顱腦外傷后腦室腹腔分流術并同期顱骨修補對顱腦外傷預后臨床分析

景雪峰 關俊宏

顱腦外傷后腦室腹腔分流術并同期顱骨修補對顱腦外傷預后臨床分析

景雪峰 關俊宏

目的探討顱骨修補并腦室腹腔分流術對治療腦外傷后顱骨缺損并腦積水患者的臨床效果。方法回顧性分析阜新礦業集團總醫院2010-10—2014-10收治的36例患者，采取顱骨修補并腦室腹腔分流手術的方法治療顱腦外傷術后顱骨缺損合并腦積水，通過術后復查頭CT及近期情況，并進行隨訪遠期恢復情況。結果36例患者術后頭CT見引流管位置良好，塑型顱骨與對側并無感染、無出血等并發癥，隨訪3～6個月患者神志、認知、反應及其他神經功能障礙均有明顯改善，分流泵儲液囊彈性良好，復查頭CT可見三腦室形態恢復，側腦室系統有一定程度縮小，塑型顱骨穩定外形良好。結論顱骨修補同期腦室腹腔分流術治療顱腦外傷術后顱骨缺損并腦積水效果好，不良反應少，減少分期手術帶來感染、出血等風險，并有利于患者神經功能的早期恢復，取得良好的遠期效果。

顱腦損傷；顱骨缺損；腦積水；同期；顱骨修補；腦室腹腔分流術

去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷有效的方法，但腦外傷去骨瓣減壓術后常常伴有顱骨缺損及腦積水等并發癥，需要進行顱骨修補及腦室腹腔分流手術。外傷后腦積水一般為3～6周至數月出現。一般臨床醫師認為顱骨修補術最佳時間為初次減壓后3～6個月[1]，但也有臨床醫師認為早期顱骨修補(＜2個月)效果更好。所以可以同期進行顱骨修補術及腦室腹腔分流手術，一次性解決腦積水和顱骨缺損，取得良好的效果。本研究以2010-10—2014-10在我院住院治療的需行腦室腹腔分流和顱骨修補的36例患者為研究對象，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例重度顱腦外傷術后患者，其中男患者24例，女患者12例；年齡30～62歲，平均年齡43.6歲；所有患者均為因重度顱腦損傷在我院采取去骨瓣減壓顱內血腫清除手術術后患者，在我院采取腦室腹腔分流同時顱骨修補手術。

1.2 臨床表現及輔助檢查顱骨修補并腦室腹腔分流術前患者均有不同程度的神志、認知、反應及其他神經功能障礙，顱骨缺損處可見膨隆。GCS評分，其中5～7分6例，8～10分21例，11～13分9例。頭CT掃描示側腦室明顯擴張，周圍白質可見低密度慢性水腫帶，三腦室呈球形改變，顱骨缺損處皮質膨出變薄。術前顱骨缺損處向上側臥位腰穿檢查為100～300 mmH2O(1 mmH2O＝9.806 Pa)，常規檢查腦脊液白細胞＜5個/L，腦脊液蛋白含量正常。

1.3 治療方法患者均先采取腦室腹腔分流術后進行顱骨缺損修補術。腦室腹腔分流術中均采用可調壓分流管。顱骨修補采用三維塑形鈦板進行顱骨修補。36例患者中16例因早期發生腦積水，采取早期(＜2個月)腦室腹腔分流手術并顱骨修補手術，20例采取常規時間(＞2個月，一般3～6個月)腦室腹腔分流術并顱骨修補手術。術中先進行腦室腹腔分流術，其中25例選擇減壓窗對側穿刺腦室腹腔分流術，11例選擇減壓窗腦室穿刺引流，待顱內壓降低，減壓窗張力下降后進行顱骨修補，顱骨修補采用顳肌下顱骨修補方法。

2 結果

本組36例患者均在進行腦室腹腔分流術后同時進行顱骨修補。術后近期觀察，10例患者GCS評分有所提高，其余患者無改變；查體所有患者術區創口無感染，愈合良好，按壓分流泵儲液囊彈性良好。復查頭CT見分流管均在側腦室中，且位置良好，顱骨修補處無皮下積液。遠期3～6個月隨訪，神志、認知、反應及其他神經功能障礙均有明顯改善。36例患者GCS評分均有提高，其中提高3分者7例，提高2分者15例，提高1分者14例，無提高者0例。復查頭CT提示，分流管位置良好，三腦室形態恢復正常，側腦室有一定程度縮小，鈦網固定穩定形態良好，分流管無堵管及過度分流情況。

3 討論

腦積水和顱骨缺損是重度顱腦外傷去骨瓣減壓顱內血腫清除術后常見病發癥。其多為交通性腦積水，形成原因主要是腦脊液吸收障礙所致，蛛網膜下腔出血后，腦脊液內含有的紅細胞破裂、分解，紅細胞碎片或纖維蛋白產物易隨腦脊液循環阻塞蛛網膜下腔，蛛網膜顆粒粘連而至腦脊液的吸收減少、停止，最終形成腦積水[2]。此外，大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常的生理平衡，顱腦容積處于可變狀態，腦實質內水分分泌吸收紊亂，誘發或加重腦積水[3]。本組36例患者術后早期均予以腰椎穿刺置換血性腦脊液，其中5例患者予以腰大池置管引流術，但術后仍并發腦積水，后者的可能性大。腦積水可影響腦外傷術后患者的神志和運動的恢復。

既往傳統主張先行腦室腹腔分流手術治療，以防止腦外傷術后積水對患者神經功能障礙的影響及腦膨出骨疝的形成，待3～6個月后腦膨出消失再進行顱骨修補術。但據有關研究病程越長，腦積水所造成的腦組織并發癥就越嚴重，盡早實行腦室腹腔分流術能一定程度上逆轉神經生理性改變，利于神經恢復，有效改善患者的預后[4]。同時顱骨缺損時間愈長，顱骨缺損綜合征及繼發性腦損害的發生率愈高[5]。因此隨著手術技術的發展，越來越提倡腦室腹腔分流術與顱骨修補術同期進行。首先重度顱腦外傷術后腦積水，一般為3～6周至數月出現，早期顱骨修補手術時間可＜2個月，傳統顱骨修補手術最佳時間為3～6個月，二者在手術時間上有較大交集，所以進行同期手術有可行性。其次二者同時進行有較大的優越性：①同期減少了麻醉和手術的時間及次數，降低了圍手術期的風險、并發癥和后遺癥的發生率。②二者同時進行可增加手術協同效應，術中先行腦室腹腔分流術，有助于釋放顱內多余的腦脊液，使膨出腦組織回落至骨窗水平，促進解剖形態恢復，使顱內壓及腦生理功能于較短時間內恢復正常[6]。③顱骨修補術后顱內壓常有所改變，二者同時進行并使用可調壓分流管可避免顱壓過高引起的過度分流和顱內壓力不足引起的分流不足情況，降低了二次分流手術的風險。④同期減少麻醉和手術次數，降低了患者及家屬精神負擔，也節省了手術費用，產生了一定的經濟和社會效益。

本組36例患者術后恢復效果較好，未有相關并發癥發生，對此有些經驗體會：①術前準備充分，嚴守手術標準，對于腦脊液白細胞數高于正常值或腦脊液蛋白含量＞5 g/L患者，先予以抗炎、腰大池引流，待腦脊液恢復正常后手術。②手術時間較長，鈦板與分流管均為植入物，一旦感染后果嚴重，術中注意嚴格無菌操作，術中應用抗生素。③初次去骨瓣減壓手術時應考慮后期修補，盡量保留硬膜完整，予以顳肌筋膜或人工硬膜減張修補，保證層次清晰利于二次手術分離。顱骨修補時按層次分離硬膜，避免皮瓣過薄皮膚壞死或硬膜破損皮下積液。④術前術中準確定位頭端穿刺部位，測量好距離，確保在術后腦室形態改變分流管仍保持良好位置，并避免損傷腦血管引起出血，腹部可應用腹腔鏡將分流管固定在肝膈間隙，減少粘連感染概率。

綜上所述，在注意以上的情況下，采用腦室腹腔分流術同期顱骨修補治療顱腦外傷后顱骨缺損伴腦積水對于顱腦外傷預后有良好的效果，值得在臨床推廣和應用。

[1]婁偉宏，郭洪彬，陳晉，等.早期顱骨修補術治療顱腦外傷術后顱骨缺損[C].2011年浙江省神經外科學學術年會論文集，2011：310-311.

[2]沈俊巖，蘇長保，王才永.顱腦外傷后并發腦積水35例臨床分析[J].中國醫療前沿，2008，3(24)：32.

[3]周金良，江勇，胡世華，等.同期顱骨修補術及側腦室-腹腔分流術治療大骨瓣減壓后慢性腦積水[J].中國微侵襲神經外科雜志，2008，13(2)：79-78.

[4]岑慶君，高忠恩，李莉霞，等.早期顱骨缺損修補術的效果及安全性研究[J].中國現代手術學雜志，2012，16(3)：171-173.

[5]婁偉宏，郭宏彬，陳晉，等.早期顱骨修補術治療顱腦外傷術后顱骨缺損療效觀察[J].中國基層醫藥，2011(23)：3281-3282.

[6]陳金昌，謝靜義.早期顱骨修補及腦室腹腔分流治療14例重型顱腦外傷病例分析[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15(19)：152-153.

2015-07-16)

1005-619X(2016)01-0030-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.012

123000阜新礦業集團總醫院(景雪峰)；110000中國醫科大學附屬盛京醫院(關俊宏)

缺血預處理對TLR4受體信號轉導通路介導的大鼠局灶性腦缺血耐受機制的研究(F10-149-9-51)