閉合復位內固定術時機選擇對GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折療效的影響

王麗娜 郭巧英 張 春 郭峭峰 馬茍平

閉合復位內固定術時機選擇對GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折療效的影響

王麗娜 郭巧英 張 春 郭峭峰 馬茍平

股骨頸骨折；急診；擇期；手術治療；閉合復位內固定術

股骨頸骨折由于其解剖學上的特點，股骨頭壞死率可高達20%～30%[1-2]。以往研究證明，Garden分型即骨折移位的程度是股骨頸骨折后股骨頭壞死的決定性因素[3-5]。筆者從手術時機對股骨頭壞死率及髖關節功能的角度進行回顧性分析，總結2008年1月—2014年3月在我科行閉合復位三枚空心釘內固定術的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者103例，報道如下。

1 臨床資料

本組共103例股骨頸骨折患者，按Garden分型[6]均為Ⅲ型和Ⅳ型。急診組（傷后24h內手術）56例，男41例，女15例，年齡19～61歲，平均41.6歲；Garden分型:Ⅲ型34例，Ⅳ型22例，平均病程8.9h。擇期組（傷后24h后手術）47例，男38例，女9例，年齡23～66歲，平均43.4歲；Garden分型:Ⅲ型27例，Ⅳ型20例，平均病程59.7h。兩組患者年齡、骨折類型差異無統計學意義（孕＞0.05），具有可比性。診斷標準[7]:有外傷史，髖部疼痛、活動受限，下肢外旋短縮畸形，影像學檢查顯示股骨頸骨折。

2 方法

2.1 治療方法 急診組:患者入院后完善相關檢查，包括血常規、凝血功能、急診生化、心電圖等，24h內急診行手術治療，予以硬膜外麻醉或者腰麻，在牽引床上復位后，在C臂機透視下，行閉合復位三枚空心釘固定術。擇期組:患者入院后行下肢皮膚牽引，完善相關檢查，包括血常規、凝血功能、生化、心電圖等，在傷后1周內行閉合復位3枚空心釘固定術，手術方法同急診組。術后處理:術后患肢外展中立位放置，術后3天開始髖關節主動伸屈活動鍛煉，行股四頭肌鍛煉，術后1周后可在床上坐起，2周后可扶拐下地，但患肢不負重，3個月后逐步負重行走。

2.2 檢測指標 復位質量:應用Garden指數[8]評價復位質量，在正側位X線片上，根據對線指數將復位結果分為4級。Ⅰ、Ⅱ級為優良，Ⅲ、Ⅳ級為差。復位質量丟失:術后定期復查X線及CT，與前片對比存在骨折端移位情況。股骨頭壞死:X線早期股骨頭硬化或囊變，中期軟骨下骨有透亮的X線帶即新月征，晚期股骨頭塌陷，甚至有關節間隙狹窄。CT掃描顯示股骨頭內存在壞死病灶和硬化帶。髖關節功能:采用Harris評分[9]標準進行評定，滿分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，70分以下為差。對患者進行定期隨訪，重點評估術后2年的情況，對患者行X線、CT檢查，明確是否存在復位質量丟失，是否存在股骨頭缺血壞死情況，評估患者髖關節功能。

2.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，進行卡方檢驗和t檢驗，孕＜0.05表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組患者復位情況比較 對所有患者在術后第3天時進行X線檢查，急診組Ⅰ、Ⅱ級復位52例，Ⅲ、Ⅳ級復位4例，優良率92.86%；擇期組Ⅰ、Ⅱ級復位44例，Ⅲ、Ⅳ級復位3例，優良率93.62%。兩組間差異無統計學意義（孕＞0.05）。

3.2 兩組患者復位質量丟失比較 術后2年急診組出現骨折端移位6例，丟失率10.71%；擇期組5例，丟失率10.64%，兩組間差異無統計學意義（孕＞0.05）。

3.3 兩組患者股骨頭壞死情況比較 術后2年股骨頭壞死率急診組為14.29%（8例），擇期組為29.79% （14例），擇期組壞死率較急診組高，差異有統計學意義（孕＜0.05）。

3.4 兩組患者髖關節功能比較 術后2年行髖關節功能Harris評分，急診組優20例，良28例，可5例，差3例，優良率為85.71%；擇期組優15例，良19例，可8例，差5例，優良率72.34%。急診組優良率高于擇期組，差異有統計學意義（孕＜0.05）。

4 討論

移位的股骨頸骨折治療一直是廣大臨床醫師的難題，究其原因主要是股骨頭的壞死及患者髖關節功能的障礙。在20世紀80年代出現了閉合復位加壓螺紋釘內固定方法，因其具有操作簡便、創傷小等優點，臨床上獲得廣泛的應用，但股骨頭的壞死率仍然沒有下降[10-11]。這和股骨頭自身的血液供應存在著密切關系，股骨頭的血液供應主要由支持帶動脈、股骨干滋養動脈和圓韌帶動脈所提供，股骨頸骨折多為囊內型，骨折可直接損傷支持帶動脈和圓韌帶動脈，或者骨折出血后形成關節囊內血腫，導致關節囊內壓力不斷增高，阻斷了關節囊的血液供應和回流，因此易發生股骨頭壞死[12]，文獻報道發生率為11%～45%[13]。

目前關于股骨頸骨折后發生股骨頭壞死的原因，國內外大量研究已證實復位不佳和骨折原始移位嚴重是影響股骨頭壞死的兩大因素[5，14-15]。但也有研究證實，手術時機的選擇對股骨頸骨折的預后有顯著影響。Bonnaire等[16]研究顯示，股骨頸骨折6h后髖關節內壓力開始逐漸增高，并一直持續到48h。研究[17]顯示，在骨折發生12h內手術者，股骨頭壞死的發生率為25%，在骨折后13～24h手術者，發生率為30%，而在25～48h手術者，發生率可高達40%。由此可知，急診手術可以減輕關節囊內的壓力，為恢復股骨頭部血供提供較好的內環境。研究[18-19]認為，急診手術有利于減輕股骨頸骨折后患者出現的血管扭曲、受壓及痙攣等一系列癥狀，有助于恢復動脈的血運，提高骨折的愈合率，有效降低股骨頭的壞死率，在骨折發生24h內手術的患者，骨折愈合率高達75%以上。此外多數情況下在骨折發生時股骨頭的供血血管尚未斷裂，急診手術完成了股骨頸骨折的滿意復位，可有效避免血管長時間扭曲，盡早恢復血運，降低了股骨頭壞死率。筆者認為急診手術有效保護股骨頭血運，增加骨折愈合概率，降低股骨頭壞死率，從而獲得了良好的髖關節功能恢復。

本組研究顯示，在患者年齡、骨折類型及骨折端復位效果無明顯差異的情況下，急診行閉合復位內固定術治療GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，股骨頭壞死率明顯低于擇期手術組患者，髖關節功能明顯優于擇期手術組患者，能夠達到促進骨折愈合、降低股骨頭壞死率、恢復正常的髖關節功能的效果。因此我們認為在排除手術禁忌及有條件的情況下，對于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者，急診行閉合復位內固定術是首選方案。

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（收稿:2016-03-11 修回:2016-05-23）

浙江省立同德醫院骨傷科（杭州 310012）

郭巧英，Tel:13805682912