術后肌腱粘連的防治研究現狀與進展

陳思凱王 楠曾林如

術后肌腱粘連的防治研究現狀與進展

陳思凱1王 楠2曾林如2

肌腱損傷修復；術后粘連；防治方法

創傷性肌腱損傷在臨床極為常見，據統計，美國每年因創傷和過量運動導致的肌腱損傷超過32萬例[1]。肌腱損傷及手術修復后發生的粘連，尤其是手外傷引起的肌腱粘連，會嚴重影響關節功能的恢復，是臨床面臨的棘手難題之一。

1 防治術后肌腱粘連的方法

1.1 手術方法與肌腱粘連 黃克[2]指出肌腱的手術修復應符合三項原則:（1）盡可能的恢復損傷肌腱表面的光滑度；（2）不影響肌腱斷端的血液循環；（3）要有一定的擴展度。肌腱的縫合方法包括Tsuge縫合、KH縫合、8字縫合、Kleinert縫合、Becker縫合、編織、Kessler縫合、改良Kessler縫合、Lee縫合等。潘丞中等[3]比較了Ketchum、Kessler、Tsuge、Bunnell 4種縫合技術，發現Ketchum縫合技術的強度最高。王亮等[4]研究發現，KH肌腱縫合法，對于肌腱兩斷端縫合的緊密性優于其他縫合方法，可以有效避免周邊組織浸潤侵襲而引起的粘連以及瘢痕充填,達到了較滿意的臨床治療效果。

1.2 腱鞘的修復、重建與肌腱粘連 長期以來對于肌腱損傷過程中是否需要修補腱鞘一直存在爭議。以往認為腱鞘對鞘內肌腱損傷的愈合有一定阻礙作用,會加重疤痕粘連，故不主張修復腱鞘。近年來，隨著對肌腱愈合方式和腱鞘作用的進一步研究，認識到腱鞘不僅對肌腱有機械保護作用，而且分泌的滑液有營養肌腱和協助肌腱滑動的作用，推薦修復或重建腱鞘[5]。研究認為，腱鞘的完整對肌腱的修復尤為重要，具有不可替代的作用，提出肌腱與腱鞘應當同時修復[6]。目前對于腱鞘的研究熱點在于發現理想的腱鞘替代品，重建腱鞘。重建腱鞘的材料分為生物性和非生物性兩種。生物性材料包括自體游離脂肪、靜脈、腱周組織、筋膜、軟骨、人胎羊膜、硬脊膜等。左強等[7]通過大鼠實驗，用帶蒂筋膜脂肪瓣包裹覆蓋修復的肌腱位點,有助于肌腱愈合，同時防止粘連。崔澤龍[8]用脫細胞異體真皮縫合成套管包裹肌腱，同時聯合玻璃酸鈉套管內注射，對于預防肌腱粘連松解后再粘連的效果顯著。近年研究指出金箔作為重建腱鞘的材料可以有效預防肌腱粘連，章慶國等[9]通過實驗表明金箔通過刺激周圍組織形成假鞘，抑制了肌腱的外源性愈合，同時不影響肌腱正常愈合，是臨床上較理想的防粘連材料。

1.3 藥物防治肌腱粘連 藥物防治肌腱粘連，一直是研究的重點和熱點。藥物包括全身用藥和局部應用藥物及藥物膜。（1）全身應用抗炎藥物。肌腱愈合過程中形成粘連的原因包括炎性反應導致局部組織滲出增多，機化后加重肌腱的粘連。因此應用抗炎藥物可能是一種預防肌鍵粘連的有效方法。Nishimura 等[10]報道全身應用消炎痛能抑制損傷的兔屈肌腱周圍的炎性滲出從而達到預防肌腱粘連的作用。許多學者通過實驗表明消炎痛并不能抑制膠原纖維合成,反而可以加速肌鍵愈合進程[11]。（2）局部應用藥物及藥物膜。目前局部應用藥物及藥物膜已成為防止肌腱粘連的重要途徑。楊志等[12]通過中國白兔實驗發現局部應用皮質類固醇類藥物康寧克通可以有效預防肌腱粘連。杜成林等[13]通過在屈肌腱斷裂手術修補后于腱周局部應用幾丁糖浸潤，證實其可以有效預防屈肌腱粘連。吳文特[14]于雞趾肌腱損傷修復后局部應用尿囊素，證實其可以減輕肌腱周圍炎癥反應，促進肌腱本身愈合；表明尿囊素是一種使用方法簡單且價格低廉的預防肌腱粘連藥物。Khan等[15]通過動物實驗得出局部使用適合濃度5-氟尿嘧啶（5-FU）可以明顯地防治肌腱粘連，而且5-FU可以明顯阻止外愈合機制，而對內愈合機制影響不大。唐朝陽[16]通過臨床對照試驗，采用自制肌腱套管加術后套管局部注射透明質酸鈉，發現可以較好的預防肌腱粘連，值得臨床推廣。潘勇衛等[17]通過動物實驗證實局部應用甘油合劑可以有效預防術后肌腱粘連，并通過與透明質酸鈉做比較研究，認為透明質酸鈉預防肌腱粘連效果不明顯。（3）中藥應用。在藥物防治肌腱粘連得攻堅戰中，中藥及中藥提取物效果顯著。黃仲玉等[18]臨床應用海桐皮為君藥的中藥組方熏洗聯合行氣活血、舒筋利節的手法治療手部肌腱修復術后粘連，臨床結果顯示療效確切。趙治偉等[19]研究川芎嗪注射液及丹紅注射液與可吸收生物膜聯合應用預防肌腱及組織粘連的有效性，證實預防肌腱粘連的效果明顯優于單獨應用吸收生物膜。王鋒[20]研究發現局部注射當歸注射液可加快肌腱局部血液循環，促進肌腱內源性愈合，有效防止肌腱粘連，值得臨床應用與推廣。

1.4 細胞生長因子與肌腱粘連 研究發現有多種細胞生長因子參與肌腱創傷修復的過程。與肌腱損傷修復相關的細胞生長因子包括轉化生長因子β1 （TGFβ1）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、BMP-12等。TGFβ1已被證實它能通過干擾TGFβ/Smads信號通路以及抑制成纖維細胞轉分化促進肌腱粘連的產生[21]。Chang 等[22]發現將抗TGFβ1抗體作用于損傷肌腱的局部，可以有效減輕肌腱粘連，但同時應用抗TGFβ1抗體和抗TGFβ2抗體卻無法減輕粘連。而另一種細胞生長因子bFGF的作用卻與之相反，研究顯示，bFGF能顯著促進鞘內肌腱的愈合，抑制肌腱粘連，調節炎性反應。它能促進肌腱細胞的生長和Ⅱ型膠原合成，加速肌腱損傷的愈合，但對肌腱愈合后的張力無影響[23]。Oryan等[24]對兔屈肌腱損傷后修補模型局部注射bFGF，發現其能調節炎癥過程，抑制肌腱粘連和增強肌腱細胞的增殖和成熟，顯著改善損傷后肌腱的結構和生物力學性能。基質金屬蛋白酶（MMPs）是一族含鋅或其他金屬離子的內源性多肽酶，又稱為明膠酶。其中MMP-2是膠原及基質降解的關鍵酶，此外還可以降解V、VII型膠原、彈性蛋白、纖維粘連蛋白等[25]。MMP-2主要分布在成纖維細胞的周圍，與瘢痕組織愈合早期細胞外基質的分解代謝關系密切。瘢痕粘連增生的早期，MMP-2分泌增加能促進基質分解，利于成纖維細胞、肌成纖維細胞遷移，促進創面愈合[26]。

1.5 基因轉移與肌腱粘連 目前，基因轉移技術正逐步被應用于防治肌腱粘連的研究中?；蜣D移技術是指用物理、化學或生物學的方法，將目的基因導入受體肌腱細胞，從而改變肌腱細胞的生物學特性。Lou[27]首先成功地用重組腺病毒載體將β-半乳糖苷酶基因Lac Z導入雞肌腱及腱鞘。而Molloy等[28]則對血小板源性生長因子、類胰島素生長因子等進行基因轉移研究，均成功地將其導入了肌腱，并證明其可以促進細胞增生和基質形成，促進肌腱內源性愈合，減少肌腱粘連。

1.6 物理治療防治肌腱粘連 物理治療包括超聲波、激光、音頻電流療法、電磁場、分米波等。田德虎等[29]將分米波照射與透明質酸鈉在預防肌腱粘連方面做了比較研究，發現分米波治療可以減輕肌腱損傷后的炎性滲出，抑制肌腱外源性愈合，同時還能促進肌腱的血液循環，改善其營養，促進內源性愈合。楊紹安等[30]通過臨床治療發現音頻電流療法具有松解肌腱粘連、鎮痛、消除炎癥、減輕水腫等作用，預防肌腱粘連效果明顯。

1.7 術后康復鍛煉防治肌腱粘連 肌腱修復術后早期保護性被動活動可以有效預防肌腱粘連。多數學者認為肌腱活動時，肌腱反復滑動可以改變肌腱內部壓力，有利于吸收和排除滑液，改善肌腱營養代謝，促進其修復過程；早期活動有助于新生纖維的排列與塑形，增強肌腱的張力，減少肌腱粘連。Durbert[31]認為肌腱修復術后早期進行主動功能鍛煉可以促進肌腱的內源性愈合，減輕肌腱粘連。Savage R等[32]認為肌腱術后早期活動可以改善腱周血液循環，促進肌腱愈合,并有助于肌腱愈合后的塑形，減少肌腱粘連。

2 總 結

目前，肌腱損傷術后的肌腱粘連問題仍困擾臨床醫生。經過多年來國內外專家學者的不斷努力，在肌腱的愈合機制、防治肌腱粘連的手段方法等方面取得了顯著成果，但是但迄今為止，并沒有發現一種方法能夠從根本上解決肌腱修復后的粘連。促進肌腱的內源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合是防治肌腱粘連的總方向。防治肌腱粘連需要多角度，多方面著手。肌腱修復過程中需要徹底清創，嚴格遵守肌腱修復手術的規范化操作，恰當使用藥物膜，規范用藥，及時有效的功能鍛煉，輔助相應物理療法。

隨著對細胞生長因子的深入研究，分子生物技術和基因技術的發展，以及康復手段的完善，肌腱愈合過程中的肌腱粘連有望得以有效控制。同時，隨著對于中醫學的進一步深入研究，中草藥有望成為防治肌腱粘連的重要手段。

［1］Butler DL，Juncosa-melvin N，Boivin GP，et al.Functional tissue engineering for tendon repair:A multidisciplinary strategy using mesenchymal stem cells，bioscaff olds，and mechanical stimulation［J］.J Orthop Res，2008，26（1）:1-9.

［2］黃克.顯微吻合急診修復屈肌腱損傷［J］.臨床報道2007，15（3）:36-37.

［3］潘丞中，湯錦波，謝仁國，等.五種肌腱縫合方法的生物力學研究［J］.中華骨科雜志，1999，19（6）:367-369.

［4］王亮，張成進，王成琪，等.KH肌腱縫合法及其臨床應用［J］.實用手外科雜志，2007，21（4）:220-221.

［5］吳迎波，趙胡瑞.防止肌腱粘連及促進其愈合的研究進展［J］.現代生物醫學進展，2010，10（4）:784-787.

［6］高君，王維，那磊，等.肌腱粘連的預防:現狀和進展［J］.中國組織工程研究，2014，8（46）:7515-7519.

［7］左強，章征源，張樺，等.帶蒂筋膜脂肪瓣促進愈合防止肌腱粘連的實驗研究［J］.江西醫學院學報，2006，46（2）: 403-407.

［8］崔澤龍.脫細胞異體真皮結合玻璃酸鈉在腱鞘重建中的應用［J］.中國組織工程研究，2014，18（43）:6940-6944.

［9］章慶國，白濤，冷永成，等.金箔預防屈肌腱粘連的實驗研究［J］.江蘇醫藥雜志，2001，27（2）:218.

［10］Nishimura J，Kasem C，Day CS，et al.Direct fibroblast and myoblast-mediated gene transfer to the anterior cruciate ligament［J］.Tissue Eng，1999，5（5）:435-442.

［11］Adanal IG，Verdi M，Tuncel A，et al.Effects of hyaluronic acid-carboxymethylcellulose membrane on extraneural adhesion formation and peripheral nerve regeneration［J］.J Reconstr Microsurg，2003，19（1）:29-36.

［12］楊志，趙勁民，蘇偉，等.康寧克通預防肌腱粘連的實驗研究［J］.廣西醫學，2003，25（06）:891-893.

［13］杜成林，張琦，王磊.幾丁糖防治屈肌腱粘連的臨床應用［J］.交通醫學，2002，16（3）:260-260.

［14］吳文特.尿囊素預防肌腱粘連的動物（雞）實驗研究［D］.南華大學，2007.

［15］Khan U，Kakar S，Akali A，et al.Modulation of the formation of adhesions during the healing of injured tendons［J］. J Bone Joint Surg，2000，82（7）:1054-1058.

［16］唐朝陽.肌腱套管加透明質酸鈉局部注射防止肌腱粘連的臨床療效觀察［J］.中國現代手術學雜志，2008，12（2）: 121-123.

［17］潘勇衛，韋加寧，張友樂，等.甘油合劑和透明質酸鈉預防雞鞘管區屈肌腱粘連的實驗研究［J］.中華骨科雜志，2000，20（4）:245-248.

［18］黃仲玉，劉守海.中藥熏洗聯合手法治療手部肌腱修復術后粘連的療效觀察［J］.中醫臨床研究，2012，4（8）:13-15.

［19］趙治偉，程春生，馬文龍，等.川芎嗪注射液及丹紅注射液聯合可吸收生物膜預防肌腱粘連的臨床研究［J］.中國中西醫結合雜志，2013，33（9）:1212-1215.

［20］王鋒.局部注射當歸注射液對肌腱斷裂愈合及粘連的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（11）: 2083-2086.

［21］姜大朋，李昭鑄，張玉波，等.TGF-β1對腱鞘成纖維細胞a-SMA及細胞外基質合成的影響［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（9）:759-761.

［22］Chang J，Thunder R，MostD，et al.Studies in flexor tendon wound healing:neutralizing antibody to TGF beta 1 increases postoperative range of motion［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105（1）:148-155.

［23］Chan BP，Fu S，Qin L，et al.Effects of basic fibroblast growth factor（bFGF）on early stages of tendon healing:a rat patellar tendon modle［J］.Acta Orthop Scand，2000，71 （5）:513-518.

［24］Oryan A，Moshiri A.Recombinant fibroblast growth protein enhances healing ability of experimentally induced tendon injury in vivo［J］.J Tissue Eng Regen Med，2012.［Epub ahead of print］

［25］ Sato H，Takino T.Coordinate action of membrane-type matrixmetalloproteinase-1（MT1-MMP）andMMP-2enhances pericellularproteolysisand invasion［J］.CancerSci，2010，101 （4）:843-847.

［26］丁丹霞，馬剛，等.MMP-2在瘢痕疙瘩侵襲中的作用研究進展［J］.皮膚性病診療學雜志，2011，18（6）:412-414.

［27］Lou J.In vivo gene transfer into tendon by recombinantadenovirus［J］.Clin Orthop，2000，379（supp1）:252-255.

［28］Molloy T，Wang Y，Murrell G.The roles of growth factors intendon and ligament healing［J］.Sports Med，2003，33 （5）:381-394.

［29］田德虎，羅健，張奇，等.分米波與透明質酸鈉預防屈肌腱粘連的比較研究［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22 （11）:1318-1322.

［30］楊紹安，肖曉桃，尹烈，等.音頻電療法治療屈指肌鍵損傷修復術后粘連［J］.廣東醫學，2000，21（11）:933-933.

［31］Durbert T.Current technique for primary flexor tendon repair［J］.Chir Main.2002，21（4）:218-224.

［32］Savage R，Pritchard MG，Thomas M，et al.Differential splint age for flexor tendon rehabilitation an exeperimental study of its effect on finger exion strength［J］.J Hand Surg Br. 2005，30（2）:168-174.

（收稿:2015-12-17 修回:2016-05-20）

浙江省中醫藥科學研究基金項目（No.2015ZA175）

1浙江省桐廬縣中醫院骨傷科（杭州 311500）；2杭州市蕭山區中醫院骨傷科（杭州 311201）

曾林如，Tel:13616501148；E-mail:cskcsb@126.com