超聲彈性成像技術在甲狀腺結節鑒別診斷中的臨床應用研究

高轉轉 張良西 江峰

超聲彈性成像技術在甲狀腺結節鑒別診斷中的臨床應用研究

高轉轉 張良西 江峰

超聲檢查已被列為體檢項目，成為某些疾病的首選影像學檢查或篩查手段，如甲狀腺、乳腺、肝膽、心血管以及婦科病變等。近年來，有關超聲檢查在甲狀腺結節的報道很多，尤其隨著超聲新技術領域的不斷擴展，超聲彈性成像已成為研究熱點，本文就超聲彈性成像在甲狀腺結節鑒別診斷中的臨床應用進行綜述。

超聲彈性成像技術；甲狀腺結節；鑒別診斷

1 甲狀腺結節的概述

甲狀腺結節是臨床上常見的病變，主要包括結節性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌等。其中前兩者是良性病變，后者是惡性病變。大多數患者沒有明顯癥狀或表現為頸部腫塊，多數是體檢時發現。結節大小不等，可為單發或多發；形狀可為圓形，類圓形或不規則形；惡變時迅速增大，可壓迫周圍組織，出現呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難等癥狀。目前，超聲檢查已是甲狀腺結節檢查的首選影像學方法[1-2]，治療一般采用手術切除，選擇腺葉或峽部切除。

2 超聲彈性成像在甲狀腺結節的應用

實時彈性成像是超聲領域的一項最新檢查手段，研究者們對其有各自的想法。到目前，并未達成一致的診斷標準。最早在1991年由Ophir等[2]提出，又被稱為“電子觸診”，實時彈性成像不可作為常規超聲檢查，它是在常規超聲和彩色多普勒超聲對病變難以做出正確的診斷時，啟用彈性成像技術對病變做進一步的評估。相比之下，彈性成像有較高的敏感性、特異性及準確性，且為臨床醫師提供更詳細的診斷信息[3-4]。那桂萍等[5]研究報道經常規超聲與彩色多普勒超聲聯合檢查診斷甲狀腺惡性腫瘤66個，其中54個與病理檢查結果相一致；診斷甲狀腺良性疾病36個，其中與病理檢查結果相一致20個，可見聯合診斷敏感性、特異性及準確性分別為73%、57.2%、71.2%；而實時彈性成像技術診斷甲狀腺結節的敏感性、特異性、準確性分別為92.0%、80.0%、90.0%，明顯高于聯合檢查，差異具有統計學意義(P＜0.05)。可見，超聲彈性成像對甲狀腺結節的敏感性及準確性較高，但缺乏一定程度的特異性，即不可作為診斷指標。

彈性成像是在常規超聲的基礎上，實行雙副動態成像，同時可觀察組織結構和功能狀態以及血流動力學改變。通過定量分析，可反映病變組織硬度，以彩色編碼來對組織硬度進行分級。林曉等[6]研究表示組織彈性成像硬度圖像分級，Ⅰ級：病灶與周邊組織完全為綠色；Ⅱ級：病灶區藍綠相間，以綠色為主；Ⅲ級：病灶區以藍色為主，周邊見部分綠色；Ⅳ級：病灶區完全為藍色；Ⅴ級：病灶區完全為藍色，周圍部分組織為綠色；以上分級標準與許多研究者們的分級基本相符[7-11]。一般以Ⅰ～Ⅲ級為良性指標，Ⅳ～Ⅴ級為惡性指標。該研究表明彈性成像技術診斷甲狀腺結節的敏感性、特異性及準確性分別為88.06%，89.92%，89.29%。可見彈性成像技術對甲狀腺結節的良惡性鑒別提供了有力依據，提高了對甲狀腺結節診斷準確率。這種以藍綠相間的彩色圖像來編碼病灶和周圍正常組織的關系，可以直觀清楚地顯示病變程度及其是否有侵入周圍組織，大大提高了甲狀腺結節的檢出率，從而降低了漏診或誤診率。但對于Ⅲ、Ⅳ級的區別并未達成一致的意見，有待進一步的研究。

近年來，實時彈性成像分級法廣為研究者應用，在此基礎上，為了進一步降低假陽性率，提高惡性結節檢出率，有研究者提出彈性成像評分法(ES)。2005年羅建文等[12]從理論上、算法上、實用化等方面，通過定性分析法對彈性成像技術的評分法進行了綜述。到目前，有關彈性成像技術評分尚未達成一致意見，應用較廣泛的是4分法，寧春平等[13-16]研究表明良性腫塊的評分多集中在1～2分，明顯低于惡性腫塊，良惡性結節間的差異具有高度的統計學意義(P＜0.001)。由于結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤是良性結節，結節性甲狀腺腫病理表現為濾泡間的纖維組織增生，出現不完整的包膜，濾泡大小不一，較粗的乳頭狀結構，大量水腫或透明間質等改變，而甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發生的一種良性腫瘤。故結節性甲狀腺腫評分分布較廣泛，平均為2.67；甲狀腺腺瘤評分多為2；甲狀腺癌是惡性結節，大多數為乳頭狀癌，少數為濾泡型癌、髓樣癌及未分化癌，其評分較高。可見甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的彈性成像評分差異均具有統計學意義，與崔可飛等[17]報道相一致。同時根據彈性成像硬度分級評分診斷甲狀腺良惡性結節ROC曲線下面積，以3.5為評價標準，其敏感性82.4%，特異性71.6%。故彈性成像技術定性分析法為甲狀腺良惡性結節鑒別提供了有效依據，具有較高的敏感性。除此之外，有關彈性成像應變比值法的報道也很多，Hai-Ling Wang等[3]報道：應用常規超聲和實時彈性成像技術對120位患者(78位女性，42位男性)進行甲狀腺檢查，發現131個結節(其中99個為良性結節，32個惡性結節)；彈性成像應變比值(RS)以2.9作為鑒別良惡性結節的指標，其敏感性、特異性分別為87%、92%。可見彈性成像應變比值(RS)較易鑒別甲狀腺良惡性結節，具有較高的特異性和敏感性，與Mona A等[15]報道基本一致。該研究所選的對象中有性別之分，那么患病率是否與性別有關，性別對結節的病理改變是否有影響。如果有，那么彈性成像對其診斷的敏感性，準確性及特異性如何，有待作進一步的研究。除此之外，實時彈性成像技術對甲狀腺小結節的檢出率較高，為臨床工作提供了更多有效、有價值的信息；同時減少了一部分患者進行不必要的進一步侵入性評估[14，16，18]。

綜上所述，實時彈性成像技術對甲狀腺結節良惡性鑒別發揮著不可替代的作用，減少了臨床上一些診斷過程，從而提高了對疾病診斷的準確性、特異性；降低了假陽性率。除此之外，近年來，脈沖輻射彈性成像技術(APFI)，剪切波彈性成像技術以及最新研究的關于橫波彈性成像技術均可應用于甲狀腺結節良惡性鑒別，并且發揮著重要的作用[19-21]。

3 超聲彈性成像技術的局限性

雖然超聲彈性成像技術的出現提高了疾病診斷的準確性、特異性，但也有其不足之處。超聲彈性成像受多方面因素影響，如病灶本身，操作者經驗，病人自身等。病灶本身包括結節大小，位置，鈣化，纖維化，是否有出血，有沒有囊變及液化，細胞的分化程度及其合并橋本氏甲狀腺炎或其他硬度變化等[22-24]。有文獻報道[12-13，24]彈性成像技術對甲狀腺良惡性結節有誤診。對惡性結節誤診的原因可能有：病理改變是甲狀腺髓樣癌或甲狀腺濾泡癌，由于癌細胞呈濾泡樣排列，間質內有淀粉樣物質沉淀，故質地較軟，彈性成像分級底；對良性結節誤診的主要原因是囊性變的結節內含有較多液體成分，使得結節張力增加，呈現質地較硬的圖像表現；部分結節發生鈣化或纖維化，也會增加硬度，彈性成像分級較高。病人本身的運動如頸動脈的搏動、呼吸及一些精神不自主的抖動等；以及過于肥胖的患者均可對彈性技術成像產生影響；另外操作者對組織施加的壓力大小，操作者手法等也會對其成像產生影響。

4 總結

超聲彈性成像是一項新型的超聲診斷技術，彌補了常規超聲許多不足，成為現代超聲領域研究的熱點。它是通過體外檢查來獲得組織內部結構改變，來判斷組織硬度，從而直觀地反映在彩色圖像上，為臨床醫師提供更多有價值的診斷信息，給予患者一份滿意的檢查報告。雖然彈性成像技術最早不是應用于甲狀腺疾病的進一步評估，但近年來，關于其在甲狀腺結節良惡性鑒別中應用的相關文獻越來越多。盡管有其許多不足之處，但它的誕生，標志著超聲技術不斷改革，創新和發展。由于其對病灶早期診斷是當今研究的熱點，更是難點，故彈性成像技術有待進一步研究提高。

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Ultrasonic testing has been listed as a physical exam ination item of perferred imaging testing and screening method for such diseases as thyroid，breast，liver and gall，heart and blood vessels，and gynecological diseases.In recent years，there a lot of reports about the application of ultrasonic testing for thyroid nodule，especially w ith the constant expansion of new ultrasound technology field，ultrasonic elastography has become a research hotspot.The paper summarizes the clinical application of ultrasonic elastography in differential diagnosis of thyroid nodule.

Ultrasonic elastography；Thyroid nodule；Differential diagnosis

2015-04-30)

1005-619X(2016)01-0022-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.009

241001皖南醫學院第一附屬醫院超聲醫學科

安徽省衛生廳資助課題(09A003)

張良西