電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病臨床療效

陳翔 黃群聯★ 鄭奇傳 包娟 丁方成 孫偉桂

電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病臨床療效

陳翔 黃群聯★ 鄭奇傳 包娟 丁方成 孫偉桂

目的 探討電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病的有效性與安全性。方法 應用電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病60例。采取全身麻醉，患者取截石位。先用輸尿管硬鏡經尿道逆行檢查至輸尿管上段并留置斑馬導絲，置入輸尿管軟鏡擴張鞘，軟鏡檢查輸尿管上段、腎盂及各腎盞，并用鈥激光處理結石或鈣化灶。結果 57例上尿路結石患者治療有效率93%（53/57），結石最大直徑＜20mm的碎石成功患者結石清除率75%（18/24），結石直徑≥20mm患者結石清除率38%（11/29）。1例血尿患者和1例輸尿管腫瘤患者成功確診。1例腎鈣乳癥患者術中確診，術后仍有殘留。結論 電子輸尿管軟鏡具有微創、安全、靈活、有效、可重復等優勢，對最大直徑＜20mm的上尿路結石清石效果較好，適用于上尿路疾病的腔內診治。

電子輸尿管軟鏡 上尿路疾病 診斷 治療 鈥激光

電子輸尿管軟鏡是近年來出現的一種新的腔內微創診療技術，臨床主要應用于泌尿外科上尿路疾病的診斷及治療，作者自2014年3月至2015年9月應用電子輸尿管軟鏡診治上尿路疾病60例，并對其進行隨訪觀察，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組上尿路疾病患者60例，男35例，女25例；平均年齡（52.2±12.9）歲。其中上尿路結石57例，血尿1例，輸尿管腫瘤1例，腎鈣乳癥1例。上尿路結石中左側手術30例，右側手術26例，雙側同時手術1例。單純輸尿管結石3例，單純腎結石38例，輸尿管結石合并腎結石16例，合并腎積水49例。結石最大直徑8～46mm，平均（22.5±9.4）mm，結石直徑＜20mm 26例、結石直徑≥20mm 31例。術前均行泌尿系CT平掃及IVP或泌尿系彩超檢查確診。

1.2治療方法 51例患者術前預先留置雙J管1～4周，9例術前患側輸尿管內未預先留置雙J管。術前留置雙J管的腎結石患者多采用尿道表面麻醉下膀胱鏡置管；輸尿管結石患者多采用椎管內麻醉下輸尿管硬鏡置管，7例輸尿管結石置管困難行鈥激光碎石術，先解除輸尿管梗阻后再成功置管。術前控制尿路感染。全身麻醉后取截石位，常規會陰部消毒、鋪無菌巾，接好視頻及沖洗系統。直視下經尿道置入輸尿管硬鏡（F8.0/9.8或F6.0/7.5），觀察膀胱，用異物鉗拔除術前留置的雙J管，在斑馬導絲引導下先用輸尿管硬鏡探查全程輸尿管，如探及結石則行鈥激光碎石。保留斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，在斑馬導絲引導下置入輸尿管擴張鞘（F12或F14）達腎盂輸尿管交界處，沿斑馬導絲將奧林巴斯電子輸尿管軟鏡（Olympus URF-V F8.5/9.5）經擴張鞘置入患腎，調整視角檢查腎盂腎盞，探及結石后經操作通道置入230μm德國威孚萊（Wavelight AURIGA XL）鈥激光光纖，功率調至0.8～1.2J/8～10Hz，粉碎結石。完成治療后常規在患側輸尿管內留置F5雙J管一根，退鏡后保留尿管。術后行抗感染、對癥治療，術后2～3d拔除導尿管、復查KUB，如發現直徑≥5mm的殘余結石建議行體外震波碎石并輔以口服排石藥物排石，術后1個月左右膀胱鏡下拔除雙J管。1例左輸尿管下段癌患者，術前左輸尿管內未預先留置雙J管，先用輸尿管硬鏡取活檢，再用電子輸尿管軟鏡排除左腎盂、腎盞及左輸尿管中上段腫瘤。1例術中確診為右腎鈣乳癥患者，行電子輸尿管軟鏡下右腎乳頭鈣化灶鈥激光消融術。

2　結果

本組57例上尿路結石病例手術時間30～140min，平均（113.1±51.3）min。隨訪時間3～21個月，平均（11.3±5.0）個月。碎石成功53例，因輸尿管狹窄或息肉堵塞致置鏡失敗4例，治療有效率93%。結石最大直徑＜20mm的碎石成功患者結石清除率75% （18/24），結石最大直徑≥20mm的碎石成功患者結石清除率38%（11/29）。術后感染、高熱5例，經升級抗菌藥物、對癥治療后緩解。術后出血致膀胱血凝塊填塞2例，行膀胱持續沖洗并加強止血治療后緩解。輸血漿1例。術后輸尿管石街形成或殘石梗阻6例，其中2例再行輸尿管硬鏡碎石取石。術后雙J管移位9例，其中上移1例再行輸尿管硬鏡調整，下移8例予膀胱鏡下拔除。本組無感染性休克、失血性休克、輸尿管撕脫、周圍臟器損傷等嚴重并發癥。1例血尿患者，術中見左腎盂腎盞散在黏膜充血，左上尿路未見明顯占位性病灶，考慮左上尿路慢性炎癥伴血尿可能性大，術后未出現明顯并發癥，隨訪19個月，仍偶有輕度肉眼血尿。1 例輸尿管腫瘤患者，術后未出現明顯并發癥，排除左腎盂、腎盞及左輸尿管中上段腫瘤后，結合患者年齡、體質及家屬意愿，限期行“左輸尿管下段及膀胱部分切除+左輸尿管膀胱再植術”。1例腎鈣乳癥患者，術中見腎盞乳頭散在鈣化灶，未見明顯結石。術后未出現明顯并發癥，術后3個月復查泌尿系彩超檢查仍可見右腎鈣化灶殘留。

3　討論

3.1電子輸尿管軟鏡診治上尿路結石 上尿路結石是泌尿外科常見疾病，逆行電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石的優勢在于其通過人體自然腔道到達術野，可以微創治療腎下盞及輸尿管上段結石，術后恢復快、療效好，且不必擔心術中結石移位。電子輸尿管軟鏡還可作為經皮腎鏡碎石取石術中或術后的輔助手段提高其結石清除率［1］。逆行電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術中應注意以下幾點：（1）如果可能，盡量先置入輸尿管擴張鞘。因輸尿管擴張鞘既能方便軟鏡進出、避免損傷輸尿管，又能降低腎盂壓、避免全身炎癥反應綜合征，還能提高結石清除率［2］。（2）輸尿管擴張鞘近端達腎盂輸尿管交界處即可，位置過高會影響輸尿管軟鏡彎曲角度甚至造成軟鏡損壞。（3）保持軟鏡在伸直狀態下置入鈥激光光纖，避免在鏡體內激發鈥激光。（4）碎石時盡量先從結石邊緣開始，用“蠶食法”盡量將結石粉末化［3］，較大碎石塊可用套石籃取出。（5）腎下盞結石可行“中央鉆孔法”用鈥激光光纖固定結石后，將結石移至腎中、上盞擊碎，以提高結石清除率［4］。

3.2電子輸尿管軟鏡診治非結石性上尿路疾病 不明原因血尿在臨床診療中比較困難。電子輸尿管軟鏡檢查可直接觀察到上尿路病灶并取病理確診，從而成為血尿確診的補充手段，尤其在對輸尿管硬鏡無法觸及的腎中下盞腫瘤病例的確診中優勢明顯。術中避免對上尿路器官組織的醫源性損傷尤為重要。江郁慧等［5］認為軟鏡評估血尿時不應提前留置雙J管擴張輸尿管，以避免損傷上尿路上皮，術中先采用硬鏡在不插入斑馬導絲的情況下檢查輸尿管中下段，并可在X線透視下行軟鏡檢查以免遺漏腎盞。

利用電子輸尿管軟鏡的NBI技術，結合患者的尿脫落細胞檢查或FISH檢查，能明顯提高上尿路腫瘤的檢出率。腎盂尿路上皮癌標準治療方法是半尿路切除術，手術創傷大，術后仍有一定的腫瘤復發率。電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光燒灼治療上尿路低級別尿路上皮癌對上尿路上皮性腫瘤的治療是一種新的嘗試。有研究表明，采用軟鏡下激光燒灼治療低級別尿路上皮癌的患者，其術后并發癥發生率較腎盂癌根治術組明顯降低［6］。

電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光消融腎乳頭鈣化斑，因95%的激光能量能被周圍5mm的水介質吸收，且脈沖持續時間（250～350μs）遠小于組織熱傳導時間（1ms），故使用安全［7］，不會引起腎乳頭及周圍組織的凝固性壞死，是治療腎鈣乳癥的有效方法。另外，電子輸尿管軟鏡內切開術治療腎盂輸尿管交界處狹窄、電子輸尿管軟鏡診治不明原因腎絞痛、電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎盞憩室或膀胱癌術后輸尿管-腸段吻合口狹窄并結石，均有較大的應用前景。

3.3電子輸尿管軟鏡的常見并發癥及處理 電子輸尿管軟鏡的常見并發癥有感染、出血、輸尿管損傷、碎石后輸尿管石街形成、雙J管移位等。術后感染常發生于術前尿路感染未完全控制、手術時間長、術中未留置輸尿管擴張鞘的患者，經積極抗炎、對癥治療感染一般可控，但也有少數嚴重感染可致全身炎癥反應綜合征，病情危重、預后不佳。出血多由手術創傷所致，經增加液體攝入、加強止血、制動等保守治療，多能自行緩解；少數上尿路腫瘤術后出血加重，可加強利尿治療，警惕輸尿管血凝塊梗阻或膀胱血凝塊填塞，必要時需手術止血。輕度的輸尿管損傷如輸尿管小穿孔、黏膜撕脫等，需常規留置雙J管保持尿液引流通暢，適當推遲拔管時間以減少術后輸尿管狹窄發生率；退鏡時需動作輕柔，不可使用暴力，一旦發生輸尿管斷裂，需積極開放手術探查。輸尿管石街好發于輸尿管第二、三狹窄處，術中將結石粉末化可減少輸尿管石街的形成，術后輔以體外震波碎石或輸尿管硬鏡碎石取石多能促進碎石排出。雙J管移位可能與雙J管近端置入位置有關，術中建議在輸尿管硬鏡監視下留置雙J管，確保其近端置入腎盂、遠端位于膀胱。根據患者的具體情況選擇合適長度的雙J管也很重要，雙J管過短易上移，雙J管過長易脫落。術后對殘余結石的處理如：大量喝水、活動、體外震波碎石、藥物排石等，也可能會誘發雙J管脫落。

1 徐剛，李忠義，張哲偉，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經皮腎鏡術后殘石的安全性及療效.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：23～26.

2 Kourambas J， Byrne RR， Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy？. J Urol，2001，165（3）：789～793.

3 程躍，嚴澤軍，謝國海，等.“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結石中的應用.微創泌尿外科雜志，2013，2（3）：210～212.

4 曾國華，高小峰.輸尿管軟鏡術.北京：人民衛生出版社，2014：106～109.

5 江郁慧，楊國勝，鐘瑞倫.上尿路疾病診療中輸尿管軟鏡的應用.中國醫學創新，2015，12（3）：147～150.

6 Gadzinski A J， Roberts W W， Faerber G J， et al. Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma.J Urol，2010，183（2）：2148～2153.

7 高小峰，李凌，彭泳涵.輸尿管軟鏡的臨床應用.臨床外科雜志，2013，21（2）：89～91.

241001 皖南醫學院第一附屬醫院泌尿外科［陳翔（在職研究生） 黃群聯］

243000 安徽省馬鞍山市人民醫院泌尿外科（陳翔 鄭奇傳 包娟 丁方成 孫偉桂）