快速康復(fù)外科理念下單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的護(hù)理

童雅萍　謝玲女　沈祝蘋　謝偉群

快速康復(fù)外科理念下單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的護(hù)理

童雅萍謝玲女沈祝蘋謝偉群

目的 探討肺癌患者采用快速康復(fù)外科（FTS）流程結(jié)合單操作孔胸腔鏡治療模式的護(hù)理經(jīng)驗。方法 對49例肺癌患者實施術(shù)前有效的宣教與訪視，強(qiáng)化呼吸功能鍛煉，術(shù)前不常規(guī)禁飲，術(shù)中的控溫、控制補(bǔ)液及微創(chuàng)手術(shù)的配合，術(shù)后盡早進(jìn)食、盡早拔管、有效鎮(zhèn)痛及早期下床活動等一系列FTS流程的護(hù)理。結(jié)果 術(shù)中出血量平均（70.2±26.3）ml，術(shù)后胸管留置時間平均（2.0±0.9）d，術(shù)后下床時間平均（20.5±3.2）h，術(shù)后住院時間平均（3.9±0.3）d，肺漏氣2例，肺不張1例，胸腔積液再置管2例，經(jīng)積極對癥治療及精心護(hù)理，49例患者均康復(fù)出院。結(jié)論 采用FTS流程結(jié)合單操作孔胸腔鏡治療模式護(hù)理，做到科學(xué)搭配、緊密配合、有效落實，有利于縮短住院時間，加快肺癌患者術(shù)后康復(fù)。

快速康復(fù)外科 肺癌 單操作孔 胸腔鏡 護(hù)理

快速康復(fù)外科（FTS）指采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理措施，目的是阻斷或減少手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)［1］。目前，在歐美國家FTS廣泛使用，逐漸成為臨床外科的新法則［2］。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，單操作孔胸腔鏡（UVATS）手術(shù)治療早期肺癌逐漸成為倍受關(guān)注的新焦點，據(jù)報道［3-4］，單操作孔VATS在減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、緩解術(shù)后疼痛及胸壁感覺異常等方面體現(xiàn)出積極的價值。為盡量加快肺癌手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，本院對49例肺癌患者采用FTS流程結(jié)合單操作孔胸腔鏡治療模式，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2015年6月至11月在本院行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者共49例，男29例，女20例；年齡42～78歲，平均年齡60歲。病理分期：Ⅰa 12例，Ⅰb 19例，Ⅱa 11例，Ⅱb 7例，均單發(fā)，左上肺癌15例，左下肺癌10例，右上肺癌13例，右中下肺癌4例，右下肺癌7例。

1.2手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉+封堵支氣管纖支鏡引導(dǎo)，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，根據(jù)病變部位一般取4，5肋間腋前線與腋中線間做3cm切口，逐層進(jìn)胸，置入操作器械，探查葉間裂、胸膜有無粘連、有無結(jié)節(jié)、有無胸腔積液等。探查腫塊大小位置、逐層分離解剖肺動靜脈及支氣管等，以一次性腔內(nèi)切割閉合器處理，移除標(biāo)本于取物袋內(nèi)取出送檢。進(jìn)一步清掃縱隔、隆突下、肺門淋巴結(jié)，徹底止血，沖洗胸腔、膨肺、水試驗支氣管殘端無漏氣，置胸管一根（本院采用的是管徑較細(xì)的一次性胃管代替胸管），縫合切口。

2　FTS流程護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前有效宣教及訪視：經(jīng)主管醫(yī)生評估后進(jìn)入FTS處理治療程序，接受專門的咨詢服務(wù)，與患者及家屬充分溝通，通過宣傳手冊、康復(fù)手冊、宣傳報以及結(jié)合視頻等多種方式講解有關(guān)FTS流程相關(guān)事項，術(shù)前1d安排麻醉師及手術(shù)室護(hù)士至床邊訪視，將手術(shù)和麻醉過程的相關(guān)事項對患者進(jìn)行宣教，消除顧慮與恐懼心理。（2）術(shù)前呼吸功能評估與鍛煉：①進(jìn)行心肺功能測定及血氣分析，根據(jù)肺功能報告結(jié)果，對于存在輕度或輕度以上肺限制通氣的患者，予術(shù)前藥物吸入性布地奈德混懸液普米克令舒1mg+鹽酸氨溴索15mg，用生理鹽水稀釋成6～8ml霧化吸入，2次/d，15～20min/次。②制定呼吸功能鍛煉計劃，包括：呼吸訓(xùn)練三球儀吸氣法、腹式呼吸法、縮唇呼吸法、咳嗽排痰訓(xùn)練。通常為手術(shù)前1 周開始進(jìn)行［5］。（3）優(yōu)化身體狀況及術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前營養(yǎng)評估，加強(qiáng)營養(yǎng)，優(yōu)化患者身體狀況。術(shù)前晚不常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6h，禁水2h，在手術(shù)前2h予5%葡萄糖 250～ 500ml一次性口服，糖尿病患者同時予降糖藥，一般不輸液，減少術(shù)前體內(nèi)液體負(fù)荷。

2.2術(shù)中麻醉及護(hù)理配合 手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)時進(jìn)入手術(shù)室，以縮短麻醉后開始手術(shù)等待的時間，術(shù)者與麻醉師取得溝通，控制麻醉藥量，縮短術(shù)畢復(fù)蘇時間，手術(shù)采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)的靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣，術(shù)中注意控制氣道壓力及時吸痰，保持氣道暢通，避免低氧血癥；巡回護(hù)士與器械護(hù)士緊密配合胸腔鏡手術(shù)，體位管理環(huán)節(jié)是單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)的成功關(guān)鍵之一，術(shù)中須妥善安放和保護(hù)患者肢體，擺放體位時必須確定病變部位，充分墊高胸部，使胸廓伸展自然；觀察雙上肢外展的角度及血運情況1次/30min，定時觸摸健側(cè)足背動脈的搏動，注意觀察有無神經(jīng)損傷和雙上肢循環(huán)障礙，以防擋板移位壓迫股靜脈致下肢腫脹，改變體位時需與術(shù)者溝通后才變換。術(shù)中注意室內(nèi)溫度適宜，輸液與沖洗液均使用保溫箱內(nèi)液體，保持患者體溫≥36.0℃，在保證不影響手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡量減少翻動，擠壓肺；優(yōu)化體液平衡，術(shù)中控制輸液速度，24h總量＜1500ml，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。

2.3術(shù)后管理 （1）縮短禁食時間：患者麻醉反應(yīng)結(jié)束，一般2～4h后即開始少量飲水，無明顯惡心嗆咳后予高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量半流質(zhì)飲食，少量多餐，觀察有無惡心腹脹不適，予自制的中藥大黃在天樞、神闕穴位貼敷持續(xù)4～6h，1次/d，連續(xù)3d，以減少腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動。根據(jù)生命體征、胸管內(nèi)引流量及結(jié)合中心靜脈壓的監(jiān)測情況，控制靜脈補(bǔ)液量1000～1500ml/d。（2）盡早拔除尿管：術(shù)后24h拔除尿管，除男性伴有前列腺增生患者，可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長拔管時間。（3）加強(qiáng)呼吸道管理：患者回病房后，以3～4L/min氧流量吸氧，維持血氧飽和度＞95%，予霧化治療和化痰治療，藥物為吸入用的異丙托溴安（愛全樂）500u和吸入用布地奈德普米克令舒2mg，3次/d，15～20min/次，同時靜脈滴注化痰藥物鹽酸氨溴索注射液60mg/次，2次/d，霧化吸入后對患者進(jìn)行有效肺部扣擊，指導(dǎo)其咳嗽排痰，鼓勵患者經(jīng)常翻身變換體位，以保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液咳出及利于肺的復(fù)張，痰液粘稠不易咳者予持續(xù)氣道濕化，必要時采用纖支鏡吸痰。（4）有效鎮(zhèn)痛：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛［靜脈自控鎮(zhèn)痛模式（PCIA）+非甾體NSAIDS類藥物輔助止痛］，麻醉鎮(zhèn)痛泵藥物主要為地佐辛20mg + 舒芬太尼150μg。（5）胸管管理：術(shù)后24h床邊胸片檢查，必要時盡早調(diào)整胸管位置，定時擠壓，觀察水封瓶水柱波動情況及引流液顏色和量，保持胸腔閉式引流系統(tǒng)的固定和通暢，若引流量＞100ml/h，或者持續(xù)3h引流液＞150ml/h，且顏色鮮紅，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。目前拔管指征并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，能否早期拔管主要取決于肺復(fù)張、胸腔積液量及有無感染合并漏氣。本組采用管腔較細(xì)一次性胃管代替胸管，患者術(shù)后胸管引流液＜300ml/ d，無漏氣且肺復(fù)張良好，予拔除胸管。本組2例拔管后復(fù)查胸片，顯示中等量包裹性胸腔積液，伴有低熱，予重置胸管（采用一次性艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管）接引流袋開放引流，分別一次引出600ml、720ml淡血性液，觀察12h無明顯引出液后拔管。（6）早期活動：患者麻醉蘇醒，生命體征穩(wěn)定后取30°～45°半臥位休息。術(shù)后24h內(nèi)以床上翻身、四肢伸屈活動為主，協(xié)助坐起深呼吸及有效咳嗽等鍛煉，并采用氣壓泵進(jìn)行氣壓治療，1次/d，10～20min/次，預(yù)防肺栓塞；術(shù)后第1天生命體征穩(wěn)定的情況下，鼓勵床邊活動，可自行如廁，若拔除胸管后根據(jù)患者自身活動耐受力適當(dāng)增加活動量，循序漸進(jìn)，建議下床活動時間為4～6h，有利于減少因臥床導(dǎo)致的肺栓塞等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。（7）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，注意觀察肺部體征及胸管引流情況。胸腔鏡術(shù)后容易出現(xiàn)肺漏氣、支氣管胸瘺、肺不張和感染、出血等并發(fā)癥。

3　結(jié)果

本組患者共49例，經(jīng)過醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的緊密配合和精心治療，所有患者順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量平均（70.2±26.3）ml，術(shù)后胸管留置時間平均（2.0±0.9）d，術(shù)后下床時間平均（20.5±3.2）h，術(shù)后住院時間平均（3.9±0.3）d，術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣2例，肺不張1例，胸腔積液再置管2例，經(jīng)積極對癥治療及精心護(hù)理后，49例患者均康復(fù)出院。

4　結(jié)論

FTS又稱為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的程序，將麻醉、醫(yī)療、護(hù)理等圍手術(shù)期各種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施進(jìn)行整合與優(yōu)化，充分調(diào)動患者的積極性，降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少住院時間及費用，達(dá)到快速康復(fù)目的［6］。微創(chuàng)手術(shù)是FTS理念的基石，單孔VATS微創(chuàng)手術(shù)可減少患者的創(chuàng)傷，而FTS流程能促進(jìn)患者的恢復(fù)，兩者的結(jié)合，使患者最大化受益。采用“有效宣教”、“有效鎮(zhèn)痛”、“早期拔管”、“早期活動”等一系列FTS的流程，其要求麻醉、手術(shù)以及護(hù)理的每一個細(xì)節(jié)需緊密配合、科學(xué)搭配、有效落實，在實踐中不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，優(yōu)化完善FTS在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用流程，同時患者與醫(yī)護(hù)之間保持良好的溝通，F(xiàn)TS成功的關(guān)鍵是爭取得到患者積極的配合。

綜上所述，對早期肺癌患者采用單操作孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及一系列快速康復(fù)流程護(hù)理模式有效縮短了術(shù)后拔管時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后住院天數(shù)，減輕患者的損傷程度及術(shù)后疼痛，追求既“微創(chuàng)”又“美觀”，提高了患者的滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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［5］曹延平，曹延哲，閆利霞.胸腔鏡下治療肺癌的護(hù)理體會.中國實用醫(yī)藥，2012，7（3）：234-235.

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Objective To investigate the nursing of lung cancer patients who undergo fast-track surgery（FTS）process combined with single-incision thoracoscopic surgery. Methods 49 patients of lung cancer were educated，respiratory trained and not prohibited to drink preoperatively. The temperature and fl uid infusion were controlled during operation，and patients were encouraged to eat and walk off-bed. The drainage tubes were removed early，and analgesic therapy were effectively performed. Results The average bleeding was 70.2±26.3 mL during operation；The average drainage tubes remove time was 2.0±0.9 days，average off-bed time was 20.5±3.2 hours，and average hospital-stay was 3.9±0.3 days. Two patients had pulmonary air leakage，one patient had pulmonary atelectasis，and two patients had pleural effusion and underwent chest drainage. All 49 patients had a favorable recovery. Conclusions FTS process combined with single-incision thoracoscopic surgery is advantageous to the postoperative recovery for lung cancer patients.

Fast-track surgery Lung cancer Single-incision Thoracoscopic Nursing

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院