直腸癌伴肺轉移瘤同期切除手術二例報道

趙志勛　王錫山

?病例報道?

直腸癌伴肺轉移瘤同期切除手術二例報道

趙志勛王錫山

肺轉移作為直腸癌常見的轉移部位之一，常常伴隨著不良的預后結果。近年來隨著對直腸癌轉移的深入研究，越來越多的治療方法應用于直腸癌肺轉移的治療之中。在2015年歐洲臨床腫瘤協會年會（European Society For Medical Oncology，ESMO）對結直腸癌轉移指南的更新，再一次強調了根治性切除原發灶和轉移灶對于可切除轉移性結直腸癌的重要性。但就目前而言原發灶和轉移灶處理的先后順序尚無統一結論，本文就哈爾濱醫科大學附屬第二醫院進行的2例直腸癌肺轉移同期切除的病例進行匯報。

直腸腫瘤； 肺轉移； 同期切除； 外科手術

近年來隨著生活水平的提高，直腸癌的發病率呈上升趨勢，而肺轉移作為常見的直腸癌轉移部位，其治療方法及預后情況越來越受到關注。就目前而言以手術為主的治療手段已經被絕大多數的學者接受，但具體的方式仍然存在一定爭議。本文就哈爾濱醫科大學附屬第二醫院進行的2例直腸癌伴肺轉移的同時切除手術進行分析。

資料與方法

一、一般資料

患者1：女性，52歲。因“便中帶血2月”于2012年11月25日入院。入院后完善相關檢查，查體：腹部未見異常。胸膝位直腸指診：未觸及明顯異常，指套未染血。纖維腸鏡檢查：距離肛門12 cm可見一大小約5 cm×5 cm腫物，界限清楚，表面有較大潰瘍，質脆，易出血；病理報告：腺癌。胸部增強CT回報右肺下葉見一結節影，爆米花樣，直徑約8 mm，三期CT值為10 HU，14 HU，35 HU。術前CEA：70.86 μg/L，（正常參考值：CEA≤5 μg/L），CA199：15.14 kU/L（正常參考值：CA199≤37 kU/L）。術前診斷為直腸癌，右肺占位（不除外轉移瘤）。

患者2：男性，47歲。因“便中帶血1月”于2014年5月19日入院。入院后完善相關檢查，查體腹部未見異常。胸膝位直腸指診：距肛門9 cm可勉強觸及腫物下緣，退指套未染血。纖維腸鏡檢查：距離肛門約10 cm可見占位性病變，管腔狹窄易出血，大小約3 cm×2 cm；病理報告：（直腸）腺癌。胸部CT回報：左肺上葉結節，直徑約9 mm，轉移瘤可能性大。術前CEA：1.58 μg/L，CA199：8.10 kU/L。術前診斷為直腸癌，肺轉移瘤待除外。

二、手術方法

2例患者分別于2012年12月6日和2014年5月27日進行手術。手術分為腹部手術和胸部手術兩個階段，首先進行腹部手術。患者1行手輔助腹腔鏡下直腸癌擴大根治術，患者2行腹部無輔助切口經直腸肛門拉出切除標本的直腸癌擴大根治術。腹部手術完成后，重新消毒擺體位，2例患者分別行胸腔鏡下右肺下葉楔形切除術和胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術。

結　果

2名患者手術順利，術后恢復良好，生命體征平穩，無并發癥發生：其中第1例患者手術持續5 h，術中出血40 ml，術后14 h離床活動，3 d恢復排氣排便；第2例患者：手術持續4.5 h，術中出血25 ml，術后8 h即可于床上坐起，20 h離床活動，38 h恢復排氣。第1例患者術后病理：直腸潰瘍性中分化腺癌（腫瘤大小5.5 cm×4.5 cm），侵犯外膜，形成癌結節，淋巴管瘤栓（+），血管瘤栓（+），神經侵犯（+），雙切端（-），腸系膜淋巴結（+）（6/10），腸系膜下動脈根淋巴結（-）（0/2）。右下葉肺見轉移性腺癌，形態學及免疫組化符合腸癌轉移。第2例患者：直腸隆起型中分化管狀腺癌（腫瘤大小3.5 cm×2.2 cm），侵犯外膜，淋巴管瘤栓（-），血管瘤栓（-），神經侵犯（+），雙切端（-），腸系膜淋巴結（+）（5/17），腸系膜下動脈根淋巴結（-）（0/1）。左上葉肺見轉移性腺癌，形態學及免疫組化符合腸癌轉移的特征。2例患者術后4周于我院按照FOLFOX方案進行輔助化療12個周期。隨訪截止到目前，2例患者均未出現局部復發或遠處轉移。

討　論

在過去的很長一段時間里，直腸癌伴肺轉移多以內科治療為主，但隨著醫療技術的發展以及對于疾病本身進一步的認識，越來越多的治療手段應用于此疾病的治療之中，其中手術切除成為主要的治療手段。自從Blalock等［1］首次報道肺切除治療結直腸癌肺轉移以來，肺切除手術已成為結直腸癌肺轉移一種有效的手段應用于臨床。Warwick等［2］證實對于直腸癌伴肺轉移與單純化療相比手術治療能明顯提高患者長期生存率。我中心也曾回顧性分析了79例結直腸癌肺轉移的病例，結果證實手術組患者1、3、5年生存率分別為90.9%、45.4%和4.5%，經過進一步分析得出結論：對于結直腸癌肺轉移的患者，手術切除是積極有效的治療手段［3］。與此同時Watanabe等［4］還證實直腸癌肺轉移瘤徹底切除可提高生存率，3年和5年的總生存率分別可達78%和56%。

就手術方式來說包括：胸骨正中切開術、后外側胸廓切開術、橫斷胸骨雙側前胸切開術以及幾年來興起的電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery， VATS）。每一種方式均存在其優勢及局限性，主要根據肺轉移灶的位置、數量以及病理類型進行選擇［5］。由于VATS創傷小，術后患者疼痛輕微，恢復較快，越來越多的應用于肺轉移瘤的外科治療中，并且肺轉移瘤多位于外周或者胸膜下，更加適合采用VATS這種方式［6-7］。Nakajima等［8］報道VATS與胸廓切開手術相比，術后5年復發率和生存率無統計學差異，并認為只要有手術指征的肺轉移患者應首選VATS。

對于直腸癌和肺轉移同期切除的手術來說，目前雖然沒有確實證據證實其預后優于原發灶和轉移灶的依次切除。但是同期切除手術一方面能夠使患者避免進行兩次手術的痛苦，并且能夠降低總住院時長以及費用，有著顯著地衛生經濟學價值。筆者認為直腸癌伴肺轉移的同時切除手術的適應證為：①患者全身情況尚可，各臟器功能基本正常，能夠耐受同期手術；②直腸原發灶可行相對根治性切除；③肺轉移灶可行根治性切除；④無肺外轉移灶，或者雖有肺外轉移但仍能得到有效的治療或控制。

本文中的2例患者原發灶切除分別采用手輔助腹腔鏡手術和類NOTES［9］。《NCCN直腸癌臨床實踐指南》一直推薦腹腔鏡直腸癌手術僅限于臨床研究，而越來越多的研究結果顯示，腹腔鏡直腸癌手術和開腹手術相比，局部復發率、遠期生存率并無差別［10-11］。并且大量實驗也已經證明腹腔鏡手術能夠減少術后疼痛，便于患者早期下床活動，縮短術后康復時間［12］。另外，肺轉移瘤切除應首選肺楔形切除或肺段切除，肺葉及復合性肺葉切除應該慎重，而全肺切除則應避免［13］。應確保在保障患者生活質量的基礎上最大程度上的切除腫瘤。

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［ 3 ］ 郝云鶴， 姜爭， 苗大壯， 等. 結直腸癌肺轉移的治療與預后因素分析［J］. 中華外科雜志， 2012， 50（3）: 211-214.

［ 4 ］ Watanabe I， Arai T， Ono M， et al. Prognostic factors in resection of pulmonary metastasis from colorectal cancer［J］. Br J Surg， 2003，90（11）: 1436-1440.

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［ 8 ］ Nakajima J， Murakawa T， Fukami T. Is thoracoscopic surgery justified to treat pulmonary metastasis from calorectal cancer？［J］. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery， 2008， （02）: 212-216.

［ 9 ］ 王錫山. 關于結直腸功能外科與類NOTES技術的思考［J］. 中華結直腸疾病電子雜志，2014， 3（4）：231-233.

［ 10 ］ Nakajima J， Murakawa T， Fukami T， et al. Is thoracoscopic surgery justified to treat pulmonary metastasis from colorectal cancer？［J］Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008， 7（2）: 212-216.

［ 11 ］ 余江， 張策， 王亞楠， 等. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中無瘤技術的探討［J］. 腹腔鏡外科雜志， 2010， 06: 413-416.

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Simultaneous resection of rectal cancer and pulmonary metastasis （2 Cases）

Zhao Zhixun， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery， National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Pulmonary metastasis is one of common metastasis locations，which is associated with poor prognosis. Recently， with the intensive study on rectal metastasis disease， more and more therapy methods are beening used on it. In the renew of the mCRC ESMO 2015， the importance of the radical resection of primary tumors and metastases was emphasized again. However， there are still arguements on the resection order between the rectal lesion and pulmonary metastasis.Therefore we will share 2 cases of simultaneous resection of rectal cancer and pulmonary metastasis to review.

Rectal neoplasms； Pulmonary metastasis； Simultaneous resection； Surgical procedures， operative

2016-04-09）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.017

國家自然科學基金面上資助項目（No.81572930）；中國醫學科學院腫瘤醫院學科帶頭人獎勵基金資助項目（No. RC2016003）

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

趙志勛， 王錫山. 直腸癌伴肺轉移瘤同期切除手術二例報道［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 355-357.