微創股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折

蔡 俊 顧曉民 謝金兔

微創股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折

蔡 俊 顧曉民 謝金兔

股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內釘；內固定

股骨粗隆間骨折是老年患者最常見的髖部骨折，患者通常合并較嚴重骨質疏松和內科系統疾病，病死率高[1]。目前，保守治療高齡股骨轉子間不穩定型骨折已被舍棄，手術治療的優點已得到大多數醫生的認同，其安全性也大為提高[2]。Gamma釘自問世以來，克服了動力髖螺釘（DHS）內固定創面大、在老年患者特別是不穩定型股骨粗隆間骨折中使用時的抗旋轉力差、固定欠牢固等缺點，并通過生物力學研究加以驗證，在臨床治療中逐步廣泛應用[3]。筆者采用改進的股骨近端髓內釘（PFN-A）對116例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者進行治療并隨訪。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2011年9月—2014年9月不穩定型粉碎性股骨粗隆間骨折患者116例，男51例，女65例；年齡（78～94）歲，平均84.5歲；Evans-Jenson分型[4]：Ⅲ型30例，Ⅵ型56例，V型30例；病因為滑倒傷或車撞傷。納入標準：（1）年齡＞70歲；（2）合并以下內科疾病1項或多項：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎或腦血管意外伴有偏癱患者，不宜長期臥床者；（3）Evans-Jensen分型為不穩定者[4]；（4）合并骨質疏松。

1．2 術前準備 患者入院后行下肢皮牽引，全面檢查肺、心、腦、肝、腎功能，注意糾正水電解質及酸堿平衡，并根據相關病史和陽性檢查結果請相關科室會診，積極治療，血糖控制在7．0～10．0mmol/L，尿糖＜“++”，尿酮體（-），血壓控制在160/90mmHg以下，缺鐵性貧血者術前3天給予蔗糖鐵治療或適當備血，對有心肺疾病的患者術中及術后進行心電監護。術前均指導患者做下肢功能鍛煉和深呼吸，以使患者術后盡快開始康復練習，減少術后并發癥。向家屬交待手術風險和術后的康復計劃，以利于準備和執行。

1．3 手術方法 手術采用連續硬膜外麻醉或全麻。患者仰臥于骨牽引手術床上，C形臂機下閉合復位后消毒鋪無菌巾。取股骨大粗隆上方5cm直切口，定位針連接動力系統后透視下選大粗隆頂點的前三分之一和后三分之二交界處進針，開口后向髓腔中插入導針，空心鉆開口后，選擇合適直徑PFN-A主釘插入髓腔，拔出導針，調整瞄準器前傾角約15度，C臂透視機監視下置入螺旋刀片的螺紋導針，X線正位片確定螺紋導針在股骨頭中下三分之一，側位片在股骨頸的中間，距關節面至少5mm。測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片敲入，鎖定刀片，據瞄準器操作擰入遠端固定螺釘，裝置尾帽。最后關閉切口。

1．4 術后處理 術后繼續對癥治療已患合并疾病。合理使用抗生素、蔗糖鐵、低分子肝素鈉等藥物治療，同時加強術后護理。指導功能訓練：第l天開始股四頭肌等長收縮練習，第3天連續被動運動機（CPM）伸屈髖、膝練習等，預防控制術后常見的感染、貧血和靜脈血栓等并發癥。考慮本組患者均為高齡，均合并有骨質疏松癥，心肺疾病常見，掌握助步器及腋拐能力不足，患者宜在1～2周后在陪護人員保護下，借助輔助器械進行下地部分負重，直至完全負重。

2結果

2.1 療效標準 術后6個月Harris評定法[5]分析術后療效：＞90分為優，80～90分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2.2 臨床療效 本組116例，手術時間60～75min，術中出血量100～120mL，術后糖尿病患者延遲拆線，無切口感染。平均住院時間4周，隨訪時間8～22個月，平均13個月，住院和隨訪期間無死亡病例，骨折平均愈合時間12周。Harris評定優50例，良53例，可13例，優良率為88.79%。

3討論

股骨粗隆間骨折是老年人髖部最常見骨折，患者常常合并內科疾病，保守治療需要長期臥床牽引，容易導致肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、泌尿系統感染、結石，并發髖內翻畸形、髖關節功能受限，病死率較高。因而目前多數學者主張對有條件患者盡早手術治療，以獲得牢固的內固定，利于早期活動，盡早恢復患者肢體功能，減少病死率[6]。

目前股骨粗隆間骨折手術以髓內固定（PFN、Gamma釘）、髓外固定（DHS、股骨近端解剖鋼板）及人工髖關節置換為主。DHS屬髓外固定系統，能使骨折兩端緊密嵌插，同時通過負重或部分負重，產生軸向滑動，保持骨折斷端的緊密接觸，利于骨折愈合，治療穩定性粗隆間骨折療效肯定。但對于不穩定性股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內側皮質缺損，壓應力不能通過股骨距傳導，內植定物上應力增大，易產生螺釘切割股骨頭，鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發癥，其發生率可達6%～9%，對逆粗隆型骨折加壓作用可導致骨折段的分離，效果更差，失敗率可達24%～56%[7-8，10]。PFN-A繼承了Gamma釘及PFN的全部優點，并改正了它們的不足，適用于大多數股骨粗隆間骨折的治療，特別是不穩定型和逆粗隆型骨折。PFN-A通過打入1枚螺旋刀片，起到了PFN打入股骨頸的2枚螺釘所起的作用，包括1枚承重的髖螺釘和1枚防旋的頸螺釘的作用。PFN-A不需先鉆孔，PFN-A螺旋刀片打入時嵌壓周圍骨質，寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，對其周圍的松質骨造成擠壓，使本來較疏松的松質骨變得更加結實、密集，即使在骨質疏松患者也能獲得很強的抗切割能力，具備成角穩定性，防止股骨頭切割和髖內翻發生。術中無松質骨丟失，出血也較少。另外，由于螺旋刀片可以自動鎖定，一旦鎖定后，可有效防止螺旋刀片和股骨頭旋轉。PFN-A的主釘遠端還有有鎖定螺釘孔，經過這個釘孔可以選擇靜態或動態鎖定[8-11]。人工髖關節置換手術近年應用于股骨粗隆間骨折，經臨床研究和應用體會后，目前常做為股骨轉子間骨折手術失敗后較有效的補救方法[12]。本研究顯示，PFN-A對于高齡骨質疏松不穩定股骨粗隆間骨折是一種理想的固定材料，可牢固的固定股骨頭和股骨頸，有效防止骨折所致內側支撐缺失后骨質吸收導致的塌陷，內翻畸形和內固定物切割出股骨頭等并發癥。

我們在具體應用中還體會到PFN-A治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折應注意以下幾點：（1）術前仔細閱片，確定骨折分型、髓腔大小、骨折端骨質疏松情況，決定髓內釘長短、粗細。（2）術前牽引非常重要，既可以減輕疼痛，又利于骨折復位。便于手術操作，節省手術時間，減少出血。（3）置入主釘時用瞄準器把持徒手插入，避免暴力捶擊，以免大粗隆外側皮質裂開，并防止骨折端移位。（4）螺旋刀片透視下應位于股骨頸中央偏下偏后方，但無需緊靠股骨距，以防止刀片打入困難，骨折移位。

微創是一種理念，不僅指手術切口大小，還包含術中減少每一步驟的創傷。PFN-A適用于高齡骨質疏松性不穩定型型股骨粗隆間骨折，能獲得良好固定，創傷小，并發癥少，術后恢復快，是一種安全有效的治療。

［1］（美）布朗主編.王學謙主譯.創傷骨科學（翻譯版上下卷）［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：49，1747-1748.

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（收稿：2015-05-08 修回：2015-08-07）

杭州師范大學附屬醫院骨科（杭州 310005）

蔡俊，Tel：13516854940