空心螺釘治療急性跖跗關節三柱損傷臨床療效

胡中興胡勝平費 駿賴 震

空心螺釘治療急性跖跗關節三柱損傷臨床療效

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跖跗關節；脫位；內固定術

跖跗關節損傷臨床少見，約占全身骨折的0.2%，其首次漏診率達15.4%[1]。跖跗關節完整性對足弓的維持具有重要意義[2]。部分復雜運動創傷或高能量損傷會導致跖跗關節脫位，部分嚴重者可出現跖跗關節三柱損傷，對于跖跗關節三柱損傷者，早期診斷、早期復位固定尤為重要。我院手術治療跖跗關節三柱損傷12例，現報道如下。

1 臨床資料

2010年4月—2014年10月我院收治急性跖跗關節脫位損傷患者12例，均為Myerson分型[3]A型，其中男9例，女3例；年齡19～52歲，平均（36±11.4）歲；高處墜跌傷3例，運動損傷4例，車禍傷2例，壓砸傷3例；其中1例壓砸傷存在開放性創口，1例伴有第5跖骨骨折，2例伴有內、中、外鍥骨撕脫骨折。臨床表現主要為中足畸形，局部腫脹、疼痛，足屈伸活動受限。1例壓砸傷患者伴足底軟組織脫套損傷。術前均行X線（正位、側位、斜位）片檢查，同時足部CT檢查進一步排除潛在跗骨骨折。

2 治療方法

患者入院后在足部腫脹嚴重前，可行急診手術，如入院時足部軟組織腫脹嚴重，在常規消腫治療1周后，根據情況選擇合適手術時間。完善相關檢查后，4例患者急診行復位內固定術；其余患者術前消腫5～10天后擇期行手術治療。一般在硬膜外麻醉下，首先采取手法復位，如復位困難，一般取第1、2跖骨及第4、5跖骨之間作縱形切口，如果局部皮膚軟組織條件不良，可適當避開，但會增加術中牽拉難度，切開皮膚后，暴露趾長伸肌腱后向兩側牽開，清除關節間隙內嵌入軟組織及存在的小型碎骨塊，直視下由內向外，分別復位內、中、外側柱，一般內、中柱復位后，外側柱自動復位；在背伸位維持下分別于內、中側柱穿入克氏針臨時固定跖跗關節，術中根據切口情況，可選擇由遠端向近端或近端向遠端穿針，透視確認位置良好后更換空心螺釘，如術中發現外側柱不穩定，可結合空心螺釘或克氏針加強固定。術后患者常規抗感染治療24h，同時予甘露醇脫水消腫對癥治療，石膏制動至拆線，拆除石膏后循序行踝關節屈伸功能鍛煉，門診定期拍片隨訪，評估跖跗關節穩定情況。3～4個月后拆除空心螺釘，拆除螺釘后部分負重行走，4周后去拐行走。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分[4]評估患足功能情況，觀察是否存在創傷性關節炎。AOFAS評分：＞90分為優；76～90分為良；50～75分為可；＜50分為差。

3 治療結果

本組12例患者均獲8～32個月隨訪，平均隨訪23個月，切口均一期愈合，局部皮膚軟組織未見壞死及感染發生；1例患者術后擅自負重活動后螺釘發生部分彎曲，術后3個月順利取出，其余患者未見空心螺釘斷裂及退釘等相關并發癥發生。AOFAS評分優5例，良7例。典型病例見圖1～4（封二）。

4討 論

Myerson等[3]首先提出“跖跗關節復合體”的概念，由跖骨、骰骨及楔骨之間相關節形成，前中足通過跖跗關節連接為一個整體。Peicha等[5]提出了三柱理論，內側柱：內側楔骨與第1跖骨；外側柱：骰骨與第4、5跖骨；中間柱：中間、外側鍥骨與第2、3跖骨；跖跗關節三柱共同組成足橫弓和縱弓。骰骨、楔骨與跖骨基底部的空間排列是跖跗關節穩定的基礎，一旦其中任何一個面發生變化，均可導致足弓的破壞，影響足部正常生理功能的實現。

跖跗關節脫位一旦明確，盡早復位可有效降低復位難度，而復位后第1、2跖骨基底分離＞2mm，伴有骰骨等跗骨骨折為手術指征[6]，跖跗關節損傷常合并骨折，比例高達21～39%[7]，本組病例跖跗關節復合體損傷同時伴關節周圍骨折比例25%（3/12），與文獻報道相近。跖跗關節雖然作為微動關節，但是關節軟骨面的保護同樣重要，對于并發撕脫骨折者，術中需注意微小骨塊的清除，術前CT檢查有助于發現隱藏微小骨塊及明確損傷類型，為術中開放復位提供依據；同時術中操作需注意爭取一次準確進針，在導針引導下擰入螺釘，盡可能減少跖楔骨關節面的損傷。

維持跖跗關節穩定主要包括三個因素：骨骼、韌帶及肌肉。強壯的韌帶是跖跗關節穩定的基礎，有助于維持足弓的穩定，而跖側韌帶強度更高，因此臨床中以背側脫位多見。對于三柱跖跗關節脫位，無大塊骨折患者，內側柱和中間柱臨床上一般多采用空心螺釘內固定，但空心螺釘置入過程中需注意適度加壓，避免因此導致的關節微動消失[8]。根據跖跗關節的解剖特點，術中復位一般需將第2跖骨首先復位，大多數跖跗關節復合體損傷后，因跖足底韌帶、骨間韌帶等軟組織結構仍完整，主要以跖跗足底、背側韌帶損傷斷裂為主，因此隨著第二跖骨的復位，其余結構均可隨之自動復位，如復位不完全，需考慮存在軟組織嵌頓、微小骨塊殘留于關節內可能。

總之，跖跗關節復合體損傷者，特別是對于Myerson分型A型損傷者，因三柱均損傷，早期發現、早期手術無論對術者降低復位難度，還是對提高患者術后功能恢復均有重大意義。單純空心螺釘對于跖跗關節三柱損傷患者可以起到良好的固定效果，但在足部外傷患者中需注意早期影像學評判，明確診斷后，一旦軟組織條件允許，盡可能早期復位固定，以提高療效，同時術后早期需注意限制踝關節過度屈伸活動，禁止早期過早負重。

［1］Sherief TI，Mucci B，Greiss M.Lisfranc injury:how frequently does it get missed And how can we improve［J］．Injury，2007，38（7）：856-860．

［2］余霄，俞光榮，龐清江，等.第一跖跗關節骨折脫位三種內固定對骨面應力傳導變化的生物力學研究［J］．中華創傷外科雜志，2014，16（12）：1070-1074．

［3］Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al.Fracture dislocations of the rarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatment［J］.Foot Ankle，1986，6（5）: 225-242.

［4］Kitaoka H，Alexander I，Adelaar R，et al.Clinical rating systems for the ankle-hnidfoot.midfoot，hallux and lesser toes ［J］.Foot ankle Clin，1994，15（7）：349-353.

［5］Peicha G，Labovitz J，Seibert FJ，et al.The anatomy of the joint as a risk factor for Lisffanc dislocation and fracturedislocationAn anatomicaland radiologicalcasecontrol study［J］.J Bone Joint Surg（Br），2002，84（7）：981-985．

［6］祝繼明，郭亮.空心釘結合克氏針治療跖跗關節脫位［J］.中國中西醫結合外科雜志，2014，20（1）：74-75．

［7］施忠民，顧文奇，張長青，等.跖跗關節復合體損傷的手術治療［J］．中華外科雜志，2010，48（9）：651-654．

［8］盧可洲，王冰，周全賢，等.切開復位內固定治療跖跗關節骨折脫位［J］．臨床骨科雜志，2014，17（2）：186-190．

（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-22）

1杭州市桐廬縣中醫院骨科（杭州 311500）；2杭州市紅十字會醫院骨科（杭州 310003）

胡勝平，Tel：0571-56108741；E-mail：hsp1121@163.com