Multiloc髓內釘內固定治療肱骨近端骨折進展與展望

向明 胡曉川

·述評·

Multiloc髓內釘內固定治療肱骨近端骨折進展與展望

向明 胡曉川

肱骨骨折，近端；髓內釘；內固定

肱骨近端骨折臨床上多見，其中多數骨折為無移位或微小移位型，保守治療效果良好，但對于存在明顯移位或不穩定的骨折類型，保守治療則難以達到滿意的療效，常常需要手術治療，以達到解剖復位、穩定固定、早期活動的目的[1]。手術方式包括多種閉合或切開復位內固定術和肩關節置換術。可供選擇的內固定方法較多，但沒有一種方法適用于所有類型的肱骨骨折。治療方法的選擇受多種因素的影響，這些因素包括：患者的年齡和活動量、健康狀況，伴隨的損傷、骨折類型、骨質量，依從性，治療方法的效果，內置物的局限性，固定方法，醫生的技術以及患者對療效的期望值等[2]。傳統內固定物的應用效果往往不佳，內固定失效的風險很高。近年來，角度穩定內固定物(鎖定鋼板系統和鎖定髓內釘系統)的應用顯著提高了肱骨近端骨折的手術療效[3-5]。

鎖定鋼板如PHILOS鋼板已被廣大醫師所熟知，并廣泛應用于臨床。而新型的第三代肱骨近端Multiloc髓內釘的臨床應用及文獻報道尚較少，尤其在國內，仍存在爭議。因此，本文著重對鎖骨鋼板和髓內釘的主要優缺點和Multiloc髓內釘的設計及生物力學特點、適應證、手術技術、療效進行介紹和綜述。

一、肱骨近端髓內釘和PHILOS鋼板主要優缺點、適應證、應用現狀和療效比較

肱骨近端髓內釘和PHILOS鋼板各有優缺點。肱骨近端髓內釘主要優點：創傷更小，生物力學穩定性優于鋼板；主要缺點：髓內釘的插入要求切開肩袖，肩袖肌腱損傷的并發癥更多，肩峰下的瘢痕形成可能導致長時間的肩部疼痛和活動受限，使肱骨近端髓內釘的應用長時間存在爭議。而實際上，往往是由于醫師進針時對肩袖的處理不當所致[1]。而PHILOS鋼板的創傷更大，但肩袖功能的恢復方面具有優勢。目前，PHILOS鋼板適用范圍廣泛，可用于2、3、4部分骨折。髓內釘多用于2、3部分骨折尤其2部分外科頸骨折，也適用于肱骨近端骨折向肱骨延伸及合并肱骨干骨折，但不適用于肱骨頭劈裂[6]。

Gradl等[7]的一項前瞻性研究配對分析比較角度穩定髓內釘和鋼板，二者療效沒有差異。Zhu(朱以明)等[8]的一項前瞻性隨機對照研究比較了鎖定髓內釘和鎖定鋼板治療2部分肱骨外科頸骨折，隨訪3年，ASES評分、Constant評分、疼痛、肩關節活動度在組間比較差異均無統計學意義；但手術時間和術中出血量，鎖定鋼板組顯著增高。Konrad等[9]前瞻性對比研究了鎖定鋼板和肱骨近端髓內釘治療3部分肱骨近端骨折的療效，結果顯示，術后1年二者療效相似，但髓內釘的功能恢復更快，并發癥的發生與手術技術相關，手術成功更重要的是手術技術和經驗，而不是內置物的選擇。

二、Multiloc肱骨近端鎖定髓內釘的設計及生物力學特點

Multiloc髓內釘的設計特點包括[1,6]：直形釘，有8.0 mm和9.5 mm直徑兩種型號。近端多角度固定螺釘(4枚)選擇。近端鎖定螺釘為自攻平頭螺釘，可埋頭，螺釘頭部有4個縫合孔可供縫合固定結節和肩袖，螺釘頭部可選擇置入3.5 mm鎖定螺釘(釘中釘)，為肱骨頭的后內側區域提供支持(肱骨頭后內側的骨密度最高)[10]。肱骨距螺釘，Nijs等[1]指出，穩定的固定需要良好的骨質，只有肱骨近端上方和后內側存在優良骨質才能達到穩定固定的效果，肱骨近端骨折的內側皮質缺少支撐是骨折治療失敗的一個主要原因，髓內釘所受的應力集中要小于側方固定的鋼板，與角度鎖定鋼板相比，髓內釘在力學上的強度更高，在髓內釘上斜行置入肱骨距螺釘還可以增加存在內側骨質缺損的骨折穩定性，鎖定髓內釘軸向及旋轉均可獲得良好的穩定性。

肱骨近端髓內釘主要有兩種設計：曲線釘和直形釘。曲線釘利于插入肩袖的骨肌腱連接處，而直形釘在肱骨頭中央插入，導致關節面的部分破壞。最近，Lopiz等[11]的一項前瞻性隨機臨床對照研究，比較了直形釘與弧形釘的療效和并發癥，共54例2或3部分肱骨近端骨折患者，隨訪平均時間14個月。最終隨訪時，1例骨折未愈合；平均Constant評分：Polarus釘組(72.7±16.0)分，MultiLoc 組(83.3±16.7)分(P=0.246)，肩袖損傷相關的癥狀出現率分別為：Polarus釘組73%和MultiLoc組34.6%比較，差異有統計學意義(P=0.001)；平均頸干角：MultiLoc組為135°，Polarus釘組130°；再手術率：MultiLoc組42%，Polarus釘組11.5%。作者指出，二者愈合率相當，直形釘的并發癥發生率更低，新一代的直形釘的應用可減少肩袖疼痛和功能障礙。

生物力學研究結果已證明了Multiloc髓內釘相對于以往的設計具有多個優點：角度穩定固定[12-13]、直的進釘點[5,14]、斜行肱骨距螺釘[5]及遠端多平面(角度穩定)鎖定螺釘。

三、Multiloc髓內釘內固定治療肱骨近端骨折的手術技術

Hessmann等[6]和Nijs等[1]分別于2012年和2013年詳細介紹了髓內釘內固定治療肱骨近端骨折的手術技術且介紹的內容相似，綜合起來，手術要點及技巧包括：

1.術前準備:拍攝肩關節前后位片及外側位片、CT平掃+骨三維重建，評估神經血管情況，尤其要注意腋神經功能。

2.體位：全麻下，45°沙灘椅位或仰臥位(患肩下方墊高)，確保手臂能夠后伸，可使肱骨頭位于肩峰前方，利于復位和進釘，肱骨頭和肩峰的距離太小會造成髓內釘的進針點偏前，這是導致骨折復位和固定失敗的一個主要原因。

3.入路：肩關節前外側入路，肩峰前角縱行切口，在三角肌前中1/3沿肌纖維縱行劈開，注意保護腋神經(用手指可以在三角肌深面觸摸到腋神經 )，切口長度取決于骨折復雜程度和結節的復位固定需要，單純的肱骨外科頸2部分骨折，3cm的切口通常就足夠，如果需要廣泛顯露肱骨近端(例如復雜的4部分肱骨近端骨折時)，可以將三角肌在肩峰處骨膜下剝離1.5～2cm，在手術結束時，要將切開分離的組織進行細致的縫合修復。

4.復位：先采用牽引手臂、縫線牽引結節、克氏針撬棒間接復位技術、骨鉤或剝離器撬撥直接復位技術進行復位，骨質疏松或者結節骨折塊粉碎者，縫線捆綁縫合大小結節，包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端的“蛋杯”結構[15]，再將肱骨干部分與復位的肱骨近端進行復位，然后克氏針臨時固定。注意，只有恢復主要骨折塊的對線才能確定正確的髓內釘進針點，肱骨頭和肱骨干的移位必須在進行骨折固定前得到糾正[16]。

5.插入髓內釘：在大結節止點肱二頭肌肌腱內側后方1cm處切開岡上肌肌腱，根據肌腱纖維方向做長約2cm的縱行切開，使用縫線或小拉鉤牽拉以保護肌腱顯露肱骨頭。恰當的進釘點將決定復位的結果[16]，不恰當的進釘點不可避免會導致復位不良。理想的進釘點位于肱骨頭頂端、肱二頭肌腱后外、大結節和肱骨頭之間的溝內側、岡上肌腱止點內側1～1.5cm、肱骨干正側位片的解剖軸線上。內收、后伸、前移肱骨頭，避免肩峰阻礙到達理想的進針點。然后插入導桿，在兩個平面上仔細檢查其位置和方向，常見的錯誤是太靠外側或前側。打開骨髓腔、置入髓內釘及鎖定釘。用手推進髓內釘，不能用錘子強行擊入，避免醫源性骨折，頂住肘部，避免骨折分離。髓內釘近端插入肱骨頭表面下方2～3mm，以充分利用骨密度較高軟骨下骨對髓內釘的“第五錨定點”作用[4]，同時也要避免出現撞擊。盡可能將鎖定螺釘擰入骨質良好的肱骨近端后內側區域，也應避免螺釘進入肱二頭肌肌腱溝。近端至少需要置入3枚鎖定螺釘，必須置入側向3枚螺釘(大結節A/B/D)。為避免螺釘穿入盂肱關節，鉆孔的時候應注意不要鉆透軟骨下骨，并用多方向透視來證實。最近端的螺釘需要進行良好的埋頭處理以避免肩關節外展時出現肩峰下撞擊，應用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。鉆孔和置入螺釘時采用鈍性分離技術和保護套筒可降低腋神經、橈神經損傷風險。置入肱骨距螺釘，通過使用肱骨距螺釘可以增加髓內釘的穩定性，肱骨距螺釘從側方向上135°插入近端內側，支撐肱骨頭前內側并加強骨折端內側支撐，對于原始骨折為內翻移位或者內側柱粉碎的骨折類型尤其需要使用肱骨距螺釘。骨折端內側的輕微嵌插對于維持良好的骨折復位是一個非常重要的因素。置入1～3枚“釘中釘”把持骨密度最高的肱骨頭后內側面。最后置入尾帽，注意不可突出到肩峰下間隙以免撞擊。必要時，不可吸收線置入肩袖肌腱附著區經螺釘頭部的縫合孔縫合固定結節。可吸收線仔細修復肩袖。

6.術后處理：吊帶懸吊7～10d，術后第1天開始被動活動和主動輔助活動，2周內限制外展在60°以內，2～4周限制外展在90°以內，6周后允許對抗重力的無限制活動，3個月后開始負重和運動活動。

四、Multiloc髓內釘的療效和并發癥

目前最大樣本量的一篇文獻報道，Hessmann等[6]于2012年發表的一項160例應用Multiloc髓內釘治療患者的前瞻性多中心研究，根據AO分型:A型占36%，B型占41%，C型占23%。其中17例患者于術后6個月獲得隨訪，平均年齡67歲，1例A型，10例B型，6例C型；Constant評分平均66分；出現關節內螺釘穿出和復位丟失各1例。同時指出了Multiloc髓內釘可能出現的并發癥包括：螺釘穿出關節面、復位丟失、腋神經損傷、肱骨頭創傷后缺血壞死、復位不良(多為內翻塌陷)、內置物相關的撞擊、內置物斷裂及松動、骨折不愈合、關節僵硬、感染，并提出了相應的處理建議。

Nijs等[1]于2013年報道了34例，1例女性為雙側Multiloc髓內釘的手術療效，其中7例2部分骨折，16例3部分骨折，12例4部分骨折；男性10例、女性24例，平均年齡75歲。外翻型7例，內翻型14例；骨折內收移位13例，外展移位6例。均未出現骨折不愈合，2例患者出現了復位丟失(未報道其骨折類型)，其中1例患者進行了肩關節置換，而另1例患者(超過90歲)拒絕進一步處理。有4例患者螺釘進入盂肱關節，2例患者出現疼痛；而另外2例(螺釘僅僅穿出軟骨下骨)患者沒有癥狀，螺釘沒有繼續穿出也沒有出現盂肱關節的改變。對出現癥狀的2例患者，作者取出了螺釘。1例患者的肱骨距螺釘出現了移位，但骨折未出現復位丟失，作者去除了肱骨距螺釘。總體來說：本組35例肱骨近端骨折6例(17.5%)出現了髓內釘裝置并發癥。有12%的患者進行了二次手術(1例肩關節置換，3例取出螺釘)。該文未提供隨訪功能評分結果。作者認為，該組結果和既往文獻報道的角度穩定鋼板治療效果相似，與以往的肱骨近端髓內釘相比，第三代肱骨近端髓內釘設計上具有角度穩定固定、直的進釘點、斜行肱骨距螺釘、遠端多平面(角度穩定)鎖定螺釘的特點。

五、評論和展望

對于移位的肱骨近端骨折的內固定手術治療，Multiloc肱骨近端鎖定髓內釘是一種有價值的選擇，可用于2部分外科頸、3部分、4部分骨折。從近期的50例臨床應用中體會到，復位是手術成功的基礎、關鍵和難點，尤其對于復雜類型的骨折。由于對手術技術的要求較高，尤其是對間接(及閉合)復位技術和恰當的進釘點和方向把握要求高，臨床上需要結合如前所述的患者骨折類型、骨質量等患者因素和醫師的經驗和技術，恰當的選擇患者和適應證，建議手術經驗較豐富的醫師選用，并在術前、術中做好轉為鎖定鋼板內固定的準備，尤其是對于復雜的3、4部分骨折。

盡管其在設計上有諸多優點，而且文獻報道的早期療效令人鼓舞，但其在肱骨頭中央插入，會導致關節面的部分破壞，是否會導致不良影響，目前臨床應用及報道的數量較少，隨訪時間較短，還需要對其進行進一步的、更長期的、大樣本及前瞻性隨機對照的深入觀察和研究。

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(本文編輯：劉揚)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.001

衛生公益性行業科研專項(201302007)

610041成都，四川省骨科醫院上肢科

向明，Email：josceph＿xm@sina.com

2015-09-21)