宮外孕中醫保守治療思路探析

管懋瑩+胡劍秋

摘要：簡述了現代醫學對宮外孕病因的認識及診斷治療方法，對中醫治療宮外孕的病因病機及保守治療的思路進行探討和分析。

關鍵詞：宮外孕；中醫藥；保守治療；探討

中圖分類號：R71422文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）09-0112-02

現代醫學認為：凡孕卵在子宮腔外著床發育的一種臨床常見婦科病癥，稱為“異位妊娠”，俗稱“宮外孕”[1]。但兩者含義稍有不同，宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，按部位不同有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠，最常見為輸卵管妊娠，占90%以上[2]。異位妊娠破裂可引發出血和感染，甚至危及生命[3]。其病因多為：1）慢性輸卵管炎；2）輸卵管發育不良或畸形；3）輸卵管子宮內膜異位癥；4）盆腔內腫瘤壓迫或牽引；5）孕卵外游；6）輸卵管結扎后再通[4]。常見西醫檢查診斷標準參照《婦產科學》，結合病史、婦科檢查、血β-HCG及 B 超檢查確診。常用治療方法：手術治療和非手術治療。保守治療指征：①B 超檢查異常位置孕囊包塊直徑 5cm 以內；②未見明顯內出血；③血常規及肝腎功能等正常。

1病因病機

祖國醫學無“異位妊娠”或“宮外孕”病名，按其臨床表現，散見于“妊娠腹痛”、“胎動不安”、“癥瘕”等疾病中。與“異位妊娠”癥狀最相符合的文獻應首推漢代張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中所述：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻”；明代《普濟方》記載：“月水不行，腹為癥塊”用桂枝桃仁湯“治氣郁乘血，經候頓然不行，臍腹酸痛，上攻心肋欲死。”這與患者出現的停經，突發下腹劇痛，暈厥，以及腹腔內出血等輸卵管妊娠破裂或流產時的癥狀和體征有相似之處。宋代《圣濟總錄·婦人血積氣痛》用沒藥丸 “治婦人血氣血積，堅僻血瘀，發竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經水不行”[5]，認為該病由于胎元孕于異處，導致局部氣滯血瘀及胎元本身的發育，以致脈絡受損，血不循經而外溢，瘀血阻滯乃致腹痛大作，故辨證屬“血瘀少腹，不通則痛”之實證，故中醫保守治療始終以活血化瘀、消癥殺胚為主導。

中醫認為本病病因：1）少腹瘀滯，沖任不暢“濕熱之邪入侵沖任、沖任失調、脈絡失暢、氣血瘀滯”。2）先天腎氣不足。病機和分型主要為：1）胎塊阻絡：孕珠在子宮以外部位發生阻滯胞脈，更使該處氣血留滯不暢而發生瘀阻。輸卵管未破裂型屬此證。2）氣虛血脫：因胎體長大，損傷脈絡，胞脈破損出現大出血，氣隨血脫而出現氣血虛脫。輸卵管妊娠破裂或流產引起大出血，甚至休克屬此型。3）氣虛血瘀：因絡脈受損而出血以致氣血虛弱。離經之血蓄積于少腹，成為氣虛血瘀之證。輸卵管破損時間不長，或輸卵管妊娠流產屬此型。4）癥塊瘀結：瘀血不散，日久少腹結塊，形成癥結而為癥塊瘀結。輸卵管妊娠破損或流產日久，血腫形成，陳舊性宮外孕屬此癥。停經后陰道少量出血，色黯，腹部疼痛，下腹部可觸及包塊者為胎塊阻絡之實證。卵管破裂，少腹劇痛，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為陰血驟亡，陽氣暴脫證之危證。破損后不久，瘀血積于少腹，兼出血所致氣血虛弱，故為虛實夾雜之氣虛血瘀證。卵管破損日久，或胚塊已殞停于胞脈日久，形成癥瘕為癥塊瘀結之實證[6]。

2治療方藥

正常情況下，胞脈與臟腑經絡相聯系，胞脈氣血運行通暢，胚胎才得以在胞宮內生長發育。若各種因素如：先天不足，或肝郁氣滯，氣滯血瘀；或因感受寒邪，或陽虛生內寒，以致寒凝血滯，瘀血阻滯胞脈；或因感邪受傷，胞脈受阻等因素，均可使胞脈氣血流通不暢，孕珠受阻于胞脈外而發生意外妊娠。屬于少腹血瘀證，故活血化瘀是治療本病的主要法則。但臨床應根據患者的具體情況而采用急則治其標，緩則治其本或標本兼治等方法。

在門診跟師學習中，胡劍秋老師臨床辨證多屬于肝郁血瘀證，治療以疏肝理氣，活血化瘀為原則，運用自擬宮外孕方治療。本方由古代醫家王清任《醫林改錯》血府逐瘀湯加減化裁而來。其中取桃紅四物湯與四逆散之主要配伍，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀而止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能去瘀血而通血脈，并引瘀血下行，瘀熱不上擾，為臣藥。生地黃甘寒，清熱涼血，滋陰養血；合當歸養血，使祛瘀不傷正；合赤芍清熱涼血，以清瘀熱。三者養血益陰，清熱活血，為佐藥。柴胡疏肝解郁，升達清陽，與枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，亦為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥；加用補氣之黃芪，以益氣攝血，防止破氣太過而岀血；天花粉清熱生津，消腫排膿；三棱破血行氣，消癥止痛。諸藥合用，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈[7]。老師認為：對于本病的治療，用藥不可太過峻猛，中病即止，以免出血過多，耗傷氣血。

3小結

天花粉入血分，能敗火毒，散瘀結，祛惡腐，生新肉。《日華子本草》：“消仆損瘀血”[8]。具有致流產和抗早孕作用，與其抑制蛻膜作用有關；天花粉蛋白可直接作用胎盤滋養層細胞，使胎盤絨毛合體滋養層細胞變性壞死，胎盤絨毛的損傷可使絨毛膜促性腺激素（HCG）和甾體激素迅速下降[9]。三棱：治宮外孕。《開寶本草》主老癖癥瘕結塊。《得配本草》：“破血中之氣，散一切血瘀氣結，癥瘕堅硬作痛。”《本草經疏》：“有破血行氣，堅者消之”之力。《日華子本草》：“治婦人血脈不調，…落胎，消惡血，消仆損瘀血，產后腹痛，血運并宿血不下”[8]。莪術：《本草通玄》“破積聚惡血。”莪術能拮抗內源性黃體酮作用，有非常明顯抗早孕作用，同時有抗炎作用[8]。牛膝具有顯著抗著床和抗早孕作用，味苦泄降，引經藥，能導熱下泄，引血下行用于終止妊娠。有報道牛膝對小白鼠有抗生育作用；激活小鼠對細菌的吞噬能力及擴張血管、改善循環，促進炎癥的吸收，有抗炎消腫和鎮痛的作用。[8，10]

綜上所述，在無手術指征的情況下，宮外孕的中醫保守治療方法簡單易行，安全性高，可操作性強，對患者損傷小，療效及預后良好，具有一定的臨床意義和適用價值。

參考文獻：

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[7]李冀方劑學[M]北京：中國中醫藥出版社，2012，3：195-197

[8]方文賢醫用中藥藥理學[M]北京：人民衛生出版社，1998：116-960

[9]伍義行，黃利權中藥生殖藥理研究進展[J]中國中醫藥信息雜志，2000，7（12）：28

[10]車錫平中藥懷牛膝對小白鼠的抗生育作用[J]西安醫科大學學報，1988，9（2）：120