學(xué)齡期腦性癱瘓兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖周肌肉狀況的相關(guān)性分析

許晶莉，　黃少昂，　葉長青，　范艷萍，　蔡璐璐

510630 廣州，廣州康復(fù)實驗學(xué)校兒童康復(fù)科(許晶莉，黃少昂，葉長青，蔡璐璐)；154003 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院物理治療科(范艷萍)

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學(xué)齡期腦性癱瘓兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖周肌肉狀況的相關(guān)性分析

許晶莉，黃少昂，葉長青，范艷萍，蔡璐璐

510630 廣州，廣州康復(fù)實驗學(xué)校兒童康復(fù)科(許晶莉，黃少昂，葉長青，蔡璐璐)；154003 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院物理治療科(范艷萍)

【摘要】目的探討學(xué)齡期腦性癱瘓(簡稱腦癱)兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖周肌肉狀況的關(guān)系。方法2015年4月至6月在廣州康復(fù)實驗學(xué)校進行康復(fù)訓(xùn)練的腦癱患兒56例，其中痙攣型41例，不隨意運動型9例，共濟失調(diào)型4例，混合型2例；雙癱37例，四肢癱16例，偏癱3例。對全部患兒進行髖關(guān)節(jié)X線片檢查，評定股骨頭外移百分比(MP值)，并且評定髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力、髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力。結(jié)果56例腦癱患兒中髖關(guān)節(jié)發(fā)育基本正常21例(37.50%)，半脫位32例(57.140%)，全脫位3例(5.36%)。Spearman相關(guān)分析顯示，MP值與髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力呈正相關(guān)(P<0.05)，與髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力測試結(jié)果均呈負相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論學(xué)齡期腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖周肌肉狀況相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】腦性癱瘓；MP值；髖關(guān)節(jié)；肌張力；肌力

髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常是腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒除了足部以外第二常見的骨骼畸形問題[1]。腦癱患兒即使在嬰幼兒期髖關(guān)節(jié)在X線上呈現(xiàn)為正常的影像，將來也有可能發(fā)展成為髖關(guān)節(jié)脫位。據(jù)研究報道，發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的腦癱患兒最終大多數(shù)有疼痛髖、護理困難、關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)股骨近端骨折、脊柱側(cè)彎和骨盆傾斜等不良表現(xiàn)，從而導(dǎo)致了腦癱患兒日常生活能力障礙和生存質(zhì)量下降[2]。本研究旨在探討學(xué)齡期腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖周肌肉狀況的關(guān)系，為腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的防治提供客觀的依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料2015年4月至6月在廣州康復(fù)實驗學(xué)校兒童康復(fù)科進行康復(fù)訓(xùn)練的腦癱患兒56例，其中男30例，女26例；年齡6～12歲，平均(9.31±1.25)歲；痙攣型41例，不隨意運動型9例，共濟失調(diào)型4例，混合型2例(均為痙攣型與不隨意運動型混合)；雙癱37例，四肢癱16例，偏癱3例。

1.2診斷標準參照2006年8月第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議通過的腦癱診斷及分型標準[3]。

1.3納入標準(1)符合腦癱的診斷標準；(2)年齡6～12歲；(3)患兒家長簽署知情同意書。

1.4排除標準(1)有嚴重視覺和聽覺障礙者；(2)完全不能配合測試者；(3)進行過骨盆矯正手術(shù)及使用影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育藥物者。

1.5髖關(guān)節(jié)發(fā)育檢測方法由同一放射科醫(yī)師對全部患兒進行髖關(guān)節(jié)X線檢查。采取的體位：平臥、雙下肢內(nèi)旋中立位，髕骨垂直向上，骨盆無傾斜和旋轉(zhuǎn)；假如存在單側(cè)或雙側(cè)髖畸形而難以放正時，需要確保兩側(cè)對稱。檢測指標：股骨頭外移百分比(MP值)。MP的測量：通過兩髖臼內(nèi)下緣頂點作一連線(H)，并以髖臼外上緣作一垂直(P)，P線外側(cè)股骨頭部分與內(nèi)側(cè)部分的比值乘以100%就是股骨頭偏移百分比。

1.6髖關(guān)節(jié)發(fā)育等級劃分標準(1)基本正常：MP值為0～32.9%；(2)半脫位：MP值為33.0～49.9%；(3)全脫位：MP值≥50%[1]。

1.7髖周肌肉狀況評估由2名康復(fù)醫(yī)師評定髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力、髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力。(1)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力評估：采用改良的Ashworth痙攣量表[4]進行評定，將肌張力分為0、1、1+、2、3、4級。評定采用仰臥位，檢查者分別對其雙側(cè)下肢進行被動屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的運動。(2)髖關(guān)節(jié)伸展肌肌力評估[4]：采用徒手肌力檢查法，將肌力分為6級。0級：沒有可以測到的肌肉收縮；1級：仰臥，試圖伸髖時于臀部及坐骨結(jié)節(jié)可觸及肌活動；2級：向同側(cè)側(cè)臥，托住對側(cè)下肢，可主動伸髖；3級：俯臥，屈膝或伸膝可克服重力伸髖10°～15°；4級：俯臥，屈膝或伸膝可克服重力伸髖10°～15°，阻力加于股骨遠端后部，能抗中等阻力；5級：俯臥，屈膝或伸膝可克服重力伸髖10°～15°，阻力加于股骨遠端后部，能抗較大阻力。(3)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力評估[4]：0級：沒有可以測到的肌肉收縮；1級：仰臥，試圖髖外展時于大轉(zhuǎn)子上方可觸及肌活動；2級：仰臥，下肢放滑板上可主動外展髖；3級：向?qū)?cè)側(cè)臥，對側(cè)下肢半屈，可克服重力髖外展；4級：向?qū)?cè)側(cè)臥，對側(cè)下肢半屈，髖外展，阻力加于骨遠端外側(cè)，能抗中等阻力；5級：向?qū)?cè)側(cè)臥，對側(cè)下肢半屈，髖外展，阻力加于骨遠端外側(cè)，能抗較大阻力。(4)髖關(guān)節(jié)外旋肌肌力評估[4]：0級：沒有可以測到的肌肉收縮；1級：仰臥位，腿伸直，患者試圖髖外旋時可觸及肌肉收縮；2級：仰臥位，髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)旋，固定骨盆，患者可外旋髖關(guān)節(jié)；3級：坐位，小腿在床緣外下垂，雙手可扶持床沿以使骨盆固定，患者可全范圍；4級：坐位，小腿在床緣外下垂，雙手可扶持床沿以使骨盆固定，阻力加在小腿下端，能抗中等阻力外旋髖關(guān)節(jié)；5級：坐位，小腿在床緣外下垂，雙手可扶持床沿以使骨盆固定，阻力加在小腿下端，能抗較大阻力外旋髖關(guān)節(jié)。對患兒雙側(cè)肢體分別測定，取均值。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，對MP值與相關(guān)下肢肌肉狀況進行Spearman相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.156例腦癱患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況見表1。

2.256例腦癱患兒下肢肌肉狀況分別見表2、3。

2.3MP值與相關(guān)下肢肌肉狀況的相關(guān)性分析以MP值為因變量，以髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力、髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力測試結(jié)果為自變量進行Spearman相關(guān)分析顯示，MP值與髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌肌張力呈正相關(guān)(r=0.278，0.374，0.360，P<0.05)，與髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力測試結(jié)果均呈負相關(guān)(r=-0.366，-0.365，-0.329，P<0.05)。

3討論

腦癱患兒由于腦的非進行性病變，形成永久的但是可以變化的運動和姿勢異常，隨著成長而發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形[5]。本研究中56例腦癱患兒發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位和全脫位占62.50%，高于其他學(xué)者的報道[6-7]。年齡是影響腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育的重要因素。通常腦癱患兒2～3歲開始出現(xiàn)MP≥33%的髖關(guān)節(jié)半脫位，MP值隨著年齡逐漸增長，不能走路患兒的MP值每年上升7%，室內(nèi)能走路患兒每年上升6%，室外能走路患兒每年上升4%[8]。Gordon等[9]發(fā)表的系統(tǒng)評價顯示，60%不能行走的腦癱患兒在5歲時很有可能發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。本研究對象為學(xué)齡期腦癱兒童，所以髖關(guān)節(jié)異常的發(fā)生率較高。

在不同類型腦癱患兒中，痙攣型髖關(guān)節(jié)異常發(fā)生率最高。這主要是由于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肌痙攣，即內(nèi)收、內(nèi)旋的力量過強而外展、外旋的力量不足，此外正常運動與負重活動延遲以及出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形等也是痙攣型腦癱患兒髖關(guān)節(jié)脫位的重要因素。在不隨意運動型患兒中，一部分出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)半脫位，可能是由于肌張力的動搖、不隨意運動導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差以及非對稱姿勢殘存。共濟失調(diào)型患兒發(fā)生髖關(guān)節(jié)異常主要是由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力降低、肌力不足導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差以及缺乏正常運動與負重活動。混合型患兒由于兼有痙攣型和不隨意運動型的表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的狀況往往較為嚴重。

在不同癱瘓部位腦癱患兒中，髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位主要發(fā)生于四肢癱和雙癱患兒。研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒損傷程度越重，髖關(guān)節(jié)脫位可能性就越大[9]。四肢癱和雙癱患兒全身癱瘓范圍廣泛，運動功能障礙嚴重，髖關(guān)節(jié)發(fā)育也較差。偏癱患兒發(fā)生髖關(guān)節(jié)異常者較少，可能是由于他們的相對較輕的異常肌張力和較強的運動功能。

本研究表明學(xué)齡期腦癱兒童MP值與髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力、髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力均相關(guān)(P<0.05)。目前臨床檢測腦癱患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育最常用的手段是拍攝骨盆平片，使用最為廣泛的指標就是MP值。研究發(fā)現(xiàn)，MP值可以反映腦癱患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況。髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭構(gòu)成，髖臼的周緣有纖維軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)唇，可增加髖臼的深度。股骨頭的關(guān)節(jié)面約為球形的2/3，幾乎全部納入髖臼內(nèi)。髖關(guān)節(jié)的正常外形有賴于周圍肌肉的均衡。腦癱兒童較易表現(xiàn)出不均衡的肌肉是屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋肌群。長期的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力增高，髖伸展、外展、外旋肌肌力低下，引起髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，股骨頭被牽引向外，從而引起髖關(guān)節(jié)半脫位，如得不到及時的矯治，最終將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)全脫位[10]。另外，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的變形使股骨頸部的前傾角和髖臼角增大，逐漸地出現(xiàn)髖臼形成不全，隨著髖臼形成不全程度的加重，也會引起股骨頭向側(cè)方移動，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位、全脫位。因此，學(xué)齡期腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力、髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力都有著密切的關(guān)系。

綜上所述，本研究證實，學(xué)齡期腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育與髖周肌肉狀況顯著相關(guān)。對于學(xué)齡前腦癱兒童應(yīng)充分注重調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋肌肌張力，并且加強髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋肌肌力訓(xùn)練，以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位、緩解髖關(guān)節(jié)脫位的程度、降低髖關(guān)節(jié)脫位帶來的不良影響。對于造成腦癱兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的其他因素，將在以后的研究中進一步探討。

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(本文編輯：劉穎)

Correlation between development of hip joint and the ambient muscle tone in school-age children with cerebral palsy

XUJingli，HUANGShaoang，YEChangqing，F(xiàn)ANYanping，CAILulu.

GuangzhouRehabilitationExperimentalSchool，Guangzhou510630，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between the development of hip joint and the ambient muscle tone in school-age children with cerebral palsy.MethodsTotally 56 children with cerebral palsy(41 spastic children，9 athetoid children，4 dystaxia children，2 children mixed with spasticity and athetoisis，37 diplegia，16 quadriplegia and 2 hemiplegia) in Guangzhou Rehabilitation Experimental School were recruited. All subjects received X-ray examinations to analyze the value of MP.Both the muscle tone of hip flexation，adduction，and intorsion and the muscle strength of hip extention，abduction and extorsion were tested.ResultsIn 56 patients，21 cases(37.50%) showed generally normal hip development，32 cases(57.14%) showed half dislocation of hip joint and 3 cases(5.36%) showed total dislocation of hip joint. Spearman correlation analysis showed that the value of MP was positively correlated with the muscle tone of hip flexation，adduction，and intorsion(P<0.05) and was negatively related to the muscle strength of hip extention，abduction and extorsion(P<0.05).ConclusionThere is correlation between the development of hip joint and the ambient muscle tone in school-age children with cerebral palsy.

【Keywords】Cerebral palsy;The value of MP;Hip joint;Muscle tone;Muscle strengh

作者簡介：許晶莉(1977-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。研究方向：腦性癱瘓的臨床研究 通訊作者：范艷萍，E-mail:fanyanping66@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.032

【中圖分類號】R725

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)01-0088-03

(收稿日期：2015-09-02)