特發性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結腸癌切除術一例的護理

鄭薇　律穎　聶紅霞

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特發性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結腸癌切除術一例的護理

鄭薇律穎聶紅霞

總結1例特發性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結腸癌切除術的護理。其護理要點包括：做好心理支持，全方位呼吸道管理、有效的預防感染和出血護理，做好用藥指導。經過有效的診治和精心的護理，患者于術后第7天出院。

結腸腫瘤； 護理工作； 特發性血小板減少性紫癜； 腹腔鏡

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種由機體免疫功能紊亂導致血小板抗體產生引起的血小板破壞增多，臨床以皮膚黏膜出血為特征的血小板減少性疾病［1］。發病率約為5～10/10萬人，65歲以上老年人發病率有升高的趨勢［2］。該病的病因與發病機制尚不明確。中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科于2016年2月收治1例既往有特發性血小板減少性紫癜病史3年的乙狀結腸癌患者，該患者在全麻下行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，經有效的治療和精心的護理，術后患者恢復良好，現將護理體會匯報如下。

一、病例資料

患者女，71歲，于2015年12月無明顯誘因出現大便帶血、大便次數增多。就診于當地醫院，電子結腸鏡示乙狀結腸腫物。2016年2月23日收治入院。電子結腸鏡示距肛門15～20 cm結腸見一潰瘍性腫物，腹盆腔CT示乙狀結腸病變，浸透漿膜達腸周間隙。入院查體：體溫36.8°C，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓139/65 mmHg。意識清楚，營養良好，全身皮膚粘膜無黃染、上半身輕微散在皮下淤血點。心肺未聞及明顯異常，腹平軟未捫及包塊，無壓痛反跳痛，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音5 次/min。直腸指診：肛周可見外痔，進指7 cm未觸及明確腫物，退指指套未見染血。輔助檢查：肺功能檢查示重度混合型肺通氣功能障礙。胸片示右肺下野斑片及結節影。全身骨顯像無異常。既往Ⅱ型糖尿病3年余，空腹血糖最高18 mmol/L，早晚各注射胰島素20U；特發性血小板減少性紫癜3年余。入院后給予降血糖、口服激素等對癥治療。2月27日術前查血細胞分析：血小板87×109/L，血紅蛋白148 g/L，上半身輕微皮下淤血點，空腹血糖控制在10 mmol/L以內。各項指標達標后，于3月2日在全麻下行“腹腔鏡乙狀結腸切除術”，手術過程順利，術中出血量約90 ml。術后麻醉未醒轉入ICU，給予呼吸機治療2天后，予以脫機并拔除口腔氣管插管。術后第3天轉入病房，無其他并發癥發生，切口恢復良好，患者于3月9日出院。

二、護理

1. 心理支持

由于患者年齡較大且有合并癥，患者和家屬對疾病的不了解以及對周圍環境的陌生，都促使患者處于極度緊張的狀態，表現出消極的負面情緒。醫護人員要用高度的責任心、愛心、耐心來關心照顧患者，從細節開始逐步關注、體諒她的需求。使用安慰的話語與患者交談，及時告知患者病情、多科會診結果、預防出血的措施及如何配合治療和護理等，取得患者和家屬的信任。在住院期間，患者配偶是她最有利的支持者，護理人員經常評估患者的支持方面，看其是否能與患者共同承擔疾病的壓力［3］。評估后根據患者家屬的個體差異給予疏導，進一步和家屬一起排解患者的緊張情緒。該患者已退休，加之年齡較大，夜間睡眠僅5～6 h且質量較差。因此，在手術前要幫助患者建立有效的睡眠，指導深呼吸等動作、佩戴睡眠眼罩。促進情緒放松，緩解身心壓力，使其能以更好的狀態接受手術治療。

2. 呼吸道管理

此患者手術后未清醒轉入ICU經口腔插管接呼吸機給予氧療，采用SIMV（PRVC）+PSV模式。參數設定：呼吸頻率次17/min，氧濃度40%，潮氣量480 ml，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa），檢測氣道峰壓28 cmH2O，壓力支持14 cmH2O。因患者帶有口腔氣管插管，呼吸道就失去了正常的加溫濕化功能。呼吸機濕化器內倒入滅菌注射用水，根據痰液粘稠度調節檔位，保證送入氣體溫度在34～41 ℃［4］。濕化量大于250 ml/d，速度10～20 ml/h為宜［5］。必要時給予呼吸機霧化吸入，幫助稀釋痰液，保持痰液粘稠適中，易于吸引，防止痰液墜積引起感染。吸痰時要嚴格無菌操作，吸除呼吸道分泌物后如需吸除口鼻腔分泌物，應更換新的吸痰管。吸痰的負壓值和黏膜損傷成正比［6］，嚴格限制吸痰時負壓在100～150 mmHg之間［7］，吸痰要動作輕柔，防止壓力過大造成呼吸道損傷，引起出血。同時應觀察痰液的顏色、性質、量，謹防呼吸道出血。做到適時吸痰而不是定時吸痰。當患者出現嗆咳、血氧飽和度下降、呼吸機氣道壓力高報警或聽診肺部有痰鳴音時，再給予吸痰。不必要的頻繁吸痰和常規的按時吸痰會增加氣道分泌物的產生，易造成患者的呼吸道損傷，加重低氧血癥誘發肺部感染和粘膜出血。口腔插管和牙墊應妥善固定，寸帶不宜太緊以放入一指為宜，每2 h松解一次寸帶，防止寸帶長期壓迫皮膚，造成壓瘡。患者拔管后應用持續正壓呼吸機輔助1天后改為面罩給氧。

3. 皮膚黏膜出血的預防及護理

經常巡視患者，檢查皮膚淤血情況。協助患者翻身、指導正確的活動方法，減少碰撞，不要抓撓皮膚。靜脈穿刺操作盡量集中進行，靜脈穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間。正常人的血小板凝集時間是2～5 min，穿刺點按壓5 min能有效預防皮下出血。然而，特發性血小板減少性紫癜患者在靜脈穿刺后按壓15 min或以上才可以有效降低皮下出血的發生率［9］。所以，在執行各項穿刺操作后要增加按壓穿刺部位皮膚的時間。在按壓方法方面也要注意：靜脈穿刺時，針尖穿刺皮膚后前行0.5～1 cm才刺入靜脈，因此在拔針后，棉簽應順血管走形放置并按壓，以擴大按壓面積，提高按壓效果。動脈采血時，首選橈動脈。橈動脈位置表淺，周圍組織少，無重要的神經、血管，易于觀察穿刺部位有無血腫、出血，而且穿刺處滲血少，止血容易，即使穿刺失敗也不易造成局部血腫。該患者在住院期間未發生醫源性皮下出血。

4. 感染的預防和護理

患者長期口服嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松治療，于術后第1天恢復上述藥物治療，這兩種藥物的服用和血小板低均可增加患者感染機會。因此，應做好消毒隔離和嚴格執行無菌操作。此患者因插管上呼吸機，且應用免疫抑制劑和激素治療，為預防口腔感染，給予口腔護理1次/6 h。在做口腔護理時，為防止紗球擦洗對于牙齦、口腔黏膜的刺激損傷，引起出血，可以用口腔沖洗代替口腔擦洗。口腔沖洗時頭偏向一側，漱口液從一側口角緩慢沖洗，同時從對側口角進行負壓吸引。漱口液應選用復方氯已定，可以減少口咽部細菌定植。不建議選用生理鹽水作為漱口液，有研究表明，生理鹽水蒸發形成高滲性的氯化鈉溶液，容易引起黏膜出血［8］。每日給予2次溫水擦浴，穿清潔干燥衣褲，保持皮膚清潔干燥。在留置尿管期間每日用1：25碘伏溶液予會陰擦洗2次，每周更換抗返流集尿袋，以預防尿路感染。嚴格管理探視人員，每日下午可有一名患者家屬探視，探視時間不超過4 h。探視前需嚴格進行快速手消毒后方可進入病房。密切觀察患者生命體征變化，及時留取引流液細菌培養標本。經過采取上述措施，此患者在住院期間未發生口腔感染、肺部感染、尿路感染等。

5. 用藥護理

患者長期服用嗎替麥考酚酯、醋酸潑尼松糖皮質激素藥物會出現精神亢奮、誘發感染、向心性肥胖、停藥后反跳等副作用。在服藥前要充分、詳細地告訴患者及家屬這些副作用，如果出現惡心嘔吐現象要及時補服。患者在服藥期間，無不良反應發生。

三、討論

特發性血小板減少性紫癜的發病率低，但有出血傾向，如果防范不到位或處理不及時，會影響患者的預后。因此，護理人員在做好結腸術后的一般護理之外，還應熟悉和掌握特發性血小板減少性紫癜的臨床特點，加強病情觀察和護理。如加強呼吸道管理，同時做好出血、感染的預防。這些都對特發性血小板減少性紫癜的乙狀結腸癌患者的順利康復具有重要意義。在患者身體康復的同時，也要將做好患者的心理支持作為護理服務的宗旨。

［ 1 ］ Stasi R， Evangelista ML， Stipa E， et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura:current concepts in pathophysiology and management［J］. Thromb Haemost， 2008，99（1）: 4-13.

［ 2 ］ 李俐. 特發性血小板減少性紫癜40例治療體會［J］.遼寧醫學雜志， 2010， 24（5）: 277-278.

［ 3 ］ 張蕙蘭， 陳榮秀. 腫瘤護理學［M］. 天津: 天津科學技術出版社，2000:41-127.

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［ 5 ］ 石美玉. 人工氣道濕化方法的研究進展［J］. 中華護理雜志， 2002，37（7）: 539.

［ 6 ］ 遲鳳玉， 蔡英， 王秋華， 等. 不同負壓值吸痰對氣道黏膜損傷的實驗研究［J］. 天津護理， 1998， 6（12）: 6.

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［ 9 ］ 朱蘋英， 鐘芬梅. 特發性血小板減少性紫癜患者靜脈穿刺拔針后按壓時間的探討［J］. 贛南醫學院學報， 2011， 31（1）: 147.

Nursing care for patient with idiopathic thrombocytopenic purpura after laparoscopic sigmoid colon cancer resection

Zheng Wei， Lyu Ying， NieHongxia.
Department of Colorectal Surgery， National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

NieHongxia， Email: niehx888@163.com

To summarize the nursing care experience of 1 patient with idiopathic thrombocytopenic purpura after laparoscopic sigmoid colon cancer resection. The key points of nursing care include: good psychological support， complete respiratory tract management， effective prevention of infection or hemorrhage，and medication guidance.With effective treatment and careful nursing， the patient discharged 7 days later.

Colonic neoplasms； Nursing services； Idiopathic thrombocytopenic purpura； Laparoscopes

2016-06-14）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.019

100021 北京，國家癌癥中心中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科

聶紅霞，Email：niehx888@163.com

鄭薇， 律穎， 聶紅霞. 特發性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結腸癌切除術一例的護理［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 361-363.