結核病患者營養狀況及營養支持研究進展

馬皎潔 安軍 賀紅 李寶月

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·綜述·

結核病患者營養狀況及營養支持研究進展

馬皎潔 安軍 賀紅 李寶月

結核病患者是營養不良及營養風險的高危人群。營養不良可導致結核病患者不良的臨床結局，如增加結核病復發率、并發癥，降低生活質量，延長住院時間，增加患者經濟負擔等。對存在營養不良及營養風險的結核病患者給予合理的營養支持干預，能改善其營養狀況，并最終降低結核病復發率、縮短痰菌轉陰時間、減輕經濟負擔。臨床醫師或者營養師應對結核病患者進行常規營養篩查，對存在營養不良或營養風險者給予合理營養支持。筆者對結核病患者營養狀況及營養支持的國內外研究近況進行綜述。

結核； 營養狀況； 營養支持； 營養評價

營養不良是因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響。營養風險是因營養因素對患者臨床結局(感染有關并發癥、住院時間等)發生不良影響的風險。營養風險涵蓋范圍較營養不良廣泛，研究發現，對于存在營養風險的患者進行營養支持即可取得較好的收益[1-4]。結核病和營養之間存在著雙向的關系，相互影響，互為因果。結核病可以導致營養風險發生，營養風險未及時糾正，易出現營養相關性疾病，如營養不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染、電解質紊亂等，從而增加抗結核藥物治療失敗的風險。結核分枝桿菌排出的毒素對患者機體造成損害,可影響患者的營養狀態。結核病患者長期發熱可導致蛋白質分解增加，患者出現食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，導致機體蛋白質攝入不足。結核性多漿膜腔積液可導致機體大量丟失蛋白質。多種因素均可導致患者極易出現營養風險，甚至蛋白質-能量營養不良。反之，營養狀況差可導致機體淋巴細胞減少，細胞免疫功能低下，從而抵抗力不足，更加易感染結核病和其他感染性疾病。營養不良時，纖維蛋白等合成降低，會導致病灶修復延緩；血漿蛋白降低會影響抗結核藥物的有效血藥濃度、肝腎對抗結核藥物的耐受性降低，使患者在治療中更易發生肝損傷等藥物不良反應。因此，應及時了解結核病患者的營養狀況，發現存在營養不良或營養風險者，并給予適當的營養支持。

一、營養對結核病的影響

結核病的發生、發展及預后都與營養有關。良好的飲食習慣有助于預防結核病的發生，蔬菜類、水果類、紅肉類、白肉類、堅果類食物可以有效降低結核病的發病風險[5]。蔬菜水果類食物富含各種植物化學物，一般包括酚類、萜類、含硫化合物、植物多糖等。植物化學物具有多種生理功能，主要表現為抗氧化作用、調節免疫力、抗感染、降低膽固醇、延緩衰老等。因此，其具有保護人體健康的作用。瘦肉類食物富含優質蛋白質。蛋白質為機體內免疫物質的主要組成成分，因此，不愛吃肉的挑食偏食者由于體內蛋白質缺乏容易造成抵抗力低下，從而誘發結核病。堅果類食物富含不飽和脂肪酸、礦物質、維生素E和B族維生素，為人體不可缺少的營養素，其中，ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)還具有改善炎癥反應的作用[6]。

結核病的發生與機體免疫力下降有關，保證各類營養素達到推薦攝入量對于維持人體免疫力有著重要作用。但是各類食物也不應過量食用。蔬菜水果富含膳食纖維，適量攝入可具有改善便秘、降低血糖和血膽固醇等作用。但是過量的膳食纖維攝入會影響機體對蛋白質、鐵等營養素的吸收。因此，保持食物攝入多樣、不挑食、不偏食等良好的飲食習慣對于預防結核病的發生有保護作用。

當機體罹患結核病后，保證各類食物的攝入有利于預防營養不良的發生,結核病患者營養不良發生的原因與各種營養素攝入不足直接相關[7]。且在耐多藥結核病患者中，與營養正常患者相比，營養不良患者更易發生反復肺部感染[1]。

營養狀況會影響結核病患者的病程和預后。用某些營養指標做營養評估，可以預測患者結核分枝桿菌痰菌轉陰時間是否會延遲。能量攝入不足，體質量指數(body mass index，BMI)降低，白蛋白(albumin，ALB)降低，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)升高均會延長痰菌轉陰時間。其中，高HbA1c、高CRP和低BMI會明顯延遲痰菌轉陰時間[8]。與正常體質量(BMI≥18.5)的患者相比，體質量明顯不足(BMI<16)的患者痰菌轉陰時間要明顯延長，而且4個月內痰涂片的轉陰率也更低[9]。

二、結核病患者的營養篩查和營養評估

目前，國內外常用營養篩查工具包括主觀綜合評定法 (subjective global assessment，SGA)、營養風險指數(nutritional risk index，NRI)、歐洲營養風險篩查2002 (nutritional risk screening 2002，NRS2002)和營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool， MUST)等。Kyle等[10]研究顯示，NRS2002較SGA、NRI和MUST具有更高的敏感度(62%)和特異度(93%)。

(一)NRS2002介紹

NRS2002來自128個臨床隨機對照研究(RCT)，用于評估住院患者是否存在營養風險、是否給予營養支持及是否影響臨床結局。主要包括4個方面的內容：(1)疾病情況對營養狀態的影響程度；(2)體質量的變化；(3)飲食攝入量的變化；(4)BMI(根據2002年中國肥胖問題工作組從我國13項大規模流行病學調查得出BMI介于18.5～23.9為我國正常人的標準)。同時，對于年齡≥70歲者判定其營養風險程度為1分[11]。國內研究顯示，結核病患者營養風險發生率均較高，一般在35%以上，最高可達86.1%，而且有營養風險患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、疲勞和一般健康狀況要較無營養風險患者差[12-17]。

(二)SGA介紹

SGA內容包括：(1)患者近期的體質量下降程度；(2)飲食變化；(3)消化道癥狀；(4)生理功能狀態；(5)所患疾病及其引發的營養需求變化；(6)皮脂消耗程度；(7)肌肉消耗程度；(8)體液平衡情況。評估標準為以上8項中至少5項屬于C級或B級的患者可分別被判定為重度或輕-中度營養不良[18]。汪學智等[19]參考有關文獻自行設計了評價標準，其以過去6個月內體質量丟失情況、飲食情況、胃腸道癥狀、日常活動能力改變、疾病的應激狀況、皮下脂肪測定(皮褶厚度)、臂肌圍的測定(骨骼肌儲備)和踝部、骶部水腫等8條中有5條以上不正常，計1分，不足5條計0分；以SGA評分、ALB、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、BMI等5項作為營養評價指標。患者SGA評分、ALB、PA、Hb、BMI等5項中任一項不正常計1分；5項累加分值作為患者是否有營養不良評分。按營養不良評分高低分兩組：A組(營養不良評分≥3分)和B組(營養不良評分<3分)。結果發現營養不良肺結核患者的CD3、CD4和自然殺傷細胞(NK)計數均有不同程度下降，營養不良評分越高，下降越明顯，治愈時間也越長。

(三)其他營養篩查工具

其他營養篩查評估工具還有NRI、MUST，以及利用人體測量(包括體質量、身高、肱三頭肌皮褶厚度、實際體質量占理想體質量百分比、BMI和上臂肌圍)和生化檢查[主要有ALB、PA、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數(TLC)和血清總膽固醇(TC)]對患者進行篩查評估。應用MUST對結核病患者進行營養評分還可預測患者的預后， MUST≥4分是影響生存期的獨立危險因素，MUST≤3分患者的生存期中位數要明顯高于MUST≥4分患者[20]。

三、影響結核病患者營養狀況的相關因素

(一)年齡對結核病患者營養狀況的影響

我國結核病流行病學抽樣調查顯示，活動性肺結核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢，20～25歲有一個患病的小高峰，75～80歲達到患病高峰[21]。相較于年輕人，老年肺結核患者的營養風險和營養不足發生率均較高，可能與老年人群味覺和嗅覺老化、口腔問題、活動力下降、孤獨和抑郁心理、并發急慢性疾病等因素影響營養攝入有關。相關研究均發現老年住院肺結核患者營養風險和營養不足發生率均遠高于年輕患者；隨著患者年齡增加，營養風險的發生率增高，且NRS2002得分與年齡呈正相關[16-17,22]。

(二)肺結核復發對結核病患者營養狀況的影響

對于復治結核病患者來說，由于其體內蛋白質長期處于反復喪失的狀態，更易引起低蛋白血癥，導致機體免疫功能降低，增加其他感染及并發癥的發生率，從而嚴重影響患者的治療效果與生活質量。與初治患者相比，復治患者的營養指標，如BMI、ALB、PA、Hb、TLC、甘油三酯(triglyceride，TG)含量等均降低。崔文玉等[23]研究表明，與初治患者相比，復治患者BMI、ALB以及PA含量均明顯降低。閆學民等[24]也發現復治結核病患者組Hb、TLC、ALB、TG均低于初治組。侯超等[25]研究顯示，耐多藥肺結核患者普遍存在不同程度的營養不良，其中初治組患者營養狀況要好于復治組；復治組患者的BMI、Hb、TLC、ALB均明顯低于初治組(P<0.05)。但王玉萍等[22]研究表明，復治組與初治組之間營養風險及營養不足的發生率差異均無統計學意義。

(三)糖尿病對結核病患者營養狀況的影響

肺結核能使機體分解代謝增強，發熱和食欲下降等結核中毒癥狀也會影響患者的代謝水平，其對胰腺的內、外分泌功能也有不利影響。糖尿病患者本身存在糖代謝異常，易引起蛋白質和脂肪的代謝失調，且胰島素的分泌不足或血清中出現胰島素抗體，也會引起代謝障礙，出現營養不良，細胞免疫功能下降等，導致單純肺結核患者的病情惡化。與單純肺結核患者相比，肺結核并發糖尿病患者的TC和TG水平較高，而TLC水平明顯降低，Hb水平也有所下降，總體營養狀況欠佳。兩病共存時，患者營養狀況更加復雜，治療難度加大。結核病的發展和糖耐量異常及營養不良有關。研究發現，男性患者的BMI、外周血白細胞計數、ALB、糖耐量異常與結核病的發展之間具有明顯的相關性；在女性患者中，ALB是與結核病發展相關的重要參數[26]。

(四)手術對結核病患者營養狀況的影響

脊柱結核患者在罹患結核初期易出現消瘦、食欲下降等情形。因此，入院時營養風險評分較高。患者在手術后1周的時候營養風險評分最高，發生率高達80%以上，且術后1周內各項營養指標也會出現較低的水平。其原因與脊柱結核手術應激、術中出血、術后分解代謝增強和術后患者飲食受限(禁食-流食-普食)等因素導致患者營養產生負平衡有關。到患者出院時，隨著患者手術創傷及胃腸功能的逐漸好轉，各項化驗指標會恢復到入院時的水平[27]。

四、結核病患者的營養支持治療

結核病患者的治療正趨于向綜合治療方向發展，其中，營養治療逐漸被認可。對結核病患者實行個體化營養治療，并指導患者掌握合理的營養治療方法是實現結核病患者自身有效控制病情的關鍵。營養治療的目的和原則包括：(1)糾正氨基酸比例失調，達到正氮平衡，防止營養不良；(2)改善整體健康狀況，提高患者的生活質量；(3)保證維生素和膳食纖維的攝入，三餐營養素合理分配；(4)實行個體化營養治療。

(一)營養支持現狀

營養支持治療是結核病患者綜合治療中的重要一環。腸內營養(enteral nutrition，EN)和腸外營養(parenteral nutrition，PN)都是臨床營養治療中極為重要的方法，而隨著臨床研究不斷深入，EN在臨床上的應用日益受到重視。與PN相比較，EN符合生理需要，能預防腸黏膜萎縮，有利于維護腸黏膜屏障功能和全身免疫系統功能，減少腸道菌群易位，不易出現嚴重并發癥，且費用少。因此，EN是臨床上首選的營養支持方式和營養治療手段。口服是最理想的EN給予途徑，這種方式最符合生理特點，患者容易接受，依從性好。但是，目前結核病患者普遍存在營養支持率低下的現象，尤其是在有營養風險的患者中，營養支持率僅為30%左右。而給予營養支持的患者中采用PN者要遠多于EN，可見，EN在結核病患者中的應用仍未引起足夠的重視[14-15,28]。研究顯示，在結核病患者中，應用營養支持治療后患者的體質量變化百分比(IBW%)、ALB、Hb、TLC較治療前均有好轉，而 EN 組營養狀況改善明顯好于PN組，且結核中毒癥狀改善時間和住院時間、營養支持費用均明顯減少[29]。因此，EN在結核病患者營養治療中的作用應得到足夠重視。

(二)結核病的營養治療進展

1.高蛋白高熱量高維生素飲食：結核病患者的營養狀況與機體免疫功能、疾病的治療及轉歸密切相關，應根據患者的營養狀況制訂個體化營養支持干預措施。由營養師根據患者的身高、體質量、血壓、營養指標，以及患者的飲食習慣制定個體化營養支持處方干預，能有效改善患者的營養狀況，縮短肺結核患者痰菌陰轉時間，提高治愈率，促進疾病轉歸[30-32]。但是，在結核病飲食治療的研究和應用中，往往忽視了膳食纖維的作用。足夠的膳食纖維和水分攝入是保持大便通暢、預防便秘、防止消化不良和避免體內廢物積聚的必要措施。保持大便通暢，可以避免大便秘結，防止因排便而引起咯血。除腸結核患者外，其他結核病患者每天應供給一定量的膳食纖維豐富的食物，如新鮮蔬菜、水果及粗糧。必要時可選擇膳食纖維制劑，每天補充10～20 g為宜[2]。

2.口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)：其英文全稱統一規范為“oral nutritional supplements”，其定義為：“除了正常食物以外，用特殊醫學用途(配方)食品經口攝入以補充日常飲食的不足”。ONS屬于營養支持中的腸內營養EN的一個分支。循證醫學的A類證據表明，每天使用ONS可以提供額外的能量供應，當額外能量供應達到1675～2512 kJ時，有助于機體營養狀況的改善。同時，ONS還可以糾正某一特定營養素的缺乏，如微量元素和維生素等[33]。對存在營養風險的結核病患者應用腸內營養EN制劑進行ONS，可有效降低NRS2002得分，提高病灶總吸收率，降低總不良反應發生率[34]。對圍手術期的骨關節結核患者進行ONS，可以降低NRS2002得分，提高術后白蛋白水平，改善患者的營養狀況[35]。

3.維生素的應用：維生素與結核病患者的恢復密切相關，且結核病患者體內維生素B和C含量往往降低，這與結核病灶消耗了大量維生素B、C有關，故結核病患者的膳食中也要添加富含維生素的食物，以滿足機體需求。(1)維生素A：長期食用高蛋白膳食，維生素A的需要量也隨之增加，且嚴重營養不良的患者肝臟中維生素A的儲量低下，也需要加以補充。維生素A還可增強上皮細胞抵抗力。(2)維生素D：長期采用高蛋白膳食易出現負鈣平衡，維生素D可促進鈣的吸收。(3)B族維生素：可促進食欲、健全肺部和血管功能，且與能量代謝密切相關。高能量膳食中B族維生素的供給量應明顯增加。維生素B1和B6還能減少抗結核藥物的不良反應。(4)維生素C：具有參與神經遞質的合成、增強機體的免疫力、增加膳食中非血紅素鐵的吸收率等作用[2]。目前國內外研究較多的是維生素A和D。研究發現，維生素A和D干預結核病并發糖尿病患者2個月后，患者血糖和TG的水平較安慰劑組改善更為明顯。維生素A組、維生素D組及聯合應用組的抗酸桿菌轉陰率明顯高于對照組。相對于對照組及單藥組，聯合應用維生素A和D對CD4+/CD8+水平提升作用更明顯。維生素A可促進治療胸痛、咳嗽、咯痰等癥狀的改善，有利于肺下葉空洞恢復和痰菌轉陰[36-37]。但是，關于維生素D對結核病患者的有益與否，目前還存在爭議。研究發現，經維生素D干預后，結核病患者的治療有效率明顯提高，且治療期間胸痛、低血糖、大出血等不良反應總體發生率下降[38]。而Daley等[39]研究發現，補充維生素D對結核病患者并無益處，不建議使用高劑量的維生素D治療肺結核。維生素D的作用可能是預防結核病的發生或者防止潛在的MTB復活。Zheng等[40]研究認為，維生素A和D可能有助于預防兒童結核病。Cegielski和Vernon[41]也認為維生素D在預防結核病方面是卓有成效的；而對于活動性肺結核患者而言，維生素D減輕炎癥和免疫反應的作用并未有利于痰菌轉陰。

4.免疫營養的應用：免疫營養定義為使用特定的營養元素以調節免疫系統，從而改善損傷或疾病狀態。目前，研究中常用的免疫營養素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3PUFA、微生態制劑、核苷酸類免疫營養制劑，以及半胱氨酸、牛磺酸、維生素C、維生素E、硒鋅銅等其他元素。谷氨酰胺能夠抑制炎癥細胞的活化，減少炎癥介質的釋放，從而減輕炎癥反應，減輕肺組織損傷。ω-3PUFA可抑制局部肺組織炎癥介質的釋放，降低炎癥介質所導致的不良反應，例如肺動脈高壓、肺泡膜的高通透性、肺水腫等，保護肺泡上皮細胞，避免肺部病變加重，改善患者的臨床癥狀。精氨酸的攝入可強化患者的營養支持，改善負氮平衡，促進蛋白質合成；而且多胺和脯氨酸對于組織修復非常重要，有利于受損組織細胞攝取，加速創口愈合。核苷酸能刺激淋巴細胞增生，對其正常成熟至關重要，還能增強巨噬細胞及 NK 細胞的免疫功能。在創傷、手術及感染等應激情況下，補充外源性的核苷酸，對蛋白質缺乏引起的免疫功能缺失能起到修復作用。生態免疫營養既能利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌過度生長，又能通過其中的免疫營養素提高機體的免疫功能。其他元素也都是通過改善患者的免疫功能而發揮作用[42-43]。目前，在結核病治療方面應用較多的是魚油和鋅，其他的免疫營養素研究較少。Nenni等[44]將22例痰涂片陽性的兒童結核病患者分為兩組，干預組給予鋅、維生素A、魚油和抗結核藥物，對照組只給予抗結核藥物。1個月后，干預組患者的瘦素水平高于對照組，腫瘤壞死因子水平低于對照組。Lodha等[45]研究發現，兒童結核病患者給予微量元素干預者的身高增長比不干預者要快，但是兩組之間的體質量和胸部X線攝影所見結核相關征象并沒有差異。免疫營養治療既能改善機體的營養狀況，又能增強機體免疫功能，減輕機體過度炎癥反應，其臨床應用日趨廣泛，臨床應用價值已得到肯定。不過也有許多問題有待進一步研究，如免疫營養治療的最佳時機、各種免疫營養素的組合和劑量、微生態制劑的選擇等，這些將會是開展結核病免疫營養治療的重要研究方向和最新熱點。

綜上所述，結核病患者由于自身因素、疾病影響等成為營養不良及營養風險的高發人群，而患者存在營養不良或營養風險可導致不良的臨床結局，如增加復發率和并發癥、降低生活質量、延長住院時間、增加住院費用，等等。對存在營養不良及營養風險的患者給予合理的營養支持干預，能改善其營養狀況并最終降低結核病復發率、縮短痰菌轉陰時間、減輕患者經濟負擔等。因此，應及早使用合理的營養篩查工具對結核病患者進行營養篩查、評估，并針對存在營養不良及營養風險者進行必要的營養支持干預治療。

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(本文編輯：李敬文)

Research progress on nutritional status and nutritional support of tuberculosis patients

MAJiao-jie,ANJun,HEHong,LIBao-yue.

DepartmentofClinicalNutrition,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

MAJiao-jie,Email:mmjiaojie@126.com

Tuberculosis (TB) patients are at high-risk of malnutrition and nutritional risk. Malnutrition can cause adverse clinical outcomes to TB patients, such as increased recurrence rate, more complications, reduced quality of life, prolonged hospitalization, increased hospitalization cost, etc. Providing reasonable nutritional support to TB patients with malnutrition and nutritional risk helps to improving the nutritional status and eventually reducing the recurrence rate of TB, shortening the clearance time of sputum bacterium, and easing financial burden, etc. TB patients should be evaluated their nutritional status, and those who with malnutrition or nutritional risk should be given reasonable nutritional support. This article summarized the domestic and overseas researches about the nutritional status and nutritional support for TB patients.

Tuberculosis; Nutritional status; Nutritional support; Nutrition assessment

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.020

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院臨床營養科(馬皎潔、賀紅、李寶月)，病案科(安軍)

馬皎潔，Email：mmjiaojie@126.com

2016-06-03)