完全植入式靜脈輸液港維護循證護理標準在外科病房的應用

沈月紅　徐建鳴　張新萍 　黃慧 　李麗　胡雁　陳瑜　葛峰　陳相坤

(1. 復旦大學附屬中山醫院普外科, 麻醉科, 上海　200032; 2. 復旦大學護理學院, 上海　200032)

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完全植入式靜脈輸液港維護循證護理標準在外科病房的應用

沈月紅1徐建鳴1張新萍1黃慧1李麗1胡雁2陳瑜2葛峰1陳相坤1

(1. 復旦大學附屬中山醫院普外科, 麻醉科, 上海200032; 2. 復旦大學護理學院, 上海200032)

摘要目的： 探索完全植入式靜脈輸液港維護的更佳實踐方案。方法： 2015年4月—8月，對復旦大學附屬中山醫院北院區普外科25名護士進行完全植入式靜脈輸液港維護的分階段性的質量審查，同時進行“護士知識問卷調查”和“患者注意事項問卷調查”及被維護患者并發癥的調查。根據澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs institute,JBI)的標準，首先進行完全植入式靜脈輸液港維護的基線質量審查，然后實施JBI完全植入式靜脈輸液港維護循證實踐方案，并進行干預后的質量審查。結果： 實施完全植入式靜脈輸液港維護循證實踐方案后，在JBI完全植入式靜脈輸液港維護質量審查的9條標準中，5條標準完成率有了極大提高。“護士知識問卷調查”及“患者注意事項問卷調查”正確率都明顯提高，基線質量審查時25例患者中1例發生并發癥，干預后質量審查時25例患者中無并發癥發生病例。結論： JBI完全植入式靜脈輸液港維護循證護理標準能提高護士完全植入式靜脈輸液港維護能力及患者自我管理能力，降低并發癥，但仍需不斷完善。

關鍵詞外科病房;完全植入式靜脈輸液港;護理;循證實踐

The Application of the Nursing Standard of the Totally Implantable Venous Access Ports in the Surgical Wards

SHENYuehong1XUJianming1ZHANGXinping1HUANGHui1LILi1HUYan2CHENYu2GEFeng1CHENXiangkun1

1.DepartmentofGeneralSurgery,DepartmentofAnesthesia,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai20032,China; 2.SchoolofNursing,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore a better practicing scheme of totally implantable venous access ports (TIVAP) maintenance.Methods： From Apr.to Aug. in 2015,25 General Surgery nurses in North District of Zhongshan Hospital, Fudan University, were under a phased quality review of TIVAP maintenance, meanwhile “Nurses Knowledge Questionnaire”and “Patient Questionnaire Notes”were handed, and complications of patients under maintenance were monitored. Following the standards of JBI, at first baseline quality maintenance review was practiced, then evidence-based scheme was practiced to receive the quality after invitation. Results： After this scheme practiced, in 5 of 9 standards, for JBI TIVAP maintenance quality review completing rates were highly increased. Two questionnaires correct rates were improved to some extent. One complication was found in 25 patients in previous baseline quality review, while after intervention, no complication was found.Conclusions： The evidence-based standards of JBI TIVAP maintenance can highly improve nurses,s maintenance skills and patients,self-management abilities, reduce the risk of complications, but it still need to be improved.

Key WordsGeneral surgery;totally implantable venous access ports;Nursing;Evidence-based practice

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access ports, TIVAP)是一種中心靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管組成，它廣泛應用于需要長期輸液的患者。它埋置于皮下，而無外件[1-3]。1982年，TIVAP在國外被首次報道[4]，此后開始應用于臨床。近年來，該技術逐漸被國內許多醫院接受并應用。

TIVAP克服了普通留置針不能長期留置的缺點，注射座可以反復穿刺利用2000次[2]。與其他靜脈通道相比，其留置時間長、感染率低[5]。盡管如此，TIVAP在臨床使用中仍會遇到諸多問題，如感染、血栓、導管堵塞、輸液不暢、皮下滲液等并發癥。這些并發癥的發生與輸液港是否得到正確、恰當的維護有非常重要的關系。TIVAP的植入和維護成本較高，而現在使用和推廣的較大問題在于靜脈港維護的專業護理人員少，維護方法多基于經驗。

1TIVAP維護循證實踐方案的制定與培訓

我院采用喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)TIVAP維護的循證實踐方案作為外科病房TIVAP維護的實踐方案。該方案經我國3名循證護理專家和2名血管通道護理專家及1名麻醉科專家評估，具有可行性、適用性。

由我院普外科、護理部及麻醉科的4名專業護士及1名麻醉師成立質量控制小組。組長對組員進行循證實踐方案、TIVAP維護質量審查標準培訓。2015年4月護理部開展了“什么是基于循證的護理”的講座。2015年4月1日-5月15日進行了TIVAP維護的基線質量審查。2015年5月16日-6月15日，質量控制小組總結分析基線質量審查資料，并針對基線質量審查中發現的問題，質控小組成員共同研究對策。同時質控小組編制了《TIVAP維護護士手冊》《TIVAP患者注意事項指導手冊》供護士及患者學習。在實施循證方案的質量審查中發現，即使先前實施了嚴格的培訓，但在具體實施時，相關護理人員仍會遇到困難和困惑，對此，質量控制小組及時研究并尋求JBI循證專家的幫助。完成基線和循證實踐方案實施后的TIVAP的質量審查之后，組長與循證專家探討，進一步完善適合的TIVAP維護循證實踐方案。

2外科病房TIVAP維護的基線質量審查

2015年4月-5月復旦大學附屬中山醫院北院普外科的25名護士及期間入住普外科病房的實施TIVAP植入患者25例作為入選對象。護士納入：復旦大學附屬中山醫院北院普外科進行TIVAP維護的護士。 護士排除：工作中不進行TIVAP維護的護士。患者納入：愿意參加本研究的TIVAP患者，能配合者。患者排出：不愿意參加本研究或精神異常者。由質量控制小組采用現場觀察法、提問法及查看護理記錄單等方式進行基線質量審查。護理質量審查依據JBI 2015年發布的基于循證的TIVAP維護質量審查標準進行審查及評分。同時進行“護士知識問卷調查”和“患者注意事項問卷調查”及被維護患者并發癥的調查

JBITIVAP維護質量審查包括9條標準：①護士需接受靜脈輸液港維護方面的相關培訓。②在更換敷料及更換針頭時需用2%的洗必泰溶液消毒。③針頭穿刺部位使用透明敷料。④每7 d更換敷料及在任何敷料破損、潮濕、受污等情況或更換注射針頭時應及時更換。⑤抽回血以確認針頭的正確位置。⑥使用脈沖沖管及正壓封管。⑦導管及敷料需在醫療文件記錄單上寫明更換的日期。⑧醫療文件書寫記錄需有對沖管溶液的類型與劑量及所輸的溶液類型。⑨醫療文件書寫記錄需有對患者的教育。所有獲得的數據須進入JBI的臨床證據實踐應用系統(Practical Application of Clinical Evidence System, PACES),以便匯總和分析。

基線質量審查結果顯示，標準①的完成率為80%；標準②③⑧完成率為0；標準④的完成率92%；標準⑤的完成率為68%；標準⑥的完成率為100%；標準⑦的完成率為12%；標準⑨的完成率為88%。“護士知識問卷調查”正確率79%，“患者注意事項問卷調查”正確率60.7%，這表明外科病房護士對TIVAP維護與基于循證維護標準知識的了解尚有不足。同時，護理人員對于TIVAP維護還缺乏相關知識。

3TIVAP維護循證實踐方案的實施

2015年5月16日-7月15日，對基線審查時的25名護士，質量控制小組成員制定了教育計劃，進行培訓，編制了《TIVAP維護-護士手冊》，內容包括6部分：TIVAP的簡介、JBI TIVAP維護的9條標準、流程圖(基于原有TIVAP維護標準)、TIVAP維護注意事項、TIVAP書寫記錄單及對患者的健康教育，供護士們學習。質量控制小組設計了“TIVAP維護護士知識問卷”以評估護士對TIVAP維護相關知識的掌握情況。根據TIVAP維護最佳實踐方案，制作了TIVAP維護操作視頻供護士學習。視頻內容包括：TIVAP簡介、TIVAP操作過程、TIVAP對患者的健康教育、TIVAP維護注意事項4個部分。針對護士書寫任務負擔加重問題，設計了簡單易行的靜脈輸液港維護護理記錄單，內容包括了導管及敷料更換的日期、對患者的教育、沖管溶液的類型與劑量及所輸溶液的類型等。由此，護士對完全靜脈輸液港維護記錄正確率提高。針對護士缺少對患者健康教育的有效工具問題，編制了《TIVAP患者注意事項指導手冊》，內容包括了間歇期沖管時間、運動指導、檢查注意事項及乘飛機遠行指導等內容。

4效果和討論

4.1基于循證的TIVAP維護能提高護士TIVAP維護能力

4.1.1二次審查結果顯示，護士在TIVAP維護9條審核標準中，標準2、3的達標率由原來的0%提升至100%，標準1達標率由80%提升至100%，標準4達標率由92%提升至100%，標準5的達標率由68%提升至100%，標準6的達標率仍為100%，標準7的達標率由12%提升至100%。標準8達標率由0%提升至96%，標準9達標率由88%提升至100%。

4.1.2與基線審查及二次審查時進行的“TIVAP維護護士知識問卷”調查顯示，護士對靜脈輸液港維護知識掌握由原來的79%提升至 99 %。護士對患者的健康教育水平也明顯提升，與基線審查及二次審查同時進行的兩次“患者注意事項知識問卷”，正確率由基線審查時的60.7%提升至98%。

4.2基于循證的靜脈輸液港維護能改善護理質量本研究涉及25名護士及50名患者，樣本量較小，但在基線審查時有1例出現皮下滲液，但經最佳實踐方案實施后，在二次審查時未見各類并發癥。

4.3TIVAP維護的循證實踐是一個系統的過程本研究通過基線審查發現問題，采用TIVAP維護循證實踐方案來解決問題，再通過質量審查來完善，最終達到提高護士對設備的維護能力。在研究過程中，程序是不斷改進、循序漸進的，它貫穿于整個循證實踐系統，護理部將TIVAP維護操作視頻導入病房的信息化管理系統，質量控制小組對實踐中遇到的問題積極協調，每周召開討論會，組長總結討論會內容，同時及時請教JBI等循證護理專家、血管通道專家及麻醉科專家，取得幫助，形成多學科合作的氛圍。

4.4TIVAP維護最佳實踐方案需要通過質量審查不斷完善經最佳實踐方案實施后，護士對TIVAP維護知識及患者注意事項方面有了更深的理解，患者并發癥發生率下降，顯示了最佳實踐方案的有效性。但在實施過程中也發現，透明敷料粘性較強，對于新植入TIVAP患者港體旁的小切口愈合有影響，建議在傷口處墊紗布。另外，維護用的專用無損傷針體積較大及植入泵植入位置關系，透明敷貼不易貼合，這也說明JBI TIVAP維護循證實踐方案可以通過循證質量審查得到進一步完善。TIVAP維護循證質量審查是一個延續、系統的過程，它為制訂更規范、更有效的TIVAP維護計劃提供了幫助。

參考文獻

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[ 3 ]Kayley J, Finlay T. Vascular access devices used for patients in the community[J].Community Pract. 2003;76(6):228-231.

[ 4 ]Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves Jw, et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J]. Surgery, 1982,92(4): 706-712.

[ 5 ]Narducci F, LaurentMJ, Boulanger L, et al. Totally implantable Venous Accessport systems and risk factors for complications: a year prospective study in a cancer center[J].Eur J Surg Oncol:2011,37：913-918.

中圖分類號R472

文獻標志碼A

通訊作者徐建鳴，E-mail: xu.jianming@zs-hospital.sh.cn;

基金項目：復旦大學JBI Fellowship證據臨床應用科研項目(編號：FNF201552)

張新萍，E-mail: zhang.xinping@zs-hospital.sh.cn

·論著·