超聲篩查胎兒室間隔缺損漏診與誤診臨床分析

王曉紅 章海燕 陳華芳

超聲篩查胎兒室間隔缺損漏診與誤診臨床分析

王曉紅 章海燕 陳華芳

胎兒室間隔缺損；超聲檢查；漏診；誤診

室間隔缺損是一種比較常見的先天性心臟病，可單獨發生，也有可能與其它畸形并存[1]。X線檢查、心臟聽診、心電圖檢查、超聲心動圖、心導管檢查等是診斷新生兒室間隔缺損的常見方法[2]，這些方法各具特色、診斷結果存在一定的差異。近年來，隨著現代超聲技術日新月異的發展，超聲心動圖檢測胎兒室間隔缺損的準確率有了大幅度的提高，但是由于受到各種因素的影響，也比較容易發生漏診和誤診[3]。本文回顧性分析我院收治的12 100例孕婦產前胎兒超聲檢查的臨床資料，以期為臨床減少胎兒室間隔缺損的漏診與誤診提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年5月我院接受產科超聲檢查的12 100例孕婦，年齡20～40歲，平均（28.5±3.4）歲，孕周21～38周，平均（28.2±4.7）周，均為單胎。

1.2 方 法 12 100例孕婦均運用GE Volu-son-730、GE E8、飛利浦IU Elite等超聲診斷儀（二維凸陣探頭頻率為3.5MHz、三維容積探頭頻率為5MHz）進行產前檢查。首先讓孕婦呈仰臥位，實施常規性產科檢查流程，檢查及測量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍與股骨等長度，評估胎兒的胎齡與胎兒的生長發育大致情況，并重點觀察胎兒的面部、脊柱、四肢與內臟等重要結構是否屬于正常；然后進入胎兒心臟檢查的程序，依據三節段法[4-5]給予檢測與分析，要事先確定好胎兒的心臟位置，再采用二維超聲心動圖將四腔心、左右室流出道、心底短軸、主動脈弓、三血管切面與三血管食管氣管等部位的切面呈現出來，并在各個切面上方逐一觀察胎兒心腔、房室連接與各瓣膜的啟閉等情況，接著聯合多普勒超聲技術檢查胎兒的心臟血流動力學方面變化。四腔心切面、左室流出道切面探及室間隔連續性中斷的時候，認真記錄出室間隔缺損的部位與大小等參數指標，結合彩色多普勒觀察有無穿隔血流，同時給予進一步掃查觀察其是否存在合并其它類型的畸形，以防止漏診發生。超聲檢查以后，對于明確診斷或者高度懷疑存在胎兒室間隔缺損的時候，可將相關病情跟孕婦及其家屬進行說明，并按照孕婦及其家屬的意愿科學選擇臨床處理方法。對于擬繼續妊娠者則在孕期定期復查以及產后進行隨訪；而對于擬終止妊娠并引產以后的胎兒，則可在孕婦或者其家屬簽署知情同意書后，對引產胎兒實施尸體解剖，并將尸檢結果和產前超聲診斷的結果進行逐一驗證。

2 結 果

12 100例孕婦合計篩查出胎兒室間隔缺損51例，其中合并其它畸形30例，單純室間隔缺損21例。產后隨訪，經出生或引產后尸體解剖發現符合診斷47例，漏診2例，誤診2例（圖1～4，見插頁）。

3 討 論

胚胎在母體內生長發育至第2周后就會逐漸產生原始血管，發育至第3周產生原始心血管系統且存在血液循環，發育至第4～6周胎兒心臟就會分隔，發育至第7～8周胎兒會產生心房心室，此時胎兒的心臟結構大致形成，因此在這個階段胎兒如果受到刺激則會嚴重影響到其心血管的生長發育[6]。處于胎兒時期的心臟通常比較小，同時存在比較大的肺循環阻力，胎兒的左心室壓力與右心室壓力基本一致，可以不分流，也可以分流但是分流的速度比較低，使得超聲檢查胎兒室間隔缺損相對小兒室間隔缺損診斷難度增加[7]。胎兒室間隔缺損一般主要包含胎兒干下

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（收稿:2016-04-20 修回:2016-05-04）

浙江省麗水市婦幼保健院超聲科（麗水 323000）通信作者:王曉紅，Tel:15157822795缺損、胎兒脊內缺損、胎兒脊下缺損、胎兒膜周缺損與胎兒肌部缺損等[8]。本次研究發現51例胎兒室間隔缺損大部分是膜周缺損，其中合并其它畸形30例，單純室間隔缺損21例，漏診2例，誤診2例。

漏診及誤診原因分析:（1）胎兒心臟較小、羊水較少、胎位不正、檢查的最佳時間錯過等因素致使胎兒心臟某些切面難以通過超聲圖像顯示出來[9]。（2）孕婦比較胖，影響了超聲的穿透性能，導致超聲衰減比較大。（3）彩色多普勒超聲在小室間隔缺損檢查方面價值比較高，某些胎室間隔缺損很小，超過了超聲設備固有的分辨率，使得二維圖像顯示不佳[10-11]。本組有2例胎兒室間隔通過二維顯示沒有發現明顯的中斷，但是加彩色血流以后則發現其有穿隔血流現象，但是血流信號的顏色比較淺，出生后隨訪，通過彩超檢測均證實為室間隔缺損。（4）由于超聲的聲束角度不佳，跟界面角度比較小，進而使得超聲圖像上的邊緣回聲缺損出現假陽性，本組有2例胎兒的四腔心發現可疑的室間隔中斷，但是在其他切面沒有出現室間隔中斷，隨訪出生后立即實施心臟超聲檢查顯示不存在室間隔缺損。（5）由于部分胎兒室間隔缺損很小，跟嬰幼兒一樣在晚期能閉合，所以不排除在誤診的胎兒中存在靠胎兒自身新陳代償機制而愈合的胎兒[12]。（6）由于人為因素未將彩色多普勒的檢查條件調到最優狀態下，導致過隔血流信號顯示不佳甚至出現偽彩。（7）由于受到超聲檢查設備自身因素以及超聲醫師經驗不足或缺乏正規培訓，導致某些切面很難清晰地顯示出來。

超聲醫生應該不斷學習及掌握心臟解剖理論知識與超聲工作原理，認真了解正常胎兒的心臟超聲二維及三維圖像，并領會胎兒心臟的每一個切面的具體操作手法，這是由于只靠單純四腔心切面是難以準確地診斷出胎兒室間隔缺損[13]。一旦診斷胎兒室間隔缺損，對孕婦及其家屬的心理壓力及精神負擔均比較重，有的孕婦會出現嚴重的精神抑郁癥狀，同時作出終止妊娠的臨床決定[14]。因此，在超聲檢查過程中如果出現異?；蛘卟淮_定檢查結果時應該及時請求上級醫師給予會診，如有必要則可轉至上一級醫院接受檢查并且隨訪[15]。

綜上所述，超聲是檢查胎兒室間隔缺損的首選方法，超聲醫師應該注意掌握胎兒室間隔缺損的發病機制及臨床癥狀，全面考慮這些誘發漏診與誤診的因素，并努力提升檢查技巧，加強檢查與分析，避免漏診與誤診。