多囊卵巢綜合征中醫辨證分型與客觀化指標的關系

管斯琪朱星瑜丁彩飛

多囊卵巢綜合征中醫辨證分型與客觀化指標的關系

管斯琪1朱星瑜1丁彩飛2

多囊卵巢綜合征；中醫證型；臨床表現；生化檢驗；B超檢查；綜述

多囊卵巢綜合征是一種常見的內分泌紊亂及代謝異常疾病，患者都具備持續不排卵、高雄激素和卵巢增大呈多囊樣改變的基本現象，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，是2型糖尿病、心腦血管病和子宮內膜癌發病的高危因素，嚴重影響患者的生活質量[1]。

多囊卵巢綜合征屬中醫“不孕”、“閉經”、“癥瘕”等范疇，中醫藥治療多囊卵巢綜合征有獨特的優勢，近年來關于該病的中醫臨床分型研究日益增多；談勇[2]將PCOS分為腎虛痰瘀證和心肝火旺證兩型；楊曉海[3]分為陽虛痰瘀凝結型、陰虛郁熱搏結兩型；徐京曉[4]等分為腎虛肝旺、陰虛火旺和肝郁脾虛三型。葉一萍[5]分為肝腎陰虛郁火型、腎陰虛型和腎虛痰濕型；高雅[6]將該病分為痰濕型、腎虛夾瘀型和肝經郁熱型；謝毅強等[7]分為腎虛證、肝郁證、痰阻證；嚴煒等[8]分為腎虛型、痰濕阻滯型、血瘀型和肝郁氣滯型；江丹[9]分為三型，分別為脾腎氣虛、水濕停聚證，腎陽不足、濕聚痰凝證，肝氣郁結、瘀血停滯證；戴春秀等[10]將本病細分為七型：脾腎陽虛、腎虛痰凝、腎虛肝郁、肝腎陰虛、肝火郁結、氣滯血瘀和腎氣虛弱。參考諸多文獻，并結合臨床表現、生化檢驗、B超檢查等客觀化指標，本文將PCOS從肝郁型、腎虛型、痰濕型、血瘀型四個證型進行論述，并將各個證型與客觀化指標進行分析歸納，以期為臨床中醫辨證施治提供理論依據，提高臨床療效。

1 肝郁型、肝郁化火型

肝郁型PCOS臨床表現為月經后期，經量少甚或閉經，面部及背部痤瘡，口苦，多毛，形體偏瘦，舌質偏紅，大便秘結，伴煩躁易怒，胸脅脹痛，或乳頭癢或痛等，舌紅苔黃；脈弦或弦數。肝氣郁結，疏泄失常，氣血不和，影響沖任的通調，若氣郁化火，灼傷陰血，則形成肝郁化火型，肝郁化火型經色往往紅，質稠。該證型發病年齡明顯低于其它證型的PCOS患者[11]。因學業壓力、家庭及社會的壓力等原因，女大學生PCOS臨床以肝經郁火證最為多見[12]。血生殖激素中泌乳素（PRL）較其它證型更高[13]，因PRL升高與肝的疏泄藏血功能失常有關。在PCOS患者七情因素與性激素相關性的研究中也顯示，過度惱怒可使患者PRL水平增高[14]。肝的生理功能對生殖代謝起著重要作用，如果肝失疏泄，會影響沖任督胞宮系統正常調節，導致PRL分泌異常。睪酮（T）值在該證型中較其它證型高，痤瘡是高雄激素血癥的重要表現之一，因此痤瘡是該證型突出的臨床證候，此乃肝經郁火挾濕熱上逆所致。

治療上要抓住肝郁這個主要病機[15]。治療用丹梔逍遙散加減，藥用：柴胡、白芍、當歸各10g，白術、茯苓各15g，丹皮、梔子各10g，炙甘草6g，玄參10g，生地20g，麥冬10g[6]。袁迎君等[16]臨床觀察，肯定了丹梔逍遙散加減治療肝郁血熱型PCOS的療效。劉蕓等[17]研究發現丹梔逍遙丸可提高肝郁化火型PCOS患者排卵率及妊娠率，并可顯著改善中醫證候。

2 腎虛型

腎虛型PCOS臨床表現為周期延后，量少，經色淡黯，經質稀薄，或逐漸閉經，或周期紊亂，經量多或淋漓不盡，面色淡黯或有黯斑，腰骶酸痛，脛骨酸軟或足跟痛，形寒肢冷，耳鳴或耳聾，舌淡黯，苔薄，脈沉弱[18]。劉晶等[19]、王鑫等[20]發現該證型血生殖激素中LH/FSH值升高較其它證型更為明顯，桑霞[11]發現腎虛證患者的血清FSH水平明顯低于其他證型患者的血清值，因此LH/FSH失調更明顯。B超下，該型PCOS患者在卵巢形態學及血流學指標上無明顯特征[21]。

許小鳳等[22]發現，該證型有部分患者LH/FSH值卻＜2.5，甚至不足1，原因在于腎虛型又可分為腎陰虛和腎陽虛兩種分型。LH/FSH值是區分PCOS患者腎陰虛、腎陽虛的關鍵。LH/FSH水平不是非常高者，多見于腎陰虛；腎陰虛與T水平升高有相關性[19]。高LH水平在腎陽虛型中表現最突出[20]，因此LH/FSH水平高者，一般以腎陽虛為主。腎陰虛型見月經先期量少或月經后期，伴有口干便結、手足心熱、面部胸背部痤瘡，或有肥胖、舌紅苔少、脈細等癥；腎陽虛型見月經后期，伴有畏寒便溏、腰酸乏力、肥胖多毛、舌淡胖、脈沉細等癥。

腎精虧虛，孕育乏力，卵泡發育遲滯，難以通過卵巢而至閉鎖；腎陽虧虛則不能鼓舞腎陰的滋長，氣血運行無力，使排卵缺乏動力，因此腎虛是排卵障礙的根本原因。肖承悰[23]治療腎虛痰瘀型PCOS以補腎活血，健脾化痰為主要治法，以巴戟天、桑寄生、續斷、澤蘭、白術、茯苓、炒枳實、香附為基礎方。

腎陰虛PCOS患者予克羅米芬治療后均無排卵現象，而經養陰清熱為主的中藥或性激素替代法治療后，患者月經及性激素水平逐漸恢復正常，臨床癥狀亦消失。而腎陽虛PCOS患者用克羅米芬治療后大部分出現排卵，同時加用溫補腎陽為主的中藥，療效顯著[21]。梁瑞寧等[24]用滋腎清熱化瘀利濕方治療腎陰虛型PCOS，有較好的臨床療效。方劑組成：知母、山茱萸、龜板、枸杞子、生地、麥冬、鹿角霜、桃仁、紅花、丹參、膽南星、茯苓、米仁等。王琪等[25]、陳奕馥等[26]應用暖宮助孕湯結合克羅米芬治療腎陽虛型PCOS，組分：旱蓮草10g，巴戟天15g，補骨脂、仙靈脾、仙茅各10g，覆盆子15g，女貞子、鎖陽各10g，鹿角霜15g，蘇木10g。均取得良好療效。

3 痰濕型、脾虛痰濕型

脾虛痰濕型PCOS臨床表現為月經后期伴月經量少，兼見形體肥胖、胸悶嘔惡、痰多黏白、頭昏心悸、倦怠周身乏力、痤瘡、多毛、帶下量多、色白質黏稠、形體肥胖、舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩、脈滑尺脈弱[27]。PCOS患者病理體質以痰濕質、氣郁質、氣郁兼痰濕質多見，占發病人數的67.27%，其中痰濕體質最多[28]。肥胖者PCOS的主要類型是痰濕型，肥胖人群中符合中醫痰濕體質的發生率為73.37%[29]。痰濕證PCOS患者出現腰/臀圍比（WHR）＞0.8、體質指數（BMI）＞25kg/m2及胰島素敏感指數（ISI）＜0.021的概率均明顯高于其他證型[11]。徐莉等[30]也發現脾虛痰濕型體質量、腰圍及BMI、WHR較其他證型高，同時發現脾虛痰濕型空腹胰島素（FINS）值、HOMA-IR（評價IR較常用的指標，HOMA-IR=空腹血糖（FPG）× FINS/22.5）值較其他證型高，差異具有顯著性意義。張曉華等[31]發現痰濁證的FINS值、空腹血糖（FPG）值較其他證型高。而肥胖型PCOS患者更容易伴有糖、胰島素代謝異常[32]。巫朝霞等[33]研究發現痰濕證PCOS肥胖患者以胰島素抵抗（IR）、高雄激素血癥（HA）為特點，且該類患者IR程度與BMI、T呈正相關關系。潘愛珍等[34]認為IR是中醫“痰濕”致病的重要機制之一。痰濕型患者甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）含量較其他證型明顯升高[35]。張寧[36]發現痰濕型與非痰濕型相比，黃體生成素（LH）水平有輕微降低現象。在腹腔鏡觀察中可觀察到痰濕阻滯胞宮的情況。如飽滿的卵巢表面可以清楚的看到多個凸出的囊狀卵泡，刺破成熟卵泡后，有淡黃色液體流出[37]。B超下痰濕體質、血瘀體質PCOS患者超聲下形態學特點具有卵巢體積增大、卵泡數目增多的傾向性。痰濕體質與非痰濕體質相比，有更明顯增多的卵泡個數[38]。王艷麗[21]也發現痰濕阻滯型PCOS患者在卵巢形態學指標上有更明顯增大的卵巢體積和增多的卵泡數目。

該證型的治療常以蒼附導痰湯為基礎方，藥用：蒼術20g，陳皮、香附各15g，茯苓20g，姜半夏、甘草、膽南星、枳實各10g，神曲、山楂、黨參各15g[39]。夏陽[6]治療該證患者也用蒼附導痰湯加減，藥用：蒼術10g，香附15g，陳皮、半夏各10g，茯苓15g，膽南星、枳實各10g，雞內金、蠶砂各15g，生山30g，牛膝15g，伴肥胖者囑適當控制飲食，加強運動減肥。研究表明，加減蒼附導痰湯能有效提高子宮內膜容受性，從而提高受精卵著床率[40]。

4 血瘀型、腎虛血瘀型

血瘀證為PCOS比較少見的證型。血瘀證不單獨出現，往往伴有腎虛，即腎虛血瘀證。血瘀證、腎虛血瘀證PCOS臨床表現為月經初潮后時有月經后錯，月經稀發漸至月經停閉，月經量減少，出血色紫有塊，或經行不暢，小腹疼痛拒按，痛處不移，口干不欲飲，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，神疲肢倦，膚色晦暗、舌質紫黯、舌下絡脈青紫、苔薄白，脈沉澀[41]。PCOS主要以肝郁、腎虛、脾虛為本，血瘀、痰濕為標。肝氣郁結，氣機阻滯，氣血運行受阻，可致瘀；腎陽虛，溫煦推動血行之力減弱，易遲滯成瘀，而發生腎虛血瘀；腎陰虛，營陰虧乏，脈絡空虛，血流減慢而留瘀[42]。PCOS血瘀證在22～36歲、腦力勞動者中多見[43]。血瘀證PCOS患者血液流變學中的高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、紅細胞剛性指數、血小板聚集指數等指標均有改變[44]。血瘀型胰島素峰濃度明顯升高，較肝郁型有統計學意義[34]。B超下血瘀體質與其他體質相比，有明顯增大的卵巢體積[38]，且該證型患者血流學指標上阻力指數及搏動指數偏高[21]。

陶金紅等[45]用補腎活血方（黨參、黃芪、丹參、當歸、熟地黃、巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟絲子、覆盆子）治療血瘀型PCOS。陸啟濱[46]化瘀喜用兼具養血和活血功效的藥物，用量不宜過大，常于經前經期運用，目的是順應沖任胞宮陰陽氣血的周期性變化，促進經血瘀濁的順利排泄，以利生新，為下一個月經周期的陰陽氣血正常變化奠定基礎。常用藥物有紅花、丹參、雞血藤、生山楂、益母草、澤蘭、桂枝、川牛膝等。不宜選用破血逐瘀等虎狼之藥，過用之既欲速而不達，又極易傷正。

5 小結與展望

綜上所述，PCOS是一個復雜的疾病，其內分泌、糖脂代謝等方面的紊亂不僅使患者出現閉經、不孕等婦科疾病，而且導致肥胖、糖尿病、心血管病等全身性疾病。西醫治療該病僅解決癥狀或針對病理生理的某一環節，且存在不良反應及并發癥，臨床應用受到一定的限制。中醫藥治療PCOS副反應少，適用范圍廣，具有良好的發展前景，但中醫藥的治療建立在辨證論治的基礎上，如何正確地辨證，是中醫理論運用的難點。準確、系統、統一地運用中醫辨證方法對多囊卵巢綜合征進行辨證治療具有重要意義。本文將臨床表現、生化檢驗、B超檢查與中醫證型聯系，為臨床辨證提供依據，其各證型細節性的異同點還有待于更深入的研究。

［1］多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛生行業標準［J］.中華婦產科雜志，2012，47（1）：74-75.

［2］萬朝霞.談勇教授治療多囊卵巢綜合征的臨證經驗［J］.黑龍江中醫藥，2003，5：31-32.

［3］楊曉海.辨證治療多囊性卵巢綜合征性不孕31例［J］.陜西中醫，2005，26（10）：1023-1024.

［4］徐京曉，談勇.多囊卵巢綜合征之不孕臨證探析［J］.吉林中醫藥，2005，25（1）：13-14.

［5］葉一萍.辨病與辨證結合治療多囊卵巢綜合征［J］.遼寧中醫學院學報，2004，6（4）：310-310.

［6］高雅.辨證論治多囊卵巢綜合征60例［J］.遼寧中醫雜志，2006，33（7）：825.

［7］謝毅強，黃元，徐雯，等.多囊卵巢綜合征中醫證候與血清激素水平的相關性研究［J］.中國婦幼保健，2008，23（32）：4617-4619.

［8］嚴煒，黃慧芬.多囊卵巢綜合征中醫證型與性激素水平、胰島素抵抗關系的研究［J］.世界中西醫結合雜志，2009，4（4）：274-279.

［9］江丹.多囊卵巢及多囊卵巢綜合征的中醫辨證與治療［J］.環球中醫藥，2010，3（3）：190-193.

［10］戴春秀，王海波.多囊卵巢綜合征的中醫辨治思路［J］.浙江中醫藥大學學報，2009，33（1）：94-95.

［11］桑霞，陶莉莉，張玉珍，等.多囊卵巢綜合征患者中醫證型與內分泌指標的相關性研究［J］.廣東醫學，2008，29（9）：1571-1573.

［12］陶劍飛.女大學生多囊卵巢綜合征中醫證型與臨床特征研究［J］.福建中醫藥，2011，42（2）：6-8.

［13］盧娜.多囊卵巢綜合征中醫證型與內分泌指標相關性探討［J］.河北中醫，2012，34（3）：350-351.

［14］肖雯暉，張婷，裘秀月，等.七情因素與多囊卵巢綜合征中醫證型及性激素水平相關性研究［J］.中華中醫藥學刊，2013，31（8）：1714-1716.

［15］李虹，苗凌娜.中醫辨證治療高泌乳素血癥臨床觀察［J］.中醫學報，2011，8（26）：1011-1012.

［16］袁迎君，藍嵐.丹梔逍遙散加減治療肝郁血熱型多囊卵巢綜合征37例療效觀察［J］.河北中醫，2014，（8）：1175-1178.

［17］劉蕓，毛麗華.丹梔逍遙丸對肝郁化火型多囊卵巢綜合征促排卵療效的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2013，33（9）：1191-1195.

［18］馬寶璋，齊聰.中醫婦科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012.

［19］劉晶，李妍，侯麗輝，等.多囊卵巢綜合征中醫分類與性激素及胰島素水平相關性研究［J］.世界中西醫結合雜志，2011，06（5）：389-392.

［20］王鑫，侯麗輝.多囊卵巢綜合征中醫證型相關研究進展［J］.中醫臨床研究，2013，5（5）：117-118.

［21］王艷麗.卵巢超聲參數與多囊卵巢綜合征3種常見中醫證型的關系［D］.河南中醫學院，2013.

［22］許小鳳，劉迎.多囊卵巢綜合征基礎性激素水平與中醫辨證的相關性［J］.江蘇中醫藥，2004，25（11）：14-16.

［23］張保娣.肖承悰教授治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征68例［J］.環球中醫藥，2011，4（5）：389-391.

［24］梁瑞寧，趙美蘭，李佩雙，等.滋腎清熱化瘀利濕法治療腎陰虛型多囊卵巢綜合征臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2014，29（26）：4215-4217.

［25］王琪，李鳳英.應用暖宮助孕湯結合克羅米芬治療腎陽虛型多囊卵巢綜合征的療效觀察［J］.貴陽中醫學院學報，2013，35（6）：33-34.

［26］陳奕馥，喬杰.暖宮助孕湯聯合克羅米芬治療腎陽虛型多囊卵巢綜合征效果［J］.中國醫藥導報，2013，10（16）：108-109，112.

［27］郭海紅，閆星妹，郭麗麗.多囊卵巢綜合征中醫證候分布規律研究［J］.河南中醫，2013，33（2）：207-208.

［28］王慧娟.多囊卵巢綜合征體質類型及相關因素的臨床流行病學調查研究［D］.山東中醫藥大學，2008.

［29］杜海燕.多囊卵巢綜合征與痰濕體質的關系［J］.現代中醫藥，2007，27（3）：54-55.

［30］徐莉，謝波，徐丹，等.多囊卵巢綜合征中醫證型分布規律及糖代謝特點研究［J］.實用中醫藥雜志，2011，27（6）：374-375.

［31］張曉華，黃健玲，章輝，等.多囊卵巢綜合征的中醫證候與內分泌的相關性［J］.廣州醫藥，2010，41（3）：48-51.

［32］張翠蓮，張少娣，李杭生，等.多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗與肥胖的研究和分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，22（11）：807-809.

［33］巫朝霞，陶莉莉，陳小平，等.痰濕證多囊卵巢綜合征肥胖患者內分泌、代謝特征的研究［J］.江西中醫藥，2010，41 （5）：26-28.

［34］潘愛珍，陳克芳，李建軍，等.從"肥人多痰"探討肥胖型多囊卵巢綜合征病機及治療［J］.醫學美學美容（中旬刊），2014，（1）：281-282.

［35］張曉金，歸綏琪，錢俏紅，等.多囊卵巢綜合征患者中醫證型分布與糖脂代謝的相關性［J］.中醫雜志，2010，51（12）：1117-1120.

［36］張寧.痰濕型多囊卵巢綜合征臨床及內分泌特征分析［J］.遼寧中醫藥大學學報，2010，12，（7）：27-28.

［37］李修陽，劉家義.從"治未病"談多囊卵巢綜合征痰濕體質的防治思想［J］.吉林中醫藥，2013，33（9）：873-875.

［38］楊新鳴，張穎，鄒紅，等.多囊卵巢綜合征超聲下卵巢形態學參數與痰濕、血瘀體質的關系［J］.世界中西醫結合雜志，2012，07（1）：69-70，72.

［39］白云，薛曉嵐.從脾虛痰濕論治多囊卵巢綜合征臨床觀察［J］.遼寧中醫雜志，2013，40（2）：298-299.

［40］王慧穎，林喧.加減蒼附導痰湯調控痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者子宮內膜容受性研究［J］.湖南中醫藥大學學報，2014，34（6）：31-34.

［41］楊慧.補腎活血中藥治療腎虧血瘀型多囊卵巢綜合征35例［J］.環球中醫藥，2014，7（5）：382-384.

［42］張莉，曹佩霞.多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的中西醫治療［J］.吉林中醫藥，2013，33（4）：362-363，370.

［43］陳俊杰.多囊卵巢綜合征臨床表現與體質類型之間的分布特點初探［D］.成都中醫藥大學，2011.

［44］楊洪波，袁志成.多囊卵巢綜合征血瘀證病理與性激素及血液流變學的關系［J］.中國誤診學雜志，2010，10（9）：2045-2046.

［45］陶金紅，董莉.補腎活血方對腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征激活素-抑制素-卵泡抑素系統的影響［J］.上海中醫藥雜志，2014，48（7）：58-61.

［46］黃文華，陸啟濱.陸啟濱教授治療多囊卵巢綜合征經驗介紹［J］.南京中醫藥大學學報，2010，26（1）：74-76.

（收稿：2016-03-01 修回：2016-3-26）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科（杭州 310003）

丁彩飛，Tel：0571-56108767；E-mail：dingcaifei@163.com