小兒病毒性心肌炎合并心律失常中西醫治療的臨床觀察

唐其民，　宋朝功

450000 鄭州，河南中醫學院研究生院(唐其民)；河南中醫學院第一附屬醫院心內科(宋朝功)

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臨床研究

小兒病毒性心肌炎合并心律失常中西醫治療的臨床觀察

唐其民，宋朝功

450000 鄭州，河南中醫學院研究生院(唐其民)；河南中醫學院第一附屬醫院心內科(宋朝功)

【摘要】目的觀察中西醫結合分類分期治療小兒病毒性心肌炎合并心律失常臨床療效。方法河南中醫學院第一附屬醫院2014年7月至2015年4月收治住院的病毒性心肌炎患兒80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。對照組予常規西醫營養心肌治療，觀察組在對照組西醫治療的基礎上加中醫分類分期辨證中藥湯劑口服治療。兩組患兒療程均為1個月，應用中醫臨床病證診斷療效標準及治療前后心肌酶指標評定療效。結果觀察組總有效率為94.7%(36/38)，顯著高于對照組70.3%(26/37)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組患兒心肌酶各項指標均較治療前顯著降低，觀察組治療后其水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論中西醫結合分類分期治療小兒病毒性心肌炎合并心律失常療效顯著。

【關鍵詞】病毒性心肌炎；心律失常；中醫分類分期治療；臨床效果；兒童

小兒病毒性心肌炎是由病毒感染所引起的，以局限性或彌漫性的間質性炎性細胞浸潤，心肌壞死及心肌炎性病變為主要特征的小兒常見病與多發病[1]。這種疾病臨床上發病率較高，且患兒發病后無明顯的臨床癥狀和特異性指標[2]。由于心肌炎是心肌組織的炎性反應，其中有心肌壞死和變性，其改變可在心電圖中體現，特別是動態心電圖分析效果較好，為早期診斷病毒性心肌炎提供可靠的線索[3]。病毒性心肌炎患兒較為常見的心電圖改變為竇性心動過速、ST-T改變、期前收縮、傳導阻滯。竇性心動過緩最少見[4]。小兒病毒性心肌炎合并心律失常目前無特效治療方法，多以臥床休息、改善心肌代謝、營養心肌、抑制免疫反應及抗病毒治療為主，中藥在治療小兒病毒性心肌炎方面具有很大優勢。中醫分類分期辨證治療小兒病毒性心肌炎合并心律失常，具體流程是將心律失常分類為快速型和緩慢型，后根據病程的長短分為急性期和恢復期(包括遷延期、慢性期)。總結各類各期差異性證候，繼而辨證施治。辨證和辨病相結合，使中醫治療標準化、規范化，既有利于總結經驗，也有助于推廣和提高。筆者以此為研究目標，對小兒病毒性心肌炎合并心律失常的患兒進行西醫常規治療聯合中醫分類分期辨證施治的臨床觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年7月至2015年4月河南中醫學院第一附屬醫院收治住院的病毒性心肌炎患兒80例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，共脫落5例(未完成療程)。觀察組脫落2例，對照組脫落3例，最后符合要求的病例75例。兩組患兒在性別、年齡、病程、病毒性心肌炎嚴重程度、心律失常類型方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷標準參照中華醫學會兒科分會心血管學組制定的相關診斷標準[5]。臨床分型根據《諸福棠實用兒科學》[6]制定，病情分型為輕型和中型。小兒病毒性心肌炎合并心律失常的分類分期標準根據《中醫兒科學》[7]制定，分類分為快速型心律失常、緩慢型心律失常；分期分為急性期、遷延期、慢性期。

1.3納入標準(1)符合小兒病毒性心肌炎的診斷標準，按輕重分型標準為輕型、中型；(2)合并心律失常(入院后動態心電圖診斷心律失常者)；(3)年齡3～12歲；(4)患兒家長知情同意；(4)符合醫院倫理委員會要求。

1.4排除標準(1)小兒病毒性心肌炎重型及伴有心力衰竭或嚴重心律失常者；(2)合并肝、腎、腦或造血系統等嚴重疾病及精神病者；(3)具有藥物過敏史或為過敏體質者。

1.5治療方法對照組予常規西醫治療，急性期臥床休息，改善心肌營養：1，6-二磷酸果糖(100～250 mg/kg，每日1次)及維生素C靜脈滴注，治療14 d后，口服維生素C(每次100 mg，每日3次)+肌苷片(每次100 mg，每日3次)進行治療，用藥14 d，共治療1個月。必要時給予大劑量丙種球蛋白及為患兒服用胺碘酮片5～10 mg/(kg·d)，分3次口服控制心律失常。

觀察組在對照組西醫治療的基礎上加中醫分類分期辨證中藥湯劑口服治療。快速型心律失常：急性期，辨證風熱犯心，治以清熱解毒，寧心復脈之法。方藥如下：銀翹散合參麥散(金銀花、連翹、沙參、麥冬、板藍根各10 g，桔梗、竹葉各5 g，五味子6 g)；慢性期，辨證氣陰虧虛；治以養陰益氣，寧心安律。方藥如下：炙甘草湯合生脈散(黨參、麥冬、五味子、桂枝、黃芪、白芍、阿膠各10 g，炙甘草、大棗各6 g，生姜3 g)。緩慢型心律失常：急性期，辨證濕熱侵心，治以清熱化濕，寧心復脈。方藥如下：葛根黃芩黃連湯加減(葛根、黃芪各10 g，藿香、川黃連、黃芩、厚樸、蒼術、川芎、炙甘草各6 g)；慢性期，辨證心陽虛弱。治以益氣溫陽，活血通脈法，方藥如下：麻黃附子細辛湯合失笑散(炙麻黃、制附子、蒲黃、五靈脂各6 g，細辛3 g)。以上方藥水煎服，每日服1劑，早晚分服，用藥14 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6觀察指標進行24 h動態心電圖監測，采用全自動生化分析儀測定肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)等心肌酶譜各項指標。

1.7療效判定標準根據《中醫臨床病證診斷療效標準》[8]進行臨床療效判定：(1)治愈：患兒的臨床癥狀及體征完全消失，其實驗室及心電圖檢查結果均正常；(2)顯效：患兒的臨床癥狀及體征均得到顯著改善，其實驗室及心電圖檢查結果基本正常；(3)有效：患兒的臨床癥狀及體征有所好轉，其實驗室及心電圖檢查結果均得到改善；(4)無效：患兒的臨床癥狀及體征無變化，甚至加重，其實驗室及心電圖檢查結果未改善。評估采用單盲法，指定課題組外的人員為評估者(主治醫師以上職稱)，對患兒進行治療前后評估。

2結果

2.1兩組總有效率比較見表2。

注：與對照組比較，aχ2=7.83，P<0.05。

表2結果表明，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒治療前后心肌酶各項指標變化比較治療后兩組患兒心肌酶各項指標CK、CK-MB和LDH均較治療前顯著降低，差異有統計意義(P<0.05)；治療后觀察組心肌酶各項指標CK、CK-MB和LDH均顯著低于對照組，差異有統計意義(P<0.05),見表3。

注：與治療前比較，at=63.12，19.41，12.05，30.81，12.70，8.74，P<0.05；與對照組比較，bt=18.27，4.94，7.10，P<0.05。

2.3不良反應兩組治療順利，治療過程未出現嚴重并發癥及不良反應情況，觀察組患兒出現5例惡心、嘔吐癥狀，屬于中藥口感不佳所致，不影響治療。

3討論

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所導致的局灶性或彌漫性心肌間質性炎性浸潤和心肌纖維的變性或壞死性病變。病毒性心肌炎的實驗室檢查常常無特異性，但動態心電圖則是診斷小兒病毒性心肌炎的重要依據之一。心律失常是觀察指標，同時也影響著本病的發展預后。嚴重心律失常或合并基礎疾病的心律失常引起的血流動力學改變可能導致暈厥或猝死，臨床上及時發現及正確治療小兒心律失常是很重要的[9]。本疾病患兒治療過程中常存在并發癥較多、病情易反復的特點，另一方面抗心律失常藥物同時也存在導致心律失常的副反應，所以本病也屬于臨床疑難病癥的一種。

中醫古代無“病毒性心肌炎”病名，但有不少與本病相關論述。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之……傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”根據中醫學理論分析，本病屬中醫“溫病”“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇。

目前關于中醫治療病毒性心肌炎合并心律失常論述較多。例如魏華民等[10]簡要綜述了抗心律失常中藥的臨床及基礎研究，總結出心律失常常見的心火亢盛、陽氣虛衰等七種證候。付美芳等[11]總結陳寶義教授論治小兒病毒性心肌炎所致心律失常經驗，從發病不同階段及其分型對癥施治。但都缺乏統一的中醫規范化和標準化診治方案，無法在臨床推廣運用。

辨證論治是中醫學的精髓，辨證思路的選擇也是治療的關鍵。小兒病毒性心肌炎合并心律失常是西醫學明確診斷的疾病。一方面運用中醫兒科學理論分析其病因病機，總結病毒性心肌炎合并心律失常在各類各期的典型證候；另一方面將動態心電圖這種現代醫學技術收集到的小兒病毒性心肌炎在體內變化信息，納入到中醫兒科辨證體系，使辨證的認識層次得到深化，也使辨證更加客觀化。

中醫認為小兒正氣虧虛是小兒病毒性心肌炎合并心律失常發生的內在因素，感受溫熱邪毒是引發該病的外因。小兒辨證以五臟辨證為首，其病變部位主要在心。該病以多以心悸、怔忡為主癥。氣血不足、陰陽虧虛，皆可致心悸、怔忡；病毒性心肌炎病程延綿，一般而言急性期以實證為主，慢性期以虛證為主。故氣血陰陽虛實辨證為輔。小兒病毒性心肌炎合并心律失常，西醫分類為快速型心律失常和緩慢型心律失常。以陰陽論之，快速型心律失常屬陽、緩慢型心律失常屬陰。從六淫之外因來看，快速型心律失常應多以風熱陽邪為主，緩慢型心律失常則多夾濕陰邪。

現有研究表明，病毒性心肌炎動態心電圖與臨床表現有相關性，具有發熱癥狀的患者中有82.61%出現竇性心動過速，心悸、胸痛、胸悶患者中有80.65%出現ST-T改變，90.32%出現期前收縮，有水腫臨床表現的患者中89.66%出現肢體導聯低電壓，提示病毒性心肌炎患者的心電圖類型不同，臨床表現也不同[4]。這也為心律失常類型分期與臨床特征相關性提供了一定依據。

在長期臨床工作中，筆者從中醫望、聞、問、切的角度分析歸納診察信息，小兒病毒性心肌炎合并心律失常在快速型和緩慢型、急性期和慢性期都有中醫特征性證候表現，結合汪受傳等主編的《中醫兒科學》病毒性心肌炎的中醫證候規范，現總結如下：(1)快速型心律失常的急性期，臨床證候多為低熱綿延或不發熱，鼻塞流涕，或見咳嗽，肌肉酸楚疼痛，頭暈乏力，繼之出現胸悶胸痛，心悸氣短，舌質紅，苔薄黃，脈數或結代。本證為外感風熱邪毒，客于肺衛，入里化熱，內熱壅盛，襲肺損心所致，屬風熱犯心型。(2)快速型心律失常的慢性期，臨床證候多為胸悶氣短，心煩易怒，心悸多汗，面色蒼白，倦怠乏力，少氣懶言，食欲不振，五心煩熱，夜寐不安，舌紅少苔，脈虛數或結代。本證為熱毒犯心，病久耗氣傷陰，或久病熱毒暗耗營血，使得營血虧虛而致心陰受損氣陰虧虛所致，屬氣陰虧虛型。(3)緩慢型心律失常急性期，臨床證候多為寒熱起伏，纏綿不愈，脘腹脹滿，頭重肢困，心悸胸悶，食欲不振，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或結代。本證為濕熱邪毒蘊于脾胃，留滯不去，上犯于心，濕毒侵心、阻遏心陽所致，屬濕熱侵心型。(4)緩慢型心律失常慢性期，臨床證候多為心悸怔忡，胸悶心痛或痛如針刺，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，或面色晦暗，唇甲青紫，脈沉細、沉澀、結代。本證為病程遷延，傷及肺脾，痰飲內停，淤血內阻，阻滯心絡所致，屬痰淤阻絡型。

是其證，用其方。虛則補之、實則瀉之、寒者熱之、熱者寒之。風熱犯心型，以清熱解毒、寧心復脈為法，方用銀翹散合參麥散；氣陰虧虛型，治以養陰益氣、寧心安律。方用炙甘草湯合生脈散；濕熱侵心型，治以清熱化濕、寧心復脈。方用葛根黃芩黃連湯加減；心陽虛弱夾血瘀型，治以益氣溫陽、活血通脈，方用麻黃附子細辛湯合失笑散。

本臨床觀察，首先通過西醫明確小兒病毒性心肌炎的診斷，再按照小兒病毒性心肌炎合并心律失常在快速型、緩慢型；急性期、慢性期相應的中醫典型證候，針對性的選用中醫治法和方藥，突出中醫辨證論治的指導思想。通過現代醫學的診療技術最大限度的保證治療過程的客觀化，嘗試性的運用中醫理論分析現代科技收集到的疾病體內變化信息，并納入到中醫辨證體系。本臨床觀察統計結果表明本方案治療優于單純西醫治療，在一定程度上也肯定本思路的合理性和科學性。中西醫結合，不應是單純西醫診斷與中醫辨證的機械疊加。而是把現代醫學的研究成果，通過中醫的陰陽五行等基礎理論闡述、分析，從而納入到中醫辨證體系，加深對疾病病因病機認識，尋找最佳治療方案，這樣才能更好地為現代社會所接受，利于中醫的推廣，更好造福于人類健康。

中醫是一門經驗醫學，本身就包含主觀性。同時根據中醫辨證論治的觀點，即使是同一種疾病同一階段，不同的個體證型也不盡相同，相應的治療方藥也必然不能統一。本研究直接從疾病入手，所存在的缺陷是顯而易見的。從宏觀角度來看，現代研究追求客觀化、標準化、可重復性，這就與中醫醫家的差異性、辨證的主觀化有著天然的矛盾，本研究顧此失彼在所難免。但從統計學概率的角度來看，本研究針對小兒病毒性心肌炎合并心律失常的分類分期的治療方案，雖不算最優化，但適合大概率的治療方法也是非常有臨床意義的。這同時也是中西醫結合思路的一次嘗試。中醫兒科學如何在繼承傳統學術基礎上，與現代自然科學、社會科學融會貫通，協調發展，將是今后努力的方向。

參考文獻

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(本文編輯：劉穎)

Clinical observation on the treatment for children with viral myocarditis and arrhythmia by Chinese and western medicine

TANGQimin，SONGChaogong.

HenanCollegeofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China.

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of the integrative treatment with Chinese and western medicine for children with viral myocarditis and arrhythmia according to classification and stage.MethodsA total of 80 children admitted to the First Affiliated Hospital of Henan TCM College from July 2014 to April 2015 for viral myocarditis were included in the study，and they were randomly divided into observation group(40 cases) and control group(40 cases).Both groups were given conventional western treatment of myocardial nutrition，and the observation group was added Chinese medicine decoction differentiated by classification and stage.The treatment course was 1 month for both groups，and then the curative effect was evaluated by TCM clinical standard of diagnosis and curative effect as well as the myocardial enzyme indexes before and after treatment.ResultsThe total effective rate of observation group was 94.7%(36/38)，which was significantly higher than 70.3%(26/37) of control group，and the difference was statistically significant(P<0.05).All myocardial enzyme indexes were significantly lower after treatment in both groups，and the indexes in the observation group were even much lower，the difference being of statistical significance(P<0.05).ConclusionThe clinical effect of integrated treatment with Chinese and western medicine is significant for children with viral myocarditis and arrhythmia according to classification and stage.

【Keywords】Viral myocarditis；Arrhythmia；TCM treatment by classification and stage；Clinical effect;Children

作者簡介：唐其民(1981-)，男，河南中醫學院2014級碩士研究生在讀，主治醫師。研究方向：中西醫結合防治心血管疾病 通訊作者：宋朝功，E-mail：scgdoctor@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.028

【中圖分類號】R725.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)01-0075-04

(收稿日期：2015-05-27)