郭勇疏肝健脾法“四階段”診治乳腺癌經驗

丁 霞朱星瑜李 妍谷建鐘楊維鴻郭 勇

郭勇疏肝健脾法“四階段”診治乳腺癌經驗

丁 霞1朱星瑜1李 妍1谷建鐘2楊維鴻2郭 勇2

乳腺癌；疏肝健脾；四階段論；郭勇

郭勇為浙江中醫藥大學教授、博士生導師，浙江省名中醫，從事中西醫結合腫瘤內科工作逾三十載，擅長于常見腫瘤（尤其是肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌、肝癌及卵巢癌等）的綜合治療方案制定。郭勇教授首創中醫腫瘤“四階段論”概念[1]，同時認為疏肝健脾法應全程介入乳腺癌患者的綜合治療中。筆者有幸隨師臨證學習，見證郭老師運用疏肝健脾法配合“四階段論”診治乳腺癌療效顯著，現對郭老師相關臨床經驗總結如下。

1 中醫腫瘤“四階段論”概念

郭老師認為，目前腫瘤的主流治療手段仍是現代醫學，中醫藥可以積極參與配合治療，豐富腫瘤內科的治療內涵，但切不可喧賓奪主。郭老師在30余年的臨床實踐中注意到[1]，腫瘤從發生、發展、演變直至歸宿都是一個不同質的過程，存在圍手術期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期這四個不同的階段，由此提出中醫腫瘤“四階段論”概念。四階段各有其證候特點：圍手術期患者以氣滯、氣虛為主要特點；輔助治療期以脾虛濕阻為主要特點；隨訪期患者的證候情況常因患者體質不同則較為復雜，但總體來說臨床以氣虛痰阻兼夾陰虛內熱為主要特點；姑息治療期患者的證候更為復雜，臨床多見以氣滯血瘀、肝腎陰虧為主要特點。腫瘤四階段的證候之間存在明顯差異，中醫藥在不同階段發揮著各自不同的作用。

2 疏肝健脾法應全程介入

乳腺癌是指發生于乳腺小葉和導管上皮的惡性腫瘤，發病率位居當代女性常見的惡性腫瘤之首，并且呈逐年上升趨勢[2]。乳腺癌中醫稱為“乳巖”、“乳石癰”等，其特點是乳房部腫塊質地堅硬，凹凸不平，邊界不清，推之不移，按之不痛，或乳頭溢血，病久腫塊潰爛，凸如泛蓮或菜花。

乳腺癌的病因與飲食不節、情志郁結及沖任失調有關。其病機為正氣虧虛，七情內傷，郁怒傷肝,肝氣不舒，思慮傷脾，脾失健運，氣血運行失常，氣滯血瘀，痰濁、瘀血互結于乳房而生癌變；或因飲食不節，情志不暢，肝郁脾虛，沖任失調，痰瘀凝滯于乳房而生癌變。由此可見，肝郁脾虛作為乳腺癌的病機關鍵，直接影響著乳腺癌的發生、發展與轉歸。因此，郭老師主張將疏肝健脾法全程介入到乳腺癌的綜合治療中。

3 疏肝健脾法在乳腺癌“四階段”治療中的運用

3.1 圍手術期 《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核……名曰乳巖。”可見情志不暢是乳腺癌形成的一個重要因素，患者一經確診為乳腺癌，又會對病情及手術產生憂慮恐懼心理。女子以肝為先天，肝為情志之官，喜條達惡抑郁，情志不暢直接影響肝之條達；肝為風木之臟，主疏泄，氣機的升降出入有賴于肝之疏泄功能。肝失條達、肝失疏泄，氣機運行不暢，則致氣滯。又因術中麻醉、手術創傷等因素造成患者元氣大傷，術后表現為氣虛。元氣不足，則氣的推動、固攝、防御功能減退，諸臟受累。故圍手術期乳腺癌患者以氣滯、氣虛為主要證候特點。氣滯血行不暢，致血瘀脈阻，氣虛津液輸布不利，致痰氣交阻，痰瘀互結，癥見胸脅脹悶，情志抑郁，心煩失眠，不思飲食，大便干結，脈弦細等。

郭老師認為，圍手術期乳腺癌患者的治療宜以疏肝健脾法為基礎，術前提高患者對手術的耐受性，術后適當增加一些養血益氣類中藥，以調節患者免疫功能，促進術后體力恢復，為后續治療奠定基石。臨床常以逍遙散合四君子湯為基礎方加減運用，方用柴胡、炒黨參、白術、茯苓、杭白芍、郁金、八月札、佛手、綠梅花、六神曲等。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達通暢，炒黨參、白術、茯苓益氣健脾，實土以御木侮，杭白芍酸甘斂陰，柔肝止痛，郁金、八月札為常用藥對，理氣活血行滯，佛手、綠梅花理氣行滯，散結消腫，六神曲消食和胃。全方酸苦甘辛合用、收散清補并進,使肝郁得散、氣滯得通、脾虛得健,終收全效之功。

3.2 輔助治療期 目前乳腺癌患者常用的輔助治療手段包括化療、放療、內分泌治療等，這些輔助治療所帶來的毒副作用及不良反應，相比乳腺癌本身可能在更大程度上影響患者的生活質量。

3.2.1 化 療 化療仍為乳腺癌常規且有效的輔助治療手段之一，其毒副作用常常給患者帶來巨大的痛苦，從而影響化療順利進行，降低了治療的依從性。環磷酰胺、5-氟尿嘧啶、鹽酸吡柔比星是乳腺癌臨床常用的化療藥物。郭老師及其研究團隊的一項動物實驗研究證實[3]，這三種化療藥可明顯導致正常大鼠出現脾虛癥狀，之后在對75例大腸癌化療患者進行的臨床調查中[4]，也證實化療藥物可加重腫瘤患者脾胃功能受損。“內傷脾胃，百病由生”，脾虛運化失常，中焦失和，氣機升降失調，津液輸布不利，濕滯脾胃，痰濁壅盛，則見惡心嘔吐，脘腹脹悶，不思飲食等。

因此，郭老師主張中醫藥在配合化療過程中，宜以顧護脾胃之氣為主，通過和胃化濕、降逆止嘔等治則起到增敏、減毒的作用。臨床常以四君子合二陳湯為基礎方加減運用，方用太子參、白術、茯苓、陳皮、制半夏、木香、砂仁、豆蔻仁、炒薏苡仁、炒淮山藥等。方中太子參、白術、茯苓益氣健脾，實土以御木侮，陳皮、制半夏理氣燥濕化痰，和胃止嘔，木香、砂仁、豆蔻仁行氣化濕，醒脾開胃，炒薏苡仁、炒淮山藥益氣養陰，健脾利水。

3.2.2 放 療 放療屬中醫“熱邪”范疇，熱灼血絡，血稠瘀生，瘀血阻滯氣機，則見氣滯血瘀，常見放射區域大面積皮疹、發黑。乳腺癌以胸部放療為主，常見并發癥為放射性肺炎，熱灼津傷，易耗氣傷陰，因此放療后常見氣陰虧虛證。為配合放療，郭老師主張以益氣養陰中醫藥為基礎。臨床常以沙參麥冬湯為基礎方加減運用，方用南北沙參、天冬、麥冬、郁金、八月札、玉竹、蘆根、青蒿、荷葉、淡竹葉等。方中南北沙參、天冬、麥冬益氣養陰，益胃生津，郁金、八月札理氣活血行滯，玉竹、蘆根養陰潤燥，清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養陰清熱。

3.2.3 內分泌治療 自18世紀末首次提出乳腺癌與卵巢內分泌功能之間的密切關系至今[5]，乳腺癌內分泌治療已經從缺乏針對性發展成為一種獨立的、依賴激素受體狀況來指導乳腺癌治療的主要模式，目前推薦內分泌治療常規時間為5～10年。絕經前患者經相應內分泌治療后，常見內分泌失調所致的類更年期綜合征，包括面部潮紅、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、月經失調、疲倦乏力、皮疹、納差、惡心腹瀉、體質量增加、肝臟毒性等不良反應；絕經后患者經相應內分泌治療后，常見骨質疏松、關節疼痛、潮熱多汗、便秘腹瀉、疲倦失眠、抑郁焦慮狀態、消化道不適等不良反應。郭老師多年臨床觀察發現，內分泌治療過程中常見肝腎陰虛證，治療常以滋水涵木法為基本法則，臨床以六味地黃湯為基礎方加減運用，方用太子參、生熟地、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、陳皮、半夏、玉竹、蘆根等。方中太子參益氣養陰，生熟地、山萸肉三藥滋補腎陰，填精益髓，牡丹皮、澤瀉、茯苓三藥利濕瀉濁，并制補藥之溫澀，補中寓瀉，以瀉助補，玉竹、蘆根養陰潤燥，清熱生津止渴。另外，郭老師主張內分泌治療過程中應慎用補腎類中藥，因補腎藥可能會干擾內分泌治療的療效。

3.3 隨訪期 由于患者體質差異, 隨訪期患者的證候表現復雜多樣，需要臨床醫生正確辨體與辨證。正確辨別患者體質及當前證候，從而確定下一步的治療方案,總體以防止腫瘤復發、轉移為主要目的。此期患者已經接受了包括手術、放化療等輔助治療，久病氣虛，久病傷陰。郭老師發現此期患者證候總體以氣虛痰阻兼夾陰虛內熱較為常見。郭老師認為，隨訪期患者因手術、放化療致使機體免疫功能進一步下降。部分健脾類中藥能有效提高人體免疫功能，使人體自身抗腫瘤能力增強，從而防止腫瘤復發、轉移。郭老師主張此期的治療宜以疏肝健脾、扶正培本為基礎，通過化痰散結、養陰生津等治則降低腫瘤復發與轉移風險，延長無瘤生存期。同時應始終貫徹整體觀念，充分體現扶正培本的原則，服藥時間宜長，推薦隨訪期患者中藥治療3～5年。臨床常以生脈散為基礎方加減，方用太子參、麥冬、五味子、炒淮山藥、炒扁豆、杭白芍、玉竹、蘆根、青蒿、荷葉、淡竹葉、郁金、八月札等。方中太子參、麥冬、五味子益氣健脾，養陰生津，炒淮山藥、炒扁豆健脾和中，杭白芍酸甘斂陰，養血柔肝止痛，玉竹、蘆根養陰潤燥，清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養陰清熱，郁金、八月札理氣行滯。

3.4 姑息治療期 姑息治療期患者通常為無法耐受手術或經綜合治療后出現復發轉移的患者，包括以下兩類：一類是功能狀態（PS）評分為0～2分，僅接受姑息放、化療的患者；另一類是功能狀態（PS）評分大于2分，僅接受最佳支持治療的患者。此期患者病程屬較晚期，常見發熱、癌痛、惡病質等多種并發癥，嚴重影響患者的生活質量，中醫證候也顯得更為復雜。由于未經手術切除病灶或腫瘤復發轉移，患者病久整體從正邪俱盛向邪盛正衰發展。臨床觀察發現，姑息治療期總體以氣滯血瘀和肝腎陰虧較為常見。郭老師認為，姑息治療期乳腺癌患者的治療宜以疏肝健脾法為基礎，通過扶正祛邪、消滯化瘀、養陰清熱等治則積極控制癥狀，提高生存質量，延長帶瘤生存期。臨床常以沙參麥冬湯為基礎方加減運用，以祛邪不傷正為原則適當加用部分解毒散結類抗腫瘤中藥。方用南北沙參、天冬、麥冬、玉竹、蘆根、青蒿、荷葉、淡竹葉、郁金、八月札、貓爪草、貓人參等。方中南北沙參、天冬、麥冬益氣養陰，益胃生津，玉竹、蘆根養陰潤燥，清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養陰清熱，郁金、八月札理氣活血行滯，貓爪草、貓人參清熱解毒，消腫散結。

4 結 語

早期診斷是乳腺癌治療的關鍵，原則上仍以手術切除為主，中醫藥治療是綜合治療的重要組成部分，有其獨特的優勢。中醫重視整體觀念，強調人體是一個內外聯系、自我調節和自我適應的有機整體。郭老師治療腫瘤旨在調整機體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡，通過中醫藥與手術、化療、放療、內分泌治療等配合，改變腫瘤的生存的微環境，從而改善患者癥狀、提高生存質量、延長生存期[6-7]。

郭老師應用中醫藥治療乳腺癌，總體以疏肝解郁，理氣健脾為基本法則，根據“郁者達之”的原則，順其條達之性，開其郁遏之氣，疏肝木健脾土，同時配合“四階段”隨證施治。

［1］郭勇.中醫腫瘤的“四階段”概念探討［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（02）：247-248.

［2］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics ［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（02）：69-90.

［3］孫建紅，郭勇.三種常用化療藥致正常大鼠脾虛證候的觀察［J］.浙江中醫雜志，2006，41（06）：350-351.

［4］屠德敬，趙海燕，谷建鐘，等.75例大腸癌患者化療前后中醫證候變化臨床研究［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（08）：1678-1680.

［5］李樹玲.乳腺腫瘤學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2000：499-507.

［6］郭勇.190例癌癥患者臨床辨證分析的思考［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2000，6（10）：44-47.

［7］郭勇.惡性腫瘤及并發癥中西醫結合治療［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：13.

（收稿：2016-01-05 修回：2016-04-22）

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2011ZA031）

1浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（杭州 310053）；2浙江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科（杭州 310006）

郭勇，Tel：0571-86620313；E-mail：guoyong1047@163.com