肌（皮）瓣聯合載抗生素硫酸鈣與自體骨植入一期治療創傷性脛骨骨髓炎

藍益南 蔡曉斌 鄭榮宗 任少君

肌（皮）瓣聯合載抗生素硫酸鈣與自體骨植入一期治療創傷性脛骨骨髓炎

藍益南 蔡曉斌 鄭榮宗 任少君

脛骨骨髓炎;肌（皮）瓣；載抗生素硫酸鈣；自體骨植入

創傷性骨髓炎主要指因火器傷、開放性骨折或切復內固定等對骨折斷端或顯露處的直接污染、感染而造成的骨髓炎，創傷性骨髓炎又以脛骨骨髓炎多見。骨髓炎分類方法很多，其中Cierny和Mader根據骨髓炎涉及的范圍及病人的全身狀況進行分類得到臨床較為廣泛的采用[1]。骨髓炎病情復雜，傳統手術治療失敗率及感染復發率極高。我院采用經過病灶清除術后行肌（皮）瓣聯合載抗生素硫酸鈣、自體骨植入一期治療創傷性脛骨骨髓炎15例，效果滿意。

1 臨床資料

2011年1月—2014年12月本院骨科收治脛骨骨髓炎15例，男9例，女6例，年齡24～75歲，平均52.9歲，病程2個月～3年，平均9.3個月。均為創傷后脛骨骨髓炎，其中開放性創傷后感染14例，閉合性創傷術后骨感染1例。均伴脛前皮膚軟組織缺損、骨外露，皮膚軟組織缺損面積為2cm×1cm～32cm× 20cm。按Cierny-Mader分型[1]，骨髓炎局灶型（Ⅲ型）8例，彌漫型（Ⅳ型）7例；宿主全身情況A級12例，B 級3例。

2 治療方法

2.1 手術方案 所有病例術前均行創面細菌培養，術前除骨髓炎感染急性期外一般不常規應用抗生素，以防止耐藥菌群的產生。術中徹底清除病灶，將硬化骨、壞死骨以及纖維化疤痕肉芽軟組織廣泛切除，直至骨面及軟組織滲血良好為止，在病變骨段開槽，槽寬度為骨干直徑的1/4～1/5，長度為病變的長度，徹底敞開髓腔，并將封閉髓腔打通，最后創面用脈壓槍予大量生理鹽水和雙氧水沖洗，聚維酮碘浸泡，術中死骨及炎性壞死軟組織分別送細菌培養及病理。記錄清創后骨腔大小以及軟組織缺損面積；取自體髂骨修剪成顆粒狀，將載抗生素硫酸鈣與髂骨顆粒按1：3的比例混合均勻，植入骨缺損腔內，務必填實以徹底消滅死腔。手術所用人工骨均為藥物載體型外科級醫用硫酸鈣（OSTEOSET RBK），添加的抗生素均為萬古霉素。最后根據軟組織缺損的面積設計鄰近肌（皮）瓣或游離肌（皮）瓣移植覆蓋創面，軟組織缺損修復應用腓腸肌內側頭（肌）皮瓣3例，游離股前外側肌皮瓣2例，腓動脈穿支肌皮瓣6例，脛后動脈穿支肌皮瓣4例。

骨髓炎病灶周圍放置引流管。創傷性骨髓炎大多為內固定術后患者，有內固定滯留者術中常規取出內固定改用外固定架。

2.2 術后處理 術后記錄引流液量以及拔除引流管的時間，若引流量小于5mL，引流液中連續兩次細菌培養陰性，血常規，血沉和C反應蛋白連續3次正常，則拔除引流管。術后常規靜脈應用抗生素2周。肌（皮）瓣移植術后1周內常規予止痛、消腫、抗血管痙攣等對癥治療。第1、3、7、14天分別復查血常規、血沉、CRP以及生化等指標。

3 結 果

所有患者均獲隨訪。隨訪6個月～2年,其中1例骨髓炎復發截肢，1例皮瓣術后出現部分壞死,但換藥后最終創面愈合。引流時間7～13天，平均（10.5± 1.67）天；住院時間16～45天，平均（27.6±9.6）天；骨折愈合時間為24～35周,平均（29.8±4.3）周；創面愈合時間14～40天，平均（23.2±8.2）天。

4 討 論

現代社會交通事故傷以及高能量損傷日益增多，由此產生的小腿創傷性骨髓炎隨之增加，已成為目前骨髓炎的主要類型。徹底清除病灶是慢性骨髓炎治療的基本原則之一[2]，骨髓炎病灶清除應包括硬化骨、死骨以及纖維化缺血軟組織的廣泛切除，直至骨面及軟組織滲血良好為止。骨髓炎病灶清除術后往往留有死腔以及皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，成為影響手術療效的一大因素[3]。而目前組織瓣的應用，也為慢性骨髓炎廣泛病灶清除創造了條件。在徹底病灶清除基礎上，全身應用抗生素是慢性骨髓炎治療傳統的方法。應用抗生素控制感染必須滿足兩個條件：（1）有效的殺菌濃度；（2）維持足夠長的時間。具體抗生素的選擇可參考藥物敏感試驗的結果，抗生素應用時間應根據患者病情確定。研究認為骨髓炎術后應靜脈應用4～6周抗生素[4]。由于慢性骨髓炎往往局部組織缺血嚴重，全身應用抗生素在局部很難達到有效抑殺菌濃度，毒副作用大，易產生耐藥性。局部應用抗生素則能較好地克服這一不足。早期臨床使用中倍受青睞的載抗生素的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），因需二次手術取出植入材料，近年來逐漸被以硫酸鈣人工骨（Osteoset RBK）為代表的含鈣可吸收緩釋系統替代[5]。此類緩釋系統具有較好的生物相容性以及骨傳導特性，較低的抗生素用量及用藥周期[5-7]。研究證實其具有提高局部微血管密度[8]，促進多種生長因子表達[9]，釋放Ca2+促進成骨細胞增殖，同時抑制破骨細胞活性[10]等骨傳導機制。且該系統具有良好的生物相容性及多種抗生素載藥性[11-15]，臨床應用效果總體滿意。但尚存在骨不連發生率較高的缺陷，如Mckee等[16]用載妥布霉素硫酸鈣治療15例長骨感染性骨不連患者，有5例因骨不連需再次手術。其原因可能與成骨細胞生長速度與硫酸鈣材料降解速度不匹配，導致成骨細胞未長入而被纖維組織替代，影響成骨有關，且人工骨只有誘導成骨而無成骨能力。應用硫酸鈣植骨的另一弊端是其反應性滲出，主要與植入的量以及體積有關。一旦術后因滲出引起骨創腔積液，則可能導致感染復發。如何改善植入人工骨的骨誘導特性，降低其反應性滲出，提高骨愈合率，尚未見臨床應用報道。

慢性骨髓炎病灶清除后的骨缺損如較大，影響了骨干的機械強度和穩定性，或合并有骨折、骨不連，則需要植骨促進骨愈合。自體骨植骨一直是治療骨缺損的“黃金術式”，在提高骨愈合率方面優于任何骨替代材料。對于無結構性骨缺損或結構性骨缺損范圍在4cm以內可用自體松質骨植骨重建，超過4cm最好用其他方法，如腓骨、髂骨活骨移植或骨搬移技術，以盡量恢復肢體長度和有效骨愈合。至于是先控制感染還是先植骨促進骨愈合存在爭議，有學者[17]認為后者會令創口滲液遷延不愈，同時必須長期應用抗生素，結果不令人滿意，故而贊成先控制感染再植骨。上世紀70年代Papineau介紹了一種開放植骨技術，用于治療慢性骨髓炎。這一技術建立于下列原則之上：（1）創面的肉芽組織能有效地抵御感染；（2）自體松質骨移植能迅速地重建血循環并抵抗感染；（3）感染區域被徹底清除；（4）充分的引流；（5）進行適當地制動；（6）足夠長時間應用抗生素。30多年來廣泛應用于臨床，療效滿意。國內陸維舉等[18]用清創后一期改良Papineau技術治療慢性骨髓炎39例，成功率為95%。該技術手術方法簡單，但創面暴露時間長，創面愈合平均時間6周以上，住院周期長，費用高，有二次感染等可能。沈立鋒等[19]應用載抗生素硫酸鈣結合組織瓣一期治療合并軟組織缺損的復雜創傷性骨髓炎41例，對于骨缺損較大的7例患者，同時混合植入自體髂骨，僅1例出現術后感染復發。由此可見創傷性骨髓炎并不是一期植入自體骨的禁忌證。在骨髓炎感染控制前也可一期移植，為一期植骨奠定了理論基礎。

慢性骨髓炎病灶清除后往往留有死腔以及皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，成為影響手術療效的一大因素。隨著顯微外科技術的發展，局部隨意皮瓣，帶血管皮瓣和肌瓣，游離帶血管蒂的皮瓣，肌瓣或復合組織瓣以及大網膜移植，被廣泛應用于慢性骨髓炎創面的覆蓋，既可及時消滅死腔，又可改善局部血供，取得了滿意的療效。

綜上所述，肌（皮）瓣聯合載抗生素硫酸鈣、自體骨植入一期治療創傷性脛骨骨髓炎理論可行，肌（皮）瓣具有血運好、代謝率高、抗感染能力強的特點，抗生素人工骨的藥物緩釋系統能形成很高的局部抗生素殺菌濃度控制感染，同時自體骨能促進成骨，降低骨不連的發生。本研究應用上述方法一期修復創傷性骨髓炎的骨與軟組織缺損，有住院時間短、早期創面閉合、患者痛苦小、可減輕家庭負擔等優點，初步應用于臨床，效果滿意。但本研究尚缺少大樣本長時間隨訪檢驗，有待進一步研究及完善。

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（收稿：2016-02-12 修回：2016-05-24）

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