右心衰竭三尖瓣返流伴肺動脈高壓患者行redo手術的臨床分析

任毅行，谷天祥

（中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科，沈陽 110001）

右心衰竭三尖瓣返流伴肺動脈高壓患者行redo手術的臨床分析

任毅行，谷天祥

（中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科，沈陽 110001）

總結二尖瓣手術后三尖瓣返流合并右心衰竭及肺動脈高壓的15例患者行三尖瓣redo手術的治療效果及經驗。合并肺動脈高壓右心功能不全的三尖瓣redo手術目前是心臟外科領域的治療難點之一，患者預后取決于嚴格的術前調整、術中手術策略以及術后心臟整體功能的評估和管理。

肺動脈高壓；右心衰竭；三尖瓣返流；redo手術

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慢性二尖瓣病變患者因病史時間較長，常合并肺動脈高壓及三尖瓣返流。中度以上的三尖瓣返流在首次手術中常連同二尖瓣一并處理，有研究表明，病變程度較輕的三尖瓣返流通常在二尖瓣手術之后能夠維持正常功能而無需手術處理［1］，但其中一部分患者在首次手術后三尖瓣會繼續發展為中重度返流［2］，少數患者甚至發展成為嚴重右心衰竭［3］。此類患者臨床發病率雖然較低，但行redo手術（再次手術）處理三尖瓣風險極高，手術策略的選擇、術后心功能的調整仍然是決定患者預后的關鍵。

1　　材料與方法

1.1臨床資料

收集2013年1月至2015年9月于我院行三尖瓣redo手術患者的資料，共15例，其中男5例，女10例，平均年齡52.3（43.0～70.0）歲。15患者中，12例一次手術為二尖瓣機械瓣膜置換，3例一次手術為二尖瓣閉式擴張，二次手術為二尖瓣機械瓣膜置換。15例患者術前均為房顫心律，并伴有不同程度的體循環淤血癥狀（下肢浮腫、肝脾腫大、腹水、頸靜脈怒張等）。心功能Ⅲ級8例，Ⅳ級7例。

術前常規心臟彩色超聲心動圖評估心功能及肺動脈高壓程度，超聲示三尖瓣均有中度或重度關閉不全，右心室明顯增大。1例肺動脈壓力超過70 mmHg的患者行心導管檢查以明確肺動脈壓力（為75 mmHg）。術前給予利尿治療，術前3 d停用華法林，改用低分子肝素替代，術前1 d給予肌注維生素K1及輸注血漿，將凝血酶原時間降至正常。

1.2手術方法

所有病例采用靜脈吸入復合麻醉，開胸前全身肝素化，采用股動靜脈插管股股轉流。擺鋸劈開胸骨，銳性分離心包粘連，再于上腔靜脈插管，建立體外循環。手術在淺低溫體外循環并行心臟跳動下進行，切開右心房顯露三尖瓣，雙頭針帶墊片U字將瓣葉折疊縫入瓣環，縫合約11～14針后植入瓣膜，檢查瓣葉開閉，排氣后縫合右心房。若停機困難，則術中置入主動脈內球囊反搏或體外膜肺氧合輔助循環。留置心外膜起搏導線后，止血關胸。

2　　結果

術前利尿效果根據下肢浮腫消失、腹水消退及癥狀改善程度進行綜合評估，凝血酶原時間控制在13.4（12～15.5）s。平均手術時間239.8（201.0～277.0）min，平均體外循環時間74.4（51.0～125.0）min。術中無心臟破裂發生，4例行生物瓣膜置換，11例行機械瓣膜置換。術后所有病例采用一氧化氮、前列環素、米力農治療。9例發生低心排出量綜合征，4例出現腎功不全，再次開胸探查1例，應用體外膜肺氧合4例，床旁血濾3例，主動脈球囊反搏2例，呼吸機平均通氣時間175.2（68.5～803.5）h，ICU平均停留時間196.8（94.0～823.0）h，2例（13.3%）患者治療期間死亡。

3　　討論

二尖瓣手術之后三尖瓣再次出現功能或器質性病變的病例，臨床上并不少見［4］。首次手術之后仍持續存在的肺動脈高壓狀態，以及繼發于二尖瓣病變不可逆的右心室重構，可能是三尖瓣返流進行性加重的原因［5］。一部分患者可以通過利尿治療保持病變程度不再進展，但仍有少數病例保守治療無效，需要再次接受手術［6］。而這些患者往往合并嚴重的肺動脈高壓和右心衰。目前，合并肺動脈高壓右心功能不全的三尖瓣redo手術是心臟外科領域的治療難點之一［7］。患者的預后取決于嚴格的術前調整、術中手術策略的選擇以及術后心臟整體功能的評估和管理。術前應積極給予利尿治療，水腫消退程度與患者預后存在一定的相關性［8］。本組2例死亡患者術前利尿治療效果較差，可能與患者術前右心衰竭嚴重或合并全心衰竭有關，提示術后預后不良。手術粘連是術中操作的難點，特別是心臟與胸骨后的粘連，如處理不當可造成致命性損傷。所有病例開胸前，我們均首先采用股股轉流，降低血壓，同時降低心室充盈程度，擺動鋸開胸過程中無心臟破裂發生。換瓣過程中我們保留瓣膜及瓣下結構，可能對右心室功能的保留及恢復有所幫助。

術后管理上需同時兼顧左心及右心功能，首先維持體循環灌注壓，保證微循環灌注，右心衰竭患者應積極預防體循環低血壓，因為血壓偏低可導致心肌灌注不足，導致血壓進一步降低［9］。所以對于嚴重低心排出量綜合征患者，應考慮使用主動脈內球囊反搏或體外膜肺氧合技術支持，保證體循環灌注。對于右心功能的調整，應同時兼顧優化右心前負荷（限制液體量），降低右心后負荷（降肺動脈高壓治療）及增加右心收縮力。此類患者若術后靜脈壓持續偏高，提示右心充盈壓升高，如果盲目擴容可使右心功能進一步受損，我們發現應用吸入一氧化氮及靜脈應用前列環素配合鼻飼西地那非在降低肺動脈壓力方面取得了一定的療效。腎上腺素、多巴胺對輔助右心功能具有一定的作用，但并不具有特異性，主要用于維持平均動脈壓。磷酸二酯酶抑制劑米力農具有增強右心功能同時增加一氧化氮活性的作用，是治療右心衰竭的首選藥物。SLAUGHTER等［10］報道右心衰竭治療過程中應使用強心、擴血管或透析等方式使中心靜脈壓降至15 mmHg以內，進而減低右心室負荷及肝腎淤血癥狀。我們通過臨床治療發現，如果中心靜脈壓居高不下，伴隨體循環壓力降低，提示患者存在重度右心衰或全心衰竭，此類患者預后較差。

合并肺動脈高壓右心功能不全的三尖瓣redo手術目前是心臟外科領域的治療難點之一，只有準確地把握患者病情配以正確的處理方式，才能獲得滿意的治療效果。

［1］YEATES A，MARWICK T，DEVA R，et al.Does moderate tricuspid regurgitation require attention during mitral valve surgery？［J］. ANZ J Surg，2014，84（1/2）:63-67.DOI:10.1111/ans.12068.

［2］GüRSOY M，BAKUY V，HATEMI AC，et al.Long-term prognosis of mild functional tricuspid regurgitation after mitral valve replace?ment［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2014，14（1）:34-39.DOI:10. 5152/akd.2013.239.

［3］SHI KH，XUAN HY，ZHANG F，et al.Evolution of tricuspid regurgi?tation after mitral valve surgery for patients with moderate?or?less functional tricuspid regurgitation［J］.Heart Surg Forum，2012，15 （3）:E121-E126.DOI:10.1532/HSF98.20111003.

［4］CHAN V，BURWASH IG，LAM BK，et al.Clinical and echocardio?graphic impact of functional tricuspid regurgitation repair at the time of mitral valve replacement［J］.Ann Thorac Surg，2009，88 （4）:1209-1215.DOI:10.1016/j.athoracsur.2009.06.034.

［5］SHIRAN A，SAGIE A.Tricuspid regurgitation in mitral valve dis?ease incidence，prognostic implications，mechanism，and manage?ment［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（5）:401-408.DOI:10.1016/ j.jacc.2008.09.048.

［6］KATSI V，RAFTOPOULOS L，AGGELI C，et al.Tricuspid regurgita?tion after successful mitral valve surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（1）:102-108.DOI:10.1093/icvts/ivs107.

［7］付金濤，陳慶良，徐棟，等.三尖瓣成形術與置換術治療合并右心衰竭的中重度三尖瓣關閉不全的效果分析［J］.中華醫學雜志，2015，95（18）:1396-1400.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376?2491. 2015.18.009.

［8］YE Y，DESAI R，VARGAS ABELLO LM，et al.Effects of right ven?tricular morphology and function on outcomes of patients with degen?erative mitral valve disease［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（5）:2012-2018.DOI:10.1016/j.jtcvs.2014.02.082.

［9］SKHIRI M，HUNT SA，DENAULT AY，et al.Evidence?based man?agement of right heart failure:a systematic review of an empiric field［J］.Rev Esp Cardiol，2010，63（4）:451-471.

［10］SLAUGHTER MS，PAGANI FD，ROGERS JG，et al.Clinical man?agement of continuous?flow left ventricular assist devices in ad?vanced heart failure［J］.J Heart Lung Transplant，2010，29（4 Sup?pl）:S1-S39.DOI:10.1016/j.healun.2010.01.011.

（編輯陳姜）

Clinical Analysis of Redo Surgeryin Patientswith Tricuspid Regurgitation，Right Heart Failureand Pulmonary Hypertension

R619

A

0258-4646（2016）08-0754-02

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.08.020

遼寧省自然科學基金（201102292）

任毅行（1988-），男，醫師，碩士.

谷天祥，E-mail：fei988@126.com

2015-11-09
網絡出版時間：