肝切除術治療肝內膽管結石伴膽道出血

楊曉平 王平 蔡陽 周立新 萬亞峰 劉凌

肝切除術治療肝內膽管結石伴膽道出血

楊曉平 王平 蔡陽 周立新 萬亞峰 劉凌

目的 探討肝切除術治療肝內膽管結石伴膽道出血的價值。方法 回顧性分析15例肝內膽管結石伴膽道出血行肝段/葉切除治療患者的臨床資料，均為自發性出血，病因為膽道結石或伴膽道感染，合并膽總管結石8例。術前經選擇性肝動脈造影明確膽道出血并行栓塞治療5例，術中膽道、肝內病灶探查確切定位膽道出血10例。行左肝外葉切除8例，左肝葉切除5例，右肝段切除2例。結果 15例手術止血均獲成功，無死亡病例。手術時間80～160 min，平均125 min。術后病理證實均存在肝內膽管結石，1例合并左肝內膽管細胞癌。術后膽瘺2例，應激性潰瘍1例，經綜合治療后治愈。13例獲隨訪3個月～11年，未出現膽道出血復發等臨床癥狀。結論 對肝內膽管結石引起的膽道出血，明確病灶局限于一側，排除其他消化道出血，應爭取肝葉/段切除治療肝內膽道出血。

膽道出血 肝切除術 肝內膽管結石

肝內膽道出血發病率約占上消化道出血的1.3% ～5%［1］，病因復雜，國外統計以外傷引起為主［2］，而國內主要以膽道結石基礎上的感染為主［3］。目前對肝內膽道出血治療可分內科保守治療和外科手術治療兩大類，保守治療常療效不佳，存在膽道反復出血、肝功能進行性衰竭等風險。既往對肝內膽管出血多采用肝動脈結扎或栓塞治療，隨著肝血流控制技術和肝切除技術的改進及圍手術期處理的進步，肝葉/段切除術治療肝內膽道出血是最合理的方法［4］。2002年1月至2015年12月作者收治經肝葉/段切除治療肝內膽管結石伴膽道出血15例，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者15例，男11例，女4例；年齡46～67歲，平均56歲。左肝內膽管結石13例、右肝內膽管結石2例，合并膽總管結石8例。均為自發性膽道出血，區別于外傷性膽道出血及手術、介入治療引起的醫源性膽道出血。典型臨床表現為上腹膽絞痛、黃疸、周期性的上消化道出血“三聯癥”。15例患者均存在腹痛癥狀，伴發熱5例。消化道出血（黑便或嘔血）11例，其中2例入院前存在周期性的黑便未引起重視，處于休克抑制期5例（58～78/30～42mmHg）。黃疸5例。所有15例術前存在肝功能異常，丙氨酸轉氨酶為67～587U/L，平均266.8U/L；天冬氨酸轉氨酶為89～732U/L，平均306.4U/L；總膽紅素16.8～66.4Umol/L，平均45.6Umol/ L；直接膽紅素11.8～34.6Umol/L，平均28.9Umol/L；間接膽紅素7.0～22.1Umol/L，平均14.6Umol/L；白蛋白27.1～40.2Umol/L，平均36.7Umol/L。所有患者均有不同程度的貧血，血紅蛋白47～92g /L。

1.2方法 患者術前均行B超、CT或MRCP檢查初步確定有膽道結石，術前均行胃鏡檢查排除胃十二指腸潰瘍、腫瘤、門脈高壓癥等因素引起的上消化道出血。術前出現休克癥狀予以經選擇性肝動脈造影明確膽道出血并行栓塞治療5例，待情況穩定后限期行剖腹探查術；術中膽道、肝內病灶探查確切定位膽道出血10例。術前均行抗休克、護肝、止血、制酸、抗炎、營養支持、糾正低蛋白血癥等治療。手術方式：行左肝外葉切除8例、左肝葉切除5例、右肝段切除2例。所有患者均行膽囊切除、膽總管切開探查、術中膽道鏡探查、留置“T”管引流術。術后特別注意肝腎功能的維護及腹腔感染的處理。

2　結果

本組患者手術時間80～160 min，平均125 min。術中出血量250～1800ml，平均660ml。術中均予以輸血（紅細胞2～4U、新鮮冰凍血漿500ml），2例出血較多的患者予以輸注冷沉淀10U。術后恢復良好，無圍手術期死亡患者。術后2例膽瘺經引流治愈，1例經胃鏡證實為應激性潰瘍再次出血經保守治療治愈。住院時間14～20d。術后病理證實均存在肝內膽管結石，1例合并左肝內膽管細胞癌。13例獲隨訪3個月～11年，未出現膽道出血復發等臨床癥狀。

3　討論

膽道出血的病因復雜，近年來創傷因素（包括車禍外傷、醫源性損傷等）有上升的趨勢，其他還有腫瘤、先天性膽總管囊腫、血管瘤、血管畸形等原因［5］，但在國內最主要的原因還是膽管結石合并膽道的感染。膽管結石導致反復肝膽管梗阻炎癥，使其引流不暢，致黏膜形成潰瘍，侵蝕伴行的門靜脈、肝動脈或肝靜脈致出血。出血主要源自與膽管伴行的肝動脈分支，其次來自門靜脈［6］。

典型病例表現為上腹膽絞痛、黃疸、周期性的上消化道出血“三聯癥”，結合術前CT、MRCP等影像學檢查，診斷膽道出血并不困難。但無典型臨床表現的患者，可對診斷造成一定的困難。如出血量少，本組有2例入院前即存在周期性的黑便；如高位膽管結石、感染及囊腫等病變可不伴有黃疸等癥狀。術前出現上消化道出血，均應先胃鏡檢查排除胃十二指腸潰瘍、腫瘤、門脈高壓癥等因素引起的出血，B超、CT 或MRCP檢查，可了解引起膽道出血的原發病灶。當出血量＞0.5ml/min，選擇性肝動脈造影是最可靠的檢查方法，即可明確診斷，又可以準確定位，同時可行肝動脈栓塞（HAE）止血，適合急性出血，循環不穩定，出血量大或一般情況差不適合急診剖腹探查手術的患者，在抗休克治療的同時行肝動脈造影、動脈栓塞止血處理，限期再行確定性手術。但由于肝動脈分支多，側支循環建立，或來源于肝內門靜脈或肝靜脈出血，使HAE治療效果不確切，另外HAE治療不能去除病灶，有一定創傷性，對術后肝功能影響大，費用亦昂貴。故作者不建議術前常規行肝動脈造影劑栓塞處理。

對于術前明確膽道出血相關病灶，保守治療不理想，在術前評估肝功能、心肺功能能耐受手術時，應剖腹探查。急性出血期手術優點在于一方面爭取以更早的時機確定出血的原因和部位，采取有效措施進行止血；另一方面，在出血期手術可在術中觀察止血效果，保證治療質量。肝葉/段切除術治療肝內膽道出血既達到止血目的，又切除病灶，且對肝功能影響小，是合理的治療方法。手術關鍵是確定出血部位。對肝外膽道出血的部位和原因，膽總管切開探查后即可確定。對肝內膽管出血，有時候較難確定，高位切開肝膽管顯露左右肝管開口，觀察出血來自哪一側，必要時可擠壓病變部位的肝臟和沖洗肝內膽管，以助確定出血部位。對于出血量大辨別不清時，可用紗條或氣囊導管插入左或右肝管進行堵塞，反復沖洗對側膽管，以判斷出血來自哪一側。本組15例肝內結石均局限于肝葉或肝段，明確定位后予以肝血流阻斷，行肝葉/段切除，刮吸法斷肝［7］，術中膽道鏡探查，常規T管引流，均獲治愈。由于膽道出血本身造成機體低血容量，輸血又對肝臟已經造成缺血再灌注損傷，故對于術中肝血流阻斷既要考慮快速有效的止血，又要考慮術后肝功能的恢復。若出血危急，采用Pringle法阻斷第一肝門。術中堵塞膽管等措施可暫時止血，行半肝入肝血流阻斷［8］；或直接腸鉗夾壓法區域性肝血流阻斷下行肝葉切除［9］，這對減少健側肝缺血再灌注損傷，降低術后肝功能損害有較大的幫助。另外，術前及術中及時糾正凝血功能、預防DIC、糾正貧血對術中肝切除的出血控制、術后肝創面出血的預防、肝腎功能的恢復以及術后腹腔感染的控制有較大的幫助，故作者對所有患者予以術中輸注紅細胞及新鮮冰凍血漿，2例患者予以術中輸注冷沉淀。

隨著刮吸法斷肝技術的不斷進步及肝血流阻斷的改進，肝切除的速度及安全性不斷提高，作者認為對于肝內膽管結石引起的膽道出血，明確病灶局限于一側，排除其他消化道出血，同時患者能忍受手術，肝葉/段切除治療肝內膽道出血是有效安全的方法。

1 施維錦，主編. 膽道外科學.上海：上海科學技術出版社，1993. 209.

2 Blumgart L H. Surgery of the liver and biliary tract . Second Edition. New York，U.S.A.The Bath press，1994.1259～1273.

3 張啟瑜，主編. 錢禮腹部外科學. 北京：人民衛生出版社，2006. 679.

4 黃志強，主編.黃志強膽道外科.北京：人民軍醫出版社，2000. 701～702.

5 龍森云，鄭啟昌，胡青鋼，等.少見原因的膽道出血五例分析.中華普通外科雜志，2006，21（12）：896～897.

6 張延齡. 膽道出血癥.國外醫學外科學分冊，2002，29（3）：140～142.

7 彭淑牖，劉穎斌.刮吸手術解剖法的建立及十四年的進展與臨床應用. 中國現代手術學雜志，2004，8（5）：258～261.

8 楊鵬，秦磊，錢海鑫.選擇性半肝血流阻斷在肝癌半肝切除術中的應用. 浙江臨床醫學，2010，12（3）：237～238.

9 卜建國，楊曉平，嚴佶祺，等.區域性肝血流阻斷在肝切除術中的應用.中國中西醫結合外科雜志，2009，15（1）：16～18.

杭州市科技發展計劃項目（杭州市醫學重點專科專病項目）（20150733Q16）

310006 杭州市第一人民醫院肝膽胰外科