社區衛生服務機構實施基本藥物制度對兒童門診合理用藥的影響

周興愛

社區衛生服務機構實施基本藥物制度對兒童門診合理用藥的影響

周興愛

為了解實施基本藥物制度對基層醫療機構門診兒童處方的影響，促進兒童安全、科學、合理用藥，2015年5月作者通過HIS系統（醫院管理信息系統）檢索和現場隨機抽查，對該縣19家鄉鎮社區衛生服務中心（含衛生院）2014年全年兒童門診處方進行調查，并與實施基本藥物制度前2008年兒童處方調查結果比較分析。現報道如下。

1　臨床資料

2014年全縣社區衛生服務中心配備基本藥物品種數據來自年終統計報表；兒童門診處方數、藥物使用品種數據來自HIS系統。同時，在其現場隨機抽取＜12歲兒童門診處方15份/（單位·月），全縣全年3420份，參照藥品說明書、相關規定及公開發表的文獻、書籍等，逐一檢查點評，并統計分析每份處方患兒的年齡、性別、疾病診斷、實驗室檢查、用藥種類、用藥劑量、用藥時間、聯合用藥和不合理用藥等情況。2008年數據來自該縣歷史資料及相關文獻［1］。對全縣所有19家社區衛生服務中心隨機抽取2008年＜12周歲兒童門診處方20份（/單位·月），全縣全年共4560份，進行合理用藥檢查和統計分析。

2　結果

2.1一般情況 據2014年年終藥品盤點統計報表，19個社區衛生服務中心，配備基本藥物品種（不含中藥飲片）最多356種，最少187種，平均263種。據HIS系統檢索，全縣全年社區衛生服務中心門診處方共計322251份，其中＜12周歲兒童門診處方38486份（11.94 %）；成人住院病歷21份，未檢索到兒童住院病歷。據統計年報，2008年門診全人群處方平均費用93.52元，2014年門診人群處方平均費用49.24元，下降47.35%；其中＜12歲兒童處方均次費用36.15元。

2.2處方平均用藥品種情況 聯合用藥兒童處方為25443份，占被調查處方的66.11%（25443/38486），比2008年的90.13%（4110/4560）下降24.02%，差異有統計學差異（χ2=1093.21，P＜0.005）。單用最多，2藥聯用其次，與2008年3藥聯用比較變化非常明顯；每份處方平均用藥品種數為2.41種，與2008年的2.80種比較下降13.93%。

2.3使用針劑處方情況 ＜12周歲兒童使用針劑處方1975份，占57.75%（1975/3420），比2008年的71.01%（3238/4560）下降18.67%，差異有統計學差異（χ2=151.70，P＜0.05）。其中使用輸液1137份，占針劑處方的57.57%（ 1137/1975），比2008年的77.98%（2525/3238）下降26.17 %，差異有統計學差異（χ2=244.52，P＜0.05）；占被調查處方的33.25 % （1137 /3420），比2008年的55.37%（2525/5460）下降39.95%，差異有統計學差異（χ2=385.34，P＜0.005），其中占被調查處方比例最低的衛生院僅27.22%，最高為56.11%。

2.4使用抗菌藥物處方情況 使用抗菌藥物處方985份（28.80%），與2008年的75.59%下降61.90%，差異有統計學意義（χ2=1732.74，P＜0.05）；其中占被調查處方比例最低衛生院僅25.56%，最高47.22%。所調查處方中，抗菌藥物使用頻數靠前的主要藥物依次為阿莫西林、頭孢克洛、阿奇霉素（口服為主），頭孢克肟（輸液為主），與2008年抗菌藥物使用頻數排前5位的依次為頭孢克洛、阿莫西林、頭孢拉定、頭孢克肟、阿奇霉素比較，排序略有變化且抗菌素使用種類明顯減少。2014年抗菌藥物聯用、抗菌藥物與抗病毒藥物聯用與2008年比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.5不合理用藥處方 不合理用藥處方189份，占被調查處方5.53%，與2008年的5.04%比較有所升高，且問題表現有改變。主要存在：同類或同種藥品重復使用（尤其同類中成藥重復使用更突出）；殺菌藥與抑菌藥、作用部位類同藥、抗生素與活菌制劑、強力鎮咳藥與祛痰藥等藥理拮抗藥物合用，成人制劑用于兒童，兒童體重計算不準或疏于計算而導致超劑量或劑量不足、用藥間隔時間不當或用藥時間過長等用藥用法錯誤，抗菌、抗病毒、解熱鎮痛藥和中藥制劑聯合用藥、無指證的聯合用藥、預防用藥等，但與2008年比較，改善明顯。

3　討論

2009年我國推行的國家基本藥物制度，其主要目的是為降低費用，保證群眾有藥可用、用得起藥和合理用藥。兒童作為一個特殊群體，發病率一直相對較高，臨床對兒童用藥有更高的要求。相關監測表明，中國兒童藥品不良反應發生率是成人的2倍，新生兒甚至達到4倍，中國每年死于不良用藥的患者中1/3是兒童［3］。城鄉社區衛生服務機構肩負基層首診重任，但其醫務人員專業水平和醫療設施相對薄弱，因此基層兒童用藥形勢更為嚴峻。

本次調查顯示，該縣社區衛生服務機構實施基本藥物制度對其減輕兒童醫藥費用負擔成效明顯，與政府部門統計、專家調查和群眾反映基層醫藥費用降低情況是一致的［2］。每份兒童門診處方平均用藥品種數比實施基藥前的2008年下降13.93%，兒童針劑、輸液和抗菌藥物使用率分別下降18.67%、39.95 %和61.90%，抗菌藥物聯用現象明顯改善，可見基藥制度對基層門診兒童用藥規范效果明顯，過度用藥現象得到有效遏制。

本資料表明，該縣社區衛生服務機構兒童門診用藥雖然較之實施基藥前的2008年明顯規范，但仍存在一定程度的問題：（1）兒童處方書寫不規范現象仍較嚴重，如缺項、藥品名不規范、劑量、規格、單位書寫模糊或錯誤。（2）兒童患者使用針劑和輸液頻率仍較高。（3）兒童門診處方多品種、大范圍用藥現象仍較常見，其中濫用微量元素及維生素等有一定程度存在，濫用抗菌藥物有所改善，濫用激素和中藥針劑控制成效明顯，補藥幾乎不在處方中出現。（4）抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物與抗病毒藥物等聯合使用頻率均較高，尤其診斷為上呼吸道感染的使用抗菌素的比例較高。（5）兒童用藥不適宜，如適應證不適宜，用藥劑量計算不準確，劑量過高或過低，給藥間隔時間過短或過長，劑型或給藥途徑不適宜。（6）聯合用藥配伍不當現象仍較嚴重，如同類藥品重復使用，尤其中成藥同類使用現象較多，殺菌藥與抑菌藥、作用部位類同藥物、抗生素與活菌制劑、強力鎮咳藥與祛痰藥等藥理拮抗藥物合用，成人制劑用于兒童，但因中藥針劑在基本藥物目錄和增補目錄中得到控制，使用明顯減少。建議衛生主管部門要建立健全兒童臨床用藥綜合評價體系，制訂完善基層醫療機構兒童用藥操作指南和標準處方集。

社區衛生服務機構實施基本藥物制度后在兒童診療方面的突出問題是兒童藥品短缺、兒童疾病診療水平下降，潛在該用藥物未用的現象，本應在基層診治的患兒大量被轉診到上級醫院就診。據文獻報道，社區衛生服務機構兒童患者一般應占全人群患者的20%［4］，高者甚至達46%［5］，但本次調查兒童處方僅占全人群處方量的11.94%，且無兒童收治住院。據調查，兒童處方每張用藥品種均數大幅下降，原因是退燒藥、部分丹、散、沖劑已另開醫囑到零售藥店或個體診所配購。究其原因，主要為：（1）退燒藥以及以前小兒常用的丹、散、沖劑等均未列入國家基本藥品目錄，150個省級增補目錄中兒童專用藥品為零［6］，縣級增補目錄又需從社保藥品目錄中遴選，而社保藥品目錄最初源自以成人為主要對象的職工醫保目錄，在城鄉居民醫保實施后未能調整完善，因此縣級增補退燒藥等兒童用藥并不多。（2）兒童用藥價格一般相對低廉，部分藥企惡性競爭，壓低藥價中標后消極供藥，配送商因兒童用藥利潤低常以貨源不足為借口不予配送，導致兒童基本用藥更難保障。（3）社區衛生服務機構在實施基本藥物制度的同時實施了績效工資制度，業務收入不再與醫務人員的個人收入相掛鉤，加之近年醫療環境惡化，醫患矛盾增多，基層臨床醫師對高熱或病情稍重的患兒常以缺藥為理由轉診至上級醫院。調查發現，輸液使用率較低的反而是規模小、條件差的社區衛生服務中心。建議：（1）要建立完善定期調整基本藥品目錄和社保藥品目錄機制，多聽取基層臨床醫師意見，適時將基層兒童急需的基本用藥納入目錄。（2）要完善并鼓勵藥企生產兒童用藥，包括兒童專用品種、規格、劑型等［7］。（3）要建立完善兒童用藥采購和配送機制，擴大兒童用藥在集中采購的中標數量和比重，對部分非社保藥品目錄的兒童急需、常用、安全、療效肯定的藥品，可在限量前提下納入省級增補或基層醫療機構自選品種。（4）要調整完善基層醫療衛生機構績效工資制度，改善醫療環境，發揮基層衛技人員工作積極性，發揮基層首診和雙向轉診作用，將能夠在基層解決的患病兒童盡量留在基層診治。

1 周興愛，葉水福，程桂蓮. 某縣社區衛生服務機構4560份兒童門診處方用藥分析.中國全科醫學，2010，13（1）：110～111.

2 許波，任建萍.基本藥物制度在浙江省基層醫療機構實施現狀分析.醫學與社會，2014，27（3）：60～62.

3 中國藥物濫用防治雜志編輯部.聚焦“藥物危機”：中國兒童藥物臨床試驗缺乏.中國藥物濫用防治雜志，2011，17（2）：124.

4 王利芝.基層兒科臨床不合理用藥分析.中外醫療，2009，22：125.

5 段文海.廣東農村地區國家基本藥物合理用藥評價指標研究.中國藥房，2014，23（28）：2679～2682.

6 楊潔心，楊世民.我國29省基本藥物增補目錄對比分析.中國執業藥師，2013，10（4）：9～16.

7 錢麗萍，馬亞娜，張瑩，等.我國兒童基本藥物政策框架設計.中國藥房，2014，25（12）：1060～1062.

·流行病學調查·

323300 浙江省遂昌縣人民醫院