從“虛、痰、瘀、毒”論治老年冠心病心律失常探析

徐銳+萬啟南+張占先

摘要：“虛、痰、瘀、毒”是心悸發病的重要因素，老年冠心病心律失常屬中醫“心悸”、“怔忡”的范疇，尚與“胸痹”、“心痛”等有所關聯。歷代醫家多認為病機總屬本虛標實，以心之氣血陰陽虧虛為本，痰濁、瘀血及體內痰瘀蘊蓄日久所化之毒為標，治療當以扶正補虛、溫陽化痰、益氣活血、標本兼治之法可獲良效。

關鍵詞：心悸；心律失常；虛；瘀；痰；毒；治法

中圖分類號：R2562文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）09-0015-04

隨著我國社會人口老齡化進程，老年人數量呈上升趨勢?，F代醫學研究表明，老年人脂質代謝能力隨年齡增大而逐漸退化[1]，體內血脂水平增高，血管彈性降低，血管內皮上形成斑塊附著而導致冠狀動脈出現粥樣硬化性病理改變，使冠脈管腔狹窄或堵塞，心肌缺血、缺氧而發為冠心病。當冠心病患者心肌缺血未能得到及時干預，便會對心臟傳導系統產生影響，常表現為心肌細胞除極、復極和電傳導異常，易形成異位興奮灶或微折返而出現心律失常。嚴重的心律失?？蓳p害心臟的泵血功能，甚至危及生命，因此屬于冠心病的高危并發癥之一。目前治療本病的抗心律失常藥多為化學合成藥，其擁有明顯療效的同時也存在嚴重的毒副作用。介入治療諸如射頻消融、起搏器、除顫器等均屬有創方法且費用昂貴，病人難以接受，極大限制了其在臨床的廣泛應用[2]。為了更有效的改善老年人冠心病心律失常的癥狀，提高患者的生存質量，近現代中醫學者不斷探索與完善治療本病的相關措施，并為中醫藥治療該病提供了許多新思路。

祖國醫學認為老年冠心病心律失常屬中醫“心悸”、“怔忡”的范疇，尚與“胸痹”、“心痛”等有所關聯。歷代醫家對心悸論述頗多，認為病機總屬本虛標實，以心之氣血陰陽虧虛為本，痰濁、瘀血及體內痰瘀蘊蓄日久所化之毒為標，治療當以扶正補虛、溫陽化痰、益氣活血、標本兼治之法。筆者通過深入研究老年人病理、生理特點以及長期的臨床觀察，認為氣虛血少，陰陽失調是老年冠心病心律失常的內在發病基礎；痰濁、瘀血則是其主要病理因素；而患病日久，遷延不愈所致痰瘀蓄積致毒亦能損傷心氣心陰，邪毒日久不去，瘀滯于內，心脈不利，發為心悸，故從“虛、痰、瘀、毒”論治可收良效。

1“虛”是老年冠心病心律失常的內在發病基礎

《素問·靈蘭秘典論》云：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛。神氣皆去。形骸獨居而終矣?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎氣衰”?？梢姡梭w機能隨著年齡增大而衰退，逐漸出現元氣虧虛、臟腑失養、衛氣不固、體虛易病，故人至老年，先有氣虛?！饵S帝內經》曾載：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，意為氣能生血，氣與血有相互促進資生的關系。老年人氣血兩虛，易出現全身各臟腑功能衰退，正常傳化過程受阻甚或紊亂的現象。這一改變是老年人容易發生多種疾病的內在原因，而“臟腑虛”中與老年冠心病心律失常關系最為密切的，當屬心、肝、脾、腎四臟之虛。其中，心主血亦藏神，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》指出“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！毙难撍碌男拿}失養為心悸發生的主要原因。肝為將軍之官，主疏泄，為氣血調節之樞紐，古有“氣血為病多責之與肝”之說。早有《古今醫統大全》提出，“治驚悸有從肝膽一經，肝出之謀慮，游魂散守，惡動而驚，……或嗜欲繁冗，思想無窮，則心神耗散，而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也”。其表明肝協助心主血脈，其疏泄太過與不及皆可致脈律紊亂。脾為氣血生化之源亦能統血，運化不及則氣血生化乏源導致氣血虧虛，心脈失養而作心悸。腎為陰陽之根，與心水火相容，陰陽相濟，腎之陰精可助陽化血，腎之元陽可輔心通陽。若元陽虛衰而心火不旺，則水凌心氣而驚悸怔忡；陰精下竭而心火熾烈，則虛熱憂心而怔忡心煩。

可見，老年人氣血虧虛致機體失養、陰陽失衡，尤其是心、肝、脾、腎虛，使心血不盈、心脈失養或氣虛不能行血，使血行不暢而致瘀進而造成心脈瘀阻，如未能及時治療，均有可能演變成為心悸。正如《醫方難辨大成》指出：“人身清陽之道，果得順正流行之樂，毫無逆滯壅塞之患，則氣自充實，不致有空乏餒敗之殃；神自完固，不致有虛怯驚惕之禍”

2“痰”與“瘀”是老年冠心病心律失常的主要病理因素21痰濁與老年冠心病心律失常《證治匯補》有云：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”、“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！痹t家朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》將心悸責之虛與痰。痰濁作為心悸的主要病理因素，其產生主要與心、脾、胃有關?！端貑枴ち澆叵笳摗坊谛钠㈥柼撜摗靶臑殛栔兄枴保年柲軠仂闩K腑經脈、化氣利水以維持正常的水液代謝。若心氣不足、心陽不振無力推動脾陽，則無法化氣行水，使津液運行遲緩，從而聚痰成飲，正如尤在涇《金匱要略心典》中所云“（心）陽痹之處，必有痰阻其間?！薄端貑枴そ浢}別論》從臟腑精氣論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，說明老年人臟腑功能退化，胃氣虛弱無以將精氣上輸于脾；使脾虛不能升清于肺；肺虛難以通調水道無以下輸膀胱；腎虛氣化失司，水液潴留；肝虛疏泄無力，致肝郁氣滯，皆可使水濕停滯，釀生痰濁。同時，心氣不足則正虛不能自護而使痰濁上犯于心，導致心悸，正如《傷寒明理論》中云“心悸之由，不越二種：一者氣虛，二者停飲也?！?/p>

22瘀血與老年冠心病心律失?！毒霸廊珪分赋觯骸胺踩藲庋q如源泉也，盛則流暢，少則塞滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯。”其說明經脈是氣血的通道，若氣血流通，則循環全身，內灌溉臟腑，外濡養肌膚，以供機體生養之需。一旦氣虛血瘀，瘀阻脈內，血行不暢，臟腑經絡失其榮養，則機體功能失常，疾病亦隨之而來。老年人素體虧虛，臟腑功能失司，而致心氣不足鼓動無力，血行失暢，滯而化瘀，其痹阻于心絡處正合《素問·痹論》所載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”此意即老年人氣虛血滯，瘀阻絡道可引起心悸。故有學者認為[3]痰濁瘀血阻滯心脈，絡脈不通，氣血不榮，心失所養遂發為心悸是心悸產生主要的病理過程?！端貑枴づe痛論篇》就說：“過勞耗氣，心氣不足，血不得運，停為瘀血，而致病發。”葉天士則據此制定了心悸氣虛血瘀證的治療大法：“通血脈，攻堅壘，佐以辛香行氣。”可見，古人早已預見到瘀血是心悸發病的主要病理因素。

23痰瘀互結與老年冠心病心律失常心悸乃心系本臟癥候。心之疾患如冠心病、肺心病、先心病等均可出現心悸怔忡的癥狀，當伴有心律失常時更是主要臨床表現。當觀察這些疾病的病程中，大多可見有痰濁和血脈瘀滯的病理過程，而痰瘀互結于脈中又時常會進一步加重病情和癥狀。

中醫學很早就有痰瘀同源的觀點，如《圣濟總錄》認為，“脈道閉塞，津液不通”是形成痰邪的主要原因；晉巢元方在《諸病源候論》中也指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！庇捎诶夏耆怂伢w虧虛，臟腑缺少元氣滋養，失去陽氣溫煦而使痰濁、瘀血內生。故二者雖有不同，但均屬陰類的病理產物，且痰濁由水液失于陽氣蒸化而生，瘀血因元氣不足無力推動血液運行而成，津血同源，互相資生轉化，所以痰濁與瘀血常搏結而生、互為因果。正如《血證論》謂“痰水之壅，由瘀血使然”、“血積既久，亦能化為痰水”。

老年人臟腑虛衰，功能失調所致水濕痰飲內停，清陽失曠；或本臟陽氣虛衰，痰濁水飲內侵，上凌于心；或內有宿痰郁火；或外感時邪傷正，凡此種種均可導致痰瘀互結阻閉心絡，出現心悸怔忡。故《類證活人書》中記載：“赤茯苓湯，治傷寒嘔噦，心下滿，胸膈間宿有停水，頭眩心悸”，其中赤茯苓、川芎化瘀活血；半夏、陳皮化痰理氣，治療效果明顯?，F代醫者王鍵教授治療心悸的臨床經驗[4]，亦指出心悸的病因病機以氣陰兩虛為本，痰瘀互結為標，治療時須將辨證與辨病相結合，考慮患者是虛實偏重或虛實并重，治以益氣養陰為本，化痰逐瘀為標，強調無論補益機體或通利血脈，都應以通法為重點?？梢?，不論古今醫家，其思想均蘊含了痰瘀互結導致心悸的思想。

24痰濁、瘀血與冠心病心律失常的相關現代研究痰濁和瘀血在體內相互資生，互為因果，二者既是老年人臟腑虛弱、機能衰敗的病理產物又是導致心悸發病的主要病理因素，在老年人冠心病心律失常的發病中起著重要作用。現代醫者在中醫傳統理論基礎上，為探討老年冠心病心律失常與痰濁、瘀血的關系進行了許多深入研究。

目前，對痰濁、瘀血的研究主要集中在脂質代謝、血液流變學、血液成分、代謝產物及血管內皮損傷等方面。美國Framingham研究表明，冠心病的發病機率與血中LDL-C 水平呈正相關，與 HDL-C 水平呈負相關。醫學家早已通過動物實驗證實，降低血液中的 TC 水平能預防和減緩動脈粥樣硬化病變的發生和發展。TC 和 LDL-C 升高是血脂異常的首要指標?，F已有研究表明，TC/LDL-C 升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一[5-6]。流行病學研究資料揭示了TC水平升高與冠心病危險系數增高的相關性：血清 TC水平在小于 45 mmol/L（173 mg/dl）時冠心病發病人數較少。已確診冠心病的患者血清 TC 多數在50～65 mmol/L（192～250 mg/dl），可知血清 TC 水平越高，冠心病發病機率越高，TC 水平每增高1%，則冠心病發病的危險系數增加約2%～ 3%?，F我國大系列的隊列研究結果均顯示此種相關性是客觀存在的，其研究分析結果顯示：TC從 363 mmol/L（140 mg/dl）開始，缺血性心血管病發病危險系數會隨著隨 TC 水平的增加而增高[7-8]。朱玉娟等研究發現，在使用益氣活血法治療冠心病穩定型心絞痛后與治療前相對比，血液流變學的四個指標上均有顯著差異（P<001），記錄數據均比治療前有所降低，說明血液流變學指標與冠心病發病呈正相關[9]。武云濤等研究發現，血管內皮細胞功能失調是冠狀動脈粥樣硬化起始環節，且與冠心?。–HD）發生、發展密切相關。血管內皮細胞功能障礙可用血漿標志物來評價，其血漿標志物高低與 CHD 病情變化相關[10]。李曉等認為心血瘀阻證是冠心病心律失常最常見的證型之一，亦可能存在內皮細胞功能障礙[11]。痰濁和瘀血是心悸病的兩個重要致病因素，可相互資生轉化，貫穿于冠心病心律失常發病的始終，提出治心悸當重痰瘀，主張將痰瘀并治貫穿于治療冠心病心律失常的始終；又結合痰、瘀的相關現代研究，認為治療冠心病心律失常除關注心慌、胸悶不適等癥狀外，還應關注病人血液中全血粘度、血漿粘度、紅細胞比積之異常[12]，并指出痰證和瘀證無論在發病機理和臨床癥候等方面均有一定的內在聯系。因此，處方時在辨證的基礎上應適當選用一些既符合辨證又具有降血脂、擴血管、改善微循環等針對性藥物，常有良效。

3“痰瘀致毒”是老年冠心病心律失常的重要病機

痰飲、瘀血作為津液代謝失調的病理產物，痰瘀蘊蓄日久則釀熱生火，變化成毒，形成痰毒、瘀毒，屬于中醫“內毒”范疇。津血同源，痰瘀關系亦十分緊密，諸多疑難危急重癥、纏綿久病不愈，常與“痰瘀互結”相關聯。清代著名醫家葉天士曾將許多疑難慢性疾病，如積聚、痹癥、癥瘕、噎膈等稱之謂絡病，認為此以“痰凝血瘀”者居多。痰瘀互結，日久郁而腐化成毒，從而形成痰、瘀、毒相互交結，其危害與致病力較一般意義上的痰、瘀之邪更加廣泛和強烈，易使病邪頑固不去，成為或危重，或反復難治的疾病。痰能生毒，瘀亦能化毒。在溫病過程中，熱毒、瘀血、痰飲三者之間不但相挾而生，而且還經常相互轉化，最終形成痰、瘀、毒同病。戴天章在《廣瘟疫論》中就有瘟疫挾痰水、協蓄血的記載。何秀山在《重訂通俗傷寒論》亦云“熱陷包絡神昏，非痰迷心竅，及瘀阻心孔”。實際上，痰瘀毒邪蘊蓄于體內，隨氣升降，不僅進一步殘壞形骸，內傷臟腑，阻痹脈絡，使氣血運行無序，促進痰、瘀形成，使痰濁更盛，瘀血更壅，循環往復，終致虛、痰、瘀、毒膠結為患，導致虛者愈虛；且“熱毒內壅，絡氣阻遏”，使心絡不寧，發為心悸。

4老年冠心病心律失常的治法

如上所論，無論是環境變化所染的外毒，還是機體虛弱、臟腑不調而生的內毒，與痰飲、瘀血都有著密切聯系，一旦痰、瘀、毒相互膠結，更增加了疾病的發病時的急驟性、病程中的頑固性、癥狀的危重性，以及治療時的疑難性等。因此，在治療方面，要注重虛毒痰瘀四者并治，故治療時應標本兼治，邪正兼顧，通察整體，尋因求本，抓住主要矛盾，通過多層次，多環節的治療手段，充分緩解患者癥狀，改善患者體質，達到預防與治療并舉的良好效果。

在選方用藥上，宋代醫家嚴用和提出[13]“當隨其證，施以治法。”當患者以氣陰兩虛，腎精不足為主證，方選生脈散合炙甘草湯加減，因老年人多脾胃虛弱，難以耐受厚味重劑滋補，加之精血難以速生，故常用太子參、麥冬、五味子等輕清之品益氣養陰為基礎，酌情選用桑寄生、桑葚、枸杞子、黃精、鹿銜草、仙鶴草、肉蓯蓉、菟絲子、酸棗仁、制何首烏等養肝益腎，填精生血。當患者脾胃虛弱、痰熱內蘊挾瘀，痹阻脈絡時，方選血府逐瘀湯合溫膽湯加減，選用白術、茯苓、橘紅、膽星、砂仁、陳皮、枳實、竹茹、半夏、石菖蒲等醒脾化濕，理氣消痰；當歸、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、川芎、牛膝、益母草等養血活血，化瘀降濁；若久病血熱郁而化為瘀毒，則選用生地黃、赤芍、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蘆根、連翹、蒲公英、魚腥草等涼血活血，清熱解毒；地龍、全蝎、豨薟草等通經活絡。此外，當選甘草調和諸藥以助諸藥直達病所，為佐使之功。此上方藥，既能補虛培元，亦能兼顧各種有形之痰、瘀、毒邪，使邪去正安，心脈得養，心絡得暢，心神得安，用之效若桴鼓。

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