急性結腸穿孔15例診斷與治療

姚　斌， 朱東波， 茅旭平

江蘇省張家港市中醫醫院普通外科，張家港　215600

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·短篇報道·

急性結腸穿孔15例診斷與治療

姚斌， 朱東波， 茅旭平

江蘇省張家港市中醫醫院普通外科，張家港215600

急性結腸穿孔；急腹癥；診斷；手術治療

急性結腸穿孔是一種常見急腹癥，病因復雜多樣，臨床表現差異較大。急性結腸穿孔患者一般病情較重，處理不及時或不當，往往引起嚴重的感染性休克甚至死亡[1]。本研究通過回顧分析近年來我院收治的急性結腸穿孔患者的臨床資料，結合文獻，探討急性結腸穿孔的病因、好發部位、急診診斷和手術方式。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇江蘇省張家港市中醫醫院2009年1月—2013年12月收治的15例急性結腸穿孔患者。其中，男性7例，女性8例；年齡51～93歲，平均(69.1±11.1)歲；3例合并2型糖尿病，5例合并原發性高血壓；從就診到手術2～30 h，平均(14±8.1)h。

1.2臨床表現及診斷15例患者中，10例出現彌漫性腹膜炎體征，3例出現局限性腹膜炎體征，2例無明顯腹膜炎體征。全組患者均行腹盆腔CT檢查，13例發現腹腔游離氣體伴病變腸段管壁增厚；1例病變腸段周圍筋膜增厚，炎性滲出；1例表現為不全性腸梗阻。所有患者均經手術探查證實為急性結腸穿孔。

1.3手術全組患者均行急診手術探查，根據結腸穿孔部位及具體情況(如腫瘤情況、腸管水腫情況、腹腔內炎癥及污染情況，患者的一般情況等)選擇相應的手術方式，如右半結腸腫瘤穿孔行穿孔修補或右半結腸切除術；左半結腸穿孔行穿孔修補或病變腸段切除+近段結腸造口術等。術后常規放置引流管或自制雙套沖洗引流管。對于造口的患者，根據患者恢復情況，術后3～10個月行二期造口回納術。

2　結　果

全組患者均行急診手術，術中證實結腸肝曲穿孔2例，降結腸穿孔1例，乙狀結腸穿孔12例。穿孔原因：腫瘤性穿孔6例，腸道異物致穿孔3例，非特異性潰瘍穿孔1例，自發性穿孔5例。3例腸道異物致穿孔的穿孔部位均為乙狀結腸，其中1例行乙狀結腸部分切除+吻合術，1例行乙狀結腸部分切除+遠端關閉近端造口術，1例行穿孔修補+橫結腸造口術。1例乙狀結腸潰瘍穿孔行乙狀結腸部分切除+吻合術，術后病理組織學檢查結果證實為非特異性潰瘍。6例結腸腫瘤性穿孔病例中，2例位于結腸肝曲，均行根治性右半結腸切除術；4例位于乙狀結腸，其中3例行腫瘤切除+遠端封閉近端造口術，1例因腫瘤廣泛浸潤伴腹腔內播散無法切除而行穿孔修補+乙狀結腸造口術。5例自發性穿孔病例，4例為乙狀結腸穿孔，其中3例行穿孔修補+橫結腸造口術，1例行乙狀結腸部分切除+遠端封閉近端造口術；另1例為降結腸自發性穿孔，行穿孔修補+橫結腸造口術。

11例造口患者中，7例分別于一期手術后3～10個月行二期造口回納術，1例因腫瘤無法切除而未行造口回納術，1例93歲患者因年老體弱而放棄二期手術，1例因經濟原因放棄二期手術，1例于急診手術后因感染性休克無法糾正致多器官功能衰竭而死亡。

15例患者中，合并感染性休克4例，發生率為26.7%。1例術后因休克無法糾正，最終因多器官功能衰竭死亡，死亡率為6.7%；余14例經治療后無嚴重并發癥發生，順利出院。15例患者住院12～63 d，平均(21.8±13.3)d。

3　討　論

急性結腸穿孔是普外科常見的急腹癥。非創傷性結腸穿孔常見的病因包括腫瘤、糞塊堵塞、異物、腸套疊、扭轉、嵌頓疝及自發性穿孔。急性結腸穿孔病情復雜，癥狀多樣，處理不當可引起嚴重后果，甚至威脅患者生命。本組急性結腸穿孔以腫瘤性穿孔最為多見(6/15)，且以乙狀結腸為好發部位(4/6)，與文獻[2]相符。穿孔可由腫瘤侵蝕正常腸壁，腫瘤內發生缺血、壞死，或并發感染引起；也可由腫瘤阻塞腸管引起閉襻性梗阻導致腸管內壓增大，腸壁毛細血管血供障礙，再加上炎癥因子和毒素的作用，導致繼發性腸穿孔。乙狀結腸管腔相對較小且走行扭曲，因此是腫瘤穿孔的好發部位。自發性結腸穿孔是指在非器質性病變，如癌癥、憩室、粘連等情況或外傷情況下突然發生的穿孔，多見于老年人，好發于乙狀結腸。由于老年人身體機能退化，機體反應差，自發性腸穿孔早期缺乏典型的臨床表現，誤診率高，術后并發癥及病死率均高[3]。本組自發性結腸穿孔發生占第2位(5/15)。中國的老齡化趨勢越來越明顯，60歲以上的老人所占比例越來越高。對于疑有消化道穿孔或急性腹膜炎的老年患者，應警惕本病發生的可能，以免延誤診斷。

急性結腸穿孔患者往往伴有明顯的腹痛、局限性或彌漫性腹膜炎體征，影像學檢查大多可發現腹腔游離氣體，因此穿孔往往不難診斷，但穿孔部位較難確定，易誤診為上消化道穿孔。本組多數患者出現局限性或彌漫性腹膜炎體征(13/15)。全部患者接受腹盆腔CT檢查，其中發現腹腔游離氣體，病變腸段管壁增厚，病變腸段周圍筋膜增厚、炎性滲出積液等14例。將腹盆腔CT表現結合患者臨床癥狀、體征有助于外科醫師判斷手術指征和確定手術部位。CT可以提供詳細的解剖學信息，尤其適用于腹部檢查[4]。消化道穿孔的CT直接征象為消化道壁增厚、連續性中斷和內容物外溢，病變周圍脂肪間隙有炎性滲出及積液。CT檢查不需要患者保持立位，而且可以提供氣腹窗，與X線立臥平片相比，能很好地顯示腹腔游離氣體及液體，可早期診斷消化道穿孔[5]。

由于結腸內容物呈半固態或固態、流動性小、化學性刺激不重，急性穿孔初期癥狀不典型；后期因糞性腹膜炎，細菌大量繁殖，可引起嚴重的感染性休克及中毒癥狀，并發癥多、病死率高。對于急性穿孔，早期手術極為重要，術中全面探查及徹底清洗腹腔，正確處理病變部位腸管、放置腹腔引流管是手術成功的關鍵。術式應由病變部位及術中情況決定，右半結腸穿孔可根據實際情況行穿孔修補或右半結腸切除術，術后有效引流；左半結腸穿孔一般行行穿孔修補或病變腸段切除術+近端結腸造口術或雙腔造口術，待患者恢復后，于術后3～6個月行造口回納術。術后積極抗休克、抗感染、補液、維持水電解質平衡、維護重要臟器功能及營養支持治療，同時要保持腹腔引流管通暢[6]。

綜上所述，急性結腸穿孔病情復雜、癥狀多樣，處理不當易引起嚴重后果。腹盆腔CT檢查有助于提高本病的診斷率，同時有助于外科醫師判斷手術指征和確定手術部位。該病應盡量早期診斷、早期手術。合理的手術方式及引流、術后積極治療能提高臨床療效，降低死亡率。

[1]陳智,薛超榮,林炳鏘,等.急性結腸穿孔22例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2011,20(4):394-397.

[2]張錫友,陳軒.老年急性結腸癌性腸梗阻的診斷及外科治療體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(11):851-852.

[3]周厚吾,楊豐帥,楊運泉,等.老年人自發性乙狀結腸穿孔:附21例報告[J].中國普通外科雜志,2013,22(4):485-488.

[4]Lu N,Feng XY,Hao SJ,et al.64-slice CT Perfusion imaging of pancreatic adenocarcinoma and mass-forming chronic pancreatitis[J].Acad Radiol,2011,18(1):81-88.

[5]胡昌盛,陸娜,馮曉源,等.CT在消化道穿孔早期診斷中的價值[J].中國臨床醫學,2013,20(4):554-556.

[6]Nam JK,Kim BS,Kim KS,et al.Clinical analysis of stercoral perforation of the colon[J].Korean J Gastroenterol,2010,55(1):46-51.

[本文編輯]姬靜芳

Diagnosis and treatment of acute colon perforation: a report of 15 cases

YAO Bin, ZHU Dong-bo, MAO Xu-ping

Department of General Surgery, Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhangjiagang 215600, Jiangsu,China

acute colon perforation; acute abdominal disease; diagnosis; surgical treatment

2015-12-19[接受日期]2016-06-01

姚斌, 副主任醫師. E-mail: 13812995118@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150230

R 656.9

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