切口清除處理后痊愈，術后3個月25例得到隨訪，超聲復查顯示，24例大隱靜脈主干完全閉合，另1例局部仍存在血栓，未完全閉合。李瑋[17]采用泡沫硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎對73例下肢靜脈曲張患者進行治療，并選擇與采用大隱靜脈高位結扎加剝脫術進行治療的62例患者進行比較，結果顯示采用泡沫硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎的一組手術時間更短、術中出血量更少、患者術后疼痛更輕、住院時間也明顯更短。諸多研究，均表明泡沫硬化劑聯合大隱靜脈高位結扎能為下肢靜脈曲張患者提供更好的療效[18-20]。

7 結 論

盡管臨床針對下肢靜脈曲張患者的治療方式越來越多，尤其是在微創技術手段方面，為患者的治療提供了更多的選擇。但大多數治療技術都需借助特殊的儀器和設備，患者經濟條件及病情嚴重程度、術者技術經驗都是實際治療過程中需著重考慮的因素。而泡沫硬化劑與手術治療的結合為下肢靜脈曲張患者的治療提供了新的思路，雖近期療效已經得到臨床的充分肯定，但遠期療效仍缺乏大量的病例對照試驗，故需更多的時間來進一步進行探討。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.33.20.02