不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣術后皮瓣下積液臨床療效

劉裕浩 李華曉 黃漢文 董世節 王士強

不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣術后皮瓣下積液臨床療效

劉裕浩 李華曉 黃漢文 董世節 王士強

目的 探討不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣后皮瓣下積液的臨床療效。方法 行去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者中，出現術后皮瓣下積液41例，采用保守加壓包扎、穿刺抽液、局部留置針穿刺引流、腰大池置管引流或手術治療，觀察所有患者治療后皮瓣下積液吸收情況。結果 6例保守治療后治愈；行一次穿刺抽液12例、二次穿刺抽液7例；行留置針引流5例；行腰大池持續置管引流6例；行囊壁剝除術5例，均治愈。結論 對于重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后出現皮瓣下積液的治療，積液量少時，可采用加壓包扎保守治療，當積液量較多或臨床癥狀明顯時，及時采用局部穿刺抽液、置管引流或手術治療，大多可獲得滿意療效。

皮瓣下積液 重型顱腦損傷 去骨瓣減壓術

重型顱腦損傷后，由于嚴重腦水腫、惡性顱內高壓等，必須及時行去骨瓣減壓術，以清除血腫及壞死腦組織，緩解顱內高壓癥狀［1］，術畢常對硬腦膜行減張縫合修補。術后可出現癲癇、顱內感染、皮瓣下積液等并發癥，其中皮瓣下積液的發生率約10%［2］。少量皮瓣下積液可自行吸收，積液量較多，可出現顱內占位效應，導致顱內壓力再次升高，甚至引發癲癇或顱內感染，從而影響患者術后康復進程［3］。本文探討不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣后皮瓣下積液的臨床療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2013年12月本院神經外科行去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者中，術后并發皮瓣下積液41例，男27例，女14例；年齡8～72歲，平均年齡（42.23±13.35）歲。入院后患者均處于腦疝或亞臨床腦疝狀態，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）［4］3～7分。所有患者均行去骨瓣減壓術，去雙側骨瓣10例，去單側骨瓣31例。出現積液時間：3～7d 16例、8～14d 11例、14～21d 9例、＞21d 5例。11例出現癲癇發作，16例意識昏迷狀態在稍改善后再次加重，13例伴有不同程度的腦積水。所有患者均在術后行腰椎穿刺放腦脊液，測顱內壓：＞180mmH2O 23例，75～180mmH2O 18例。診斷標準［5］：（1）臨床表現：術后去骨瓣處皮瓣向外膨起，觸診隆起處可捫及波動，局部頭皮張力增大，部分患者在腦組織水腫消退后再次出現顱內高壓癥狀，切口液體滲出較多，切口愈合不良。（2）影像學檢查：復查頭顱CT示皮瓣下出現橢圓低密度影，邊界清晰，密度較均勻，與腦脊液密度相近，CT值為7.1～14Hu，部分患者CT可見腦組織受不同程度壓迫，甚至出現同側腦室受壓變形及中線移位。

1.2治療方法［6］（1）對于積液量少、局部皮瓣隆起不明顯、張力較低、CT示積液厚度＜1 cm、腦組織受壓較輕者，處理方法：用彈力繃帶或彈力帽進行加壓包扎，同時減少或停用甘露醇的使用量，加強營養神經及改善腦部血液循環藥物的使用，同時輔予腰椎穿刺放腦脊液，注意在進行腰椎穿刺時應去除彈力繃帶或彈力網帽，以上方法治療10d后復查顱腦CT。（2）對于積液量較多者，先行一次性穿刺抽液，后再行加壓包扎，同時予腰椎穿刺，7d后觀察局部皮瓣情況，判斷是否仍有積液，仍有積液者再次穿刺抽液，及加壓包扎。（3）對于2次穿刺后仍有積液者，行置管引流術，用靜脈留置針進行穿刺引流，用透明敷貼固定留置針，并接腦室引流器及引流袋進行引流，通過調節引流器的高度來調整引流速度，同時加以適當加壓包扎，并予腰椎穿刺，引流3～7d，拔管前復查頭顱CT，拔管后再次加壓包扎，拔管5d后復查頭顱CT。（4）經以上處理，仍反復積液者，則行腰大池置管引流，配合加壓包扎，3～7d。（5）積液反復，無法完全吸收，在進行顱骨修補時再予處理，術中剝除積液囊腔壁，消除腔隙。

2　結果

本組41例患者中，少量積液6例在行加壓包扎后，積液吸收，無復發；積液較多35例，一次性穿刺抽液12例、二次穿刺抽液7例；行留置針引流16例，積液吸收5例、引流無效11例；行腰大池持續置管引流6例，積液吸收3例，2例仍有積液，另1例由于積液較少，暫不處理；5例行手術囊壁剝除，均治愈。

3　討論

頭部在經受重度損傷后，由于顱內出血、腦細胞水腫等原因，可導致出現惡性顱內高壓的癥狀，嚴重者可出現腦疝，危及患者生命。為緩解顱內高壓，及時挽救患者的生命，必須及時行去骨瓣減壓術，以清除血腫及壞死腦組織［7］。早期，為使降顱壓效果達到最佳，術中對于缺損的硬腦膜，選擇直接敞開，均不予修補。之后，隨著該手術的推廣，硬腦膜缺損導致的不良病癥逐漸顯現，為減少由于硬腦膜缺損而導致的并發癥，在去骨瓣術后，采用骨膜、顳肌筋膜及生物型硬腦膜進行硬腦膜修補［8］。此法明顯減少術后癲癇、顱內感染等并發癥的發生，然而，皮瓣下積液仍有出現。對于少量皮瓣下積液，經保守治療后，其可逐漸自行吸收，然而，對于積液量較多者，其可使顱內出現占位效應，導致顱內壓力在穩定后再次升高，加重患者術后負擔，增加顱內感染概率，意識昏迷狀態可在改善后再次加重，部分患者可有癲癇發作，從而影響患者術后康復進程［9］。

本資料結果顯示：（1）對于少量積液、清醒、較為穩定的患者，可行單純加壓包扎，注意包扎力度，以保證不出現顱內高壓即可，根據顱內壓變化情況，每2d調整包扎力度，10d后復查顱腦CT，本文6例包扎患者均治愈，無顱內感染發生，此法安全、可靠。（2）對于積液量較多者出現顱內占位效應，且患者出現顱內高壓、癲癇等癥狀，則應盡快穿刺抽液，去除壓迫，但在穿刺時應注意無菌原則，在穿刺后應予加壓包扎，同時輔予腰椎穿刺放腦脊液，穿刺后復發者，可再次穿刺，但若仍反復，則不可再次穿刺，以免增加感染風險，本文35例積液較多，12例一次性穿刺抽液后積液吸收，7例二次穿刺抽液后積液吸收。（3）對于反復穿刺后仍有積液，應行置管引流術，注意引流速度的把握，以免導致顱內壓變化過快，同時予加壓包扎，并配合腰穿放液，本文中16例行留置針引流者，5例積液吸收。（4）對于引流后仍有積液，則予行腰大池穿刺引流，并配合加壓包扎，本文11例引流無效者，6例行腰大池持續置管引流，有3例積液吸收，2例仍有積液，另有1例由于積液較少，暫不處理。注意引流過程中，應注意觀察患者病情變化，并及時行CT檢測，一般引流時間＜7d，且應予抗生素預防顱內感染發生。（5）對于以上操作均無效，或積液較少，無需及時處理，則在后期行顱骨修補時再予處理，一般處理方式為手術時剝除積液囊腔壁，消除死腔，本文中5例行手術囊壁剝除，結果均治愈。

對于重度顱腦損傷行去骨瓣減壓術后，如何預防皮瓣下積液形成，作者認為有以下幾點［10，11］：（1）術中應注意電凝的使用，不可過度使用而對腦組織造成二次損傷，同時對于挫傷壞死的腦組織，位于非功能區者，應適度去除。（2）術中止血應盡可能清除瘀血，避免有血塊殘留，術畢應徹底止血，減少術后血液滲入蛛網膜下腔。（3）對于蛛網膜下腔出血明顯，術中應打開蛛網膜下腔，將血性腦脊液釋放，術后用大量生理鹽水沖洗，注意手術切口應該寬大，以免造成活瓣形成。（4）若無特殊，應盡量避免損傷腦室，腦室有破口但較小可予明膠海綿進行壓迫，若破口較大，為避免活瓣形成，可進一步擴大破口。（5）術后盡早行腰椎穿刺釋放血性腦脊液，這樣既能盡快恢復腦脊液正常生理性狀，又能及時了解顱內壓力變化情況，指導治療。（6）去骨瓣后應采用人工硬腦膜對硬腦膜進行減張修補，恢復硬腦膜完整性，避免因硬腦膜缺損而導致腦組織過度膨出和移位，亦可防止滲出液大量進入蛛網膜下腔，而影響腦脊液循環。（7）在腦組織水腫高峰期過后，可行適當的加壓包扎，防止液體在壓力較低的皮瓣區滲出、聚積。（8）術后可在持續置管引流，密切觀察引流液的性狀，并根據引流液的量及性狀，決定引流管拔除時間，拔除引流管時應注意無菌操作，以免增加顱內感染發生率。（9）術后適當使用甘露醇等進行脫水降顱壓治療，在顱內壓下降后應注意及時減少或停用脫水藥物。（10）術后應予改善腦循環的藥物，以加快積液的吸收速度和促進損傷修復。

總之，對于重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后出現皮瓣下積液的治療，應采取綜合治療的方式，治療方式選擇為：當積液量少時，可采用加壓包扎保守治療，當積液較量多或臨床癥狀明顯時，及時采用局部穿刺抽液、靜脈留置針引流或腰大池引流治療，大多可獲得滿意療效。對于頑固性積液，行手術剝除囊壁，療效可靠。同時，術中、術后嚴格的預防措施減少積液的發生。

1 袁宇，胡福廣，郭毅，等.重度顱腦損傷致腦中心疝的外科治療.腦與神經疾病雜志，2014，22（4）：284～287.

2 張風林，應奇，鮑晶，等.腰大池-腹腔分流治療外傷性去骨瓣減壓術后交通性皮瓣下積液.中國微侵襲神經外科雜志，2014，19（6）：261～262.

3 許新強，孟少華，李耀澤，等.去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的治療體會.中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：84～85.

4 沈建忠.老年腦外傷患者圍術期格拉斯哥昏迷評分和血液流變學變化對術后繼發大面積腦梗死的評估價值.中國老年學雜志，2015，35（6）：1550～1551.

5 祝子鵬，秦軍，李厚成，等.高壓氧綜合治療去骨瓣減壓術后皮瓣下積液42例療效觀察.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2014，21（5）：346～347.

6 李曉明，查昀.腰大池置管引流治療去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的臨床研究.當代醫學，2012，18（33）：112～113.

7 Wanshan Bai，Xinwei Wang，Wen Yuan， et al.Application of PLGA/type I collagen/chitosan artificial composite dura mater in the treatment of dural injury. Journal of Materials Science. Materials in Medicine，2013， 24（9）：2247～2254.

8 C Giordano，RJ H Cloots，JAW. van Dommelen， et al.The influence of anisotropy on brain injury prediction.Journal of Biomechanics，2014，47（5）：1052～1059.

9 Mazarakis NK，Judd O，Garas G. et al.An unusual basal skull injury resulting in CSF leak and a novel method to repair.British journal of ne-urosurgery，2013，27（6）：830～832.

10 李澤文，潘冬生，邱克軍，等.高原地區顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發癥分析.西南國防醫藥，2013，23（12）：1345～1347.

11 曹洪.顱腦損傷去大骨瓣減壓術后發生并發癥原因及預防措施探討.中外醫療，2012，31（11）：100～101.

518104 廣東省深圳市寶安區沙井人民醫院 神經外科