6例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)病例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙雪松，張頤，郭科軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽(yáng) 110001）

·短篇論著·

6例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)病例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Clinical Analysisand Literature Review of6 Cases of Vaginal Cuff Dehiscence after Hysterectomy

趙雪松，張頤，郭科軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽(yáng) 110001）

回顧性分析6例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)患者的診治經(jīng)過(guò)并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，找出該病的發(fā)病誘因、高危因素及降低發(fā)病率的方法。子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)的主要誘因?yàn)樾陨詈完幨匠暀z查，高危因素為過(guò)早日常生活、化療、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差及患有高血壓、糖尿病、貧血等并發(fā)癥。

子宮切除；陰道斷端裂開(kāi)；陰式超聲；高危因素

陰道斷端裂開(kāi)為子宮切除術(shù)后縫合的陰道斷端因某些外力作用或愈合不良而發(fā)生的裂開(kāi)，是子宮切除術(shù)后的罕見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)此類報(bào)道較少，而國(guó)外的報(bào)道中，無(wú)論何種子宮切除途徑，陰道斷端裂開(kāi)的總體發(fā)病率在0.14%～0.31%之間［1，2］。本研究對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科2012年9月至2015年8月收治的子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)的6例患者進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

病例1：54歲，退休，無(wú)合并癥。患者發(fā)病前2個(gè)月因子宮肌瘤于我科行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后順利出院。出院后患者自覺(jué)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，發(fā)病時(shí)為術(shù)后行陰式超聲檢查時(shí)。

病例2：40歲，營(yíng)業(yè)員，合并哮喘。患者發(fā)病前2個(gè)月因子宮肌瘤于我科行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)后1.5個(gè)月開(kāi)始工作，每天站立8～10 h，發(fā)病時(shí)為晨起性生活后。

病例3：37歲，無(wú)職業(yè)，合并上呼吸道感染。患者發(fā)病前3個(gè)月因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ⅲb期于我科行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)，術(shù)后接受多西他賽+卡鉑方案化療4次，發(fā)病時(shí)為擬接受第5次化療前行陰式超聲檢查時(shí)。

病例4：40歲，搓澡工，無(wú)合并癥。患者發(fā)病前3.5個(gè)月因子宮腺肌病、子宮肌瘤于我科行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后1.5個(gè)月開(kāi)始工作，2個(gè)月開(kāi)始性生活，出院后未復(fù)查，發(fā)病時(shí)為性生活后。

病例5：50歲，無(wú)職業(yè)，合并高血壓。患者發(fā)病前7個(gè)月因子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA期（高分化）于我科行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)前術(shù)后均未進(jìn)行放化療，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查見(jiàn)陰道斷端愈合良好，發(fā)病時(shí)為性生活后。

病例6：53歲，無(wú)職業(yè)，無(wú)合并癥。患者發(fā)病前7個(gè)月因輸卵管癌Ⅲc期于我科行全子宮及雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)，術(shù)前行多西他賽+卡鉑方案化療3次，手術(shù)為化療結(jié)束后40 d，術(shù)后再次接受同方案化療5次，發(fā)病時(shí)為末次化療后2個(gè)月復(fù)查行陰式超聲檢查時(shí)。

2 結(jié)果

臨床資料顯示，本組6例陰道斷端裂開(kāi)患者中首次術(shù)式為腹腔鏡手術(shù)4例，開(kāi)腹手術(shù)2例。患者陰道斷端裂開(kāi)發(fā)生于性生活后3例，發(fā)生于陰式超聲檢查時(shí)3例。患有合并癥者3例，無(wú)合并癥者3例。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)性生活且同時(shí)進(jìn)行需長(zhǎng)期增加腹壓的工作2例，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁性生活且注意休息4例。患有惡性腫瘤且手術(shù)前后均接受化療1例，患有惡性腫瘤且術(shù)后接受化療1例，患有惡性腫瘤但手術(shù)前后均未接受化療1例，非惡性腫瘤者3例。首次手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差1例，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常5例。

3 討論

經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，陰道斷端裂開(kāi)的發(fā)病原因不能肯定，但可能與處理陰道切口時(shí)的熱能［2］、術(shù)前準(zhǔn)備不足［3］、陰道斷端縫合線的選擇［4］等原因有關(guān)，而手術(shù)術(shù)式為開(kāi)腹或腹腔鏡對(duì)陰道斷端裂開(kāi)發(fā)生率的影響存在爭(zhēng)議［5，6］。

3.1 直接誘因

3.1.1 性生活：一方面，性生活對(duì)陰道斷端具有直接的暴力沖擊作用，使斷端承受的壓力瞬間增高且短時(shí)間內(nèi)反復(fù)承受，最終導(dǎo)致其裂開(kāi)；另一方面，性生活后陰道的pH值增高至7.2以上且維持6～8 h，不利于陰道正常菌群的生長(zhǎng)，破壞陰道內(nèi)自身平衡［7］，過(guò)早或頻繁的性生活易引發(fā)殘端炎癥，導(dǎo)致斷端愈合不良，在外力刺激下斷端裂開(kāi)發(fā)生的可能性較大。我科收治的6例陰道斷端裂開(kāi)的患者中有3例發(fā)生于性生活后（病例2、4、5），趙娜等［8］也報(bào)道1例陰道斷端裂開(kāi)發(fā)生于性生活后，而國(guó)外文獻(xiàn)中該誘因發(fā)生的概率為20.6%～75%［2，6］，因此性生活為陰道斷端裂開(kāi)發(fā)生的一個(gè)重要誘因。

3.1.2 陰式超聲檢查：子宮切除術(shù)后的患者行陰式超聲檢查時(shí)，超聲探頭直接接觸陰道斷端，且在陰道狹小的空間內(nèi)傾斜、推拉、旋轉(zhuǎn)探頭，進(jìn)行縱向、橫向及多方向的掃查［9］，這些操作增加了斷端承受的壓力及張力，使愈合不良或假性愈合的斷端發(fā)生裂開(kāi)。另一方面，若患者配合度不夠，對(duì)陰式超聲檢查較為緊張，會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉收縮，使超聲探頭進(jìn)入陰道時(shí)阻力增大，檢查者很難掌握檢查力度，導(dǎo)致陰道斷端承受壓力過(guò)大而發(fā)生裂開(kāi)。我科收治的6例患者中有3例發(fā)生于陰式超聲檢查時(shí)（病例1、3、6），而國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)明確與陰式超聲檢查有關(guān)的陰道斷端裂開(kāi)的文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2 高危因素

3.2.1 術(shù)后過(guò)早日常生活：Hada等［2］認(rèn)為陰道斷端裂開(kāi)可能原因?yàn)檫^(guò)早日常生活，因術(shù)后過(guò)早工作（尤其需要增加腹壓，如搓澡工）或長(zhǎng)時(shí)間站立使盆底承受壓力增高，作用在未完全愈合的陰道斷端上的壓力增大，導(dǎo)致陰道斷端愈合不良，在外力作用下裂開(kāi)（病例2、4）。

3.2.2 化療：化療引起患者免疫系統(tǒng)受損，使白細(xì)胞的數(shù)量減少，阻礙巨噬細(xì)胞的功能，無(wú)法引導(dǎo)正常的炎性反應(yīng)，影響切口愈合的第一階段［10］；此外化療藥物抑制骨髓的造血功能，使體內(nèi)生長(zhǎng)因子不足，抑制自身代謝［10］，使切口創(chuàng)面膠原積累減少，延遲愈合（病例3、6）。

3.2.3 自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：有文獻(xiàn)［10］報(bào)道稱營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好壞間接影響切口的愈合，如蛋白質(zhì)缺乏，可減慢新生血管的形成、成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的合成，同時(shí)影響細(xì)胞吞噬功能，降低免疫力，導(dǎo)致切口修復(fù)緩慢，傷口不易愈合（病例1）。

3.2.4 合并癥：邢旭娜［11］認(rèn)為陰道斷端愈合不良與高血壓、糖尿病、貧血等合并癥也有一定關(guān)系。高血壓患者術(shù)中因麻醉、失血等原因血壓低于平時(shí)血壓［12］，進(jìn)行陰道縫合后見(jiàn)小血管閉合良好，斷端無(wú)活動(dòng)性出血，但術(shù)后患者血壓恢復(fù)至平時(shí)血壓，陰道斷端的小血管壓力同樣升高，可能出現(xiàn)滲血或血腫形成的情況，長(zhǎng)期會(huì)引起局部感染，從而影響斷端愈合（病例5）。糖尿病患者的中性粒細(xì)胞功能受抑制，透明質(zhì)酸較正常減少，膠原酶含量增加，引起膠原減少，影響組織張力強(qiáng)度和膠原聚集，可導(dǎo)致斷端愈合不良。貧血患者因血液攜氧能力下降，導(dǎo)致局部組織缺氧，影響斷端愈合［13］。

3.3 預(yù)防方法

陰道斷端裂開(kāi)雖不是子宮切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，但一旦發(fā)生，對(duì)患者身體及心理均造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此最大程度的降低陰道斷端裂開(kāi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。（1）避免過(guò)早及頻繁性生活，一旦出現(xiàn)術(shù)后陰道分泌物異常的情況，應(yīng)及時(shí)就診，術(shù)后按出院醫(yī)囑定期復(fù)查。（2）子宮切除術(shù)后的患者接受陰式超聲檢查前，先行婦科檢查評(píng)估陰道斷端愈合程度，對(duì)陰式超聲較緊張的患者進(jìn)行適當(dāng)安撫以取得最大程度的配合。若陰道斷端愈合欠佳或患者無(wú)法配合檢查，則行腹式超聲檢查。（3）具有陰道斷端裂開(kāi)高危因素的人群，避免過(guò)早行陰式超聲檢查及性生活，可行腹式超聲檢查及禁性生活至術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月甚至1年。（4）控制高危因素：避免過(guò)早工作，減少長(zhǎng)期站立或直坐的時(shí)間；化療及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者可囑其高蛋白飲食，增強(qiáng)免疫力并積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；積極控制合并癥，如嚴(yán)格控制血壓、血糖，盡早糾正貧血。

綜上，我院子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)病例中最直接的發(fā)病誘因?yàn)樾陨罴瓣幨匠暀z查，因此避免過(guò)早及頻繁的性生活，陰式超聲檢查前先行婦科檢查評(píng)估陰道斷端愈合情況，若愈合欠佳則改行腹式超聲檢查，對(duì)降低發(fā)病率具有重要意義。

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（編輯 陳 姜）

R713.4

A

0258-4646（2016）02-0174-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.020

趙雪松（1988-），女，碩士研究生.

郭科軍，E-mail：2802379394@qq.com

2015-08-26

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