經尿道前列腺電汽化切除術治療高齡大體積前列腺增生患者的療效觀察

陸鴻海 王暉 李愛華 李威武 劉思寬 張炳輝 方煒

同濟大學附屬楊浦醫院，上海市楊浦區中心醫院泌尿外科（上海 200090）

經尿道前列腺電汽化切除術治療高齡大體積前列腺增生患者的療效觀察

陸鴻海*王暉 李愛華 李威武 劉思寬 張炳輝 方煒

同濟大學附屬楊浦醫院，上海市楊浦區中心醫院泌尿外科（上海 200090）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見疾病。近年來隨著我國社會人口不斷老化，BPH的發病率有逐年升高的趨勢。既往大于80 g的巨大前列腺增生被認為是經尿道前列腺電切術（TURP）的禁忌證，常行開放手術前列腺摘除術［1］。而對于高齡大體積前列腺增生患者，行開放手術的風險明顯增加，手術并發癥多，術后恢復時間長，因此我們將經尿道前列腺電汽化切除術（TUVRP）治療高齡大體積前列腺增生患者，效果較好，現報告如下：

資料與方法

一、臨床資料

本院2004年6月至2013年6月收治78例高齡大體積前列腺增生患者，平均年齡82.5（80～92）歲，病程4～20年，其中恥骨上膀胱造瘺8例，長期留置導尿31例。78例中合并高血壓31例，冠心病21例，陳舊性心肌梗塞6例，慢性支氣管炎、肺氣腫16例，腦血管后遺癥5例，糖尿病15例，腎功能損害10例，膀胱結石12例，其中≥2種疾病者18例。術前B超測定前列腺三徑，按計算公式0.52×1.05×前后徑×左右徑×上下徑計算，前列腺質量為80～108g，平均89g 。國際前列腺癥狀評分（IPSS）為（28.5±5.2）分，生活質量評分（QoL）為（5.3±0.8）分，最大尿流率（Qmax）為（9.0±1.5）ml/s。剩余尿量（PVR）為（500±80）mL。

二、手術方法

參照中華泌尿外科學會良性前列腺增生診斷治療指南確定手術適應證，美國麻醉學會（ASA）體格情況Ⅲ、Ⅳ級患者在威脅生命的全身性疾病獲得有效控制后納入適應證范圍。手術由高年資醫生實施。

采用連續硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位。德國Stoz F26.5連續灌洗旋轉式汽化電切鏡，汽化、電切輸出功率250～280 W，電凝功率80～90W，沖洗液為5%葡萄糖+20%甘露醇（6:1）混合液，直視下置入汽化電切鏡后低壓灌注觀察膀胱腔內及三角區、前列腺大小、后尿道長度及精阜位置，合并膀胱結石者先處理膀胱結石。首先切除突入膀胱腔內的前列腺中葉，再對其他部位增生前列腺組織切除至前列腺包膜，最后對精阜兩側的殘留腺體組織切除，同時精細修整前列腺窩不平整處，并徹底止血，沖洗出破碎組織后，放置24F三腔氣囊導尿管，氣囊注水40mL，反向牽引導尿管24h，術后不進行常規膀胱沖洗，僅對術后出血較多或出現尿道阻塞的患者進行膀胱持續沖洗，留置導尿管5～7d后拔除。嚴格控制手術時間，嚴密監測生命體征和血糖、電解質水平，定時行血紅蛋白、紅細胞比積檢測。發現有早期電切綜合征（TURS）情況，立即靜脈輸注高滲液體、利尿劑，同時注意補充電解質，維持水、電解質及酸堿平衡。術后24～48 h內應嚴密監測生命體征和血糖、電解質水平。保持導尿管通暢，應用敏感抗生素治療。充分保護心功能，改善冠狀動脈灌注。糖尿病患者仍然需要控制血糖。血壓升高時，應用降壓藥治療，控制血壓。

三、統計學方法

采用配對計量資料 t 檢驗，應用SPSS 17.0統計軟件處理，以P≤0.05為差異有統計學意義。

結 果

手術時間45～80 min，平均58 min。術中出血100～250 mL，均未輸血。術中術后無低鈉血癥，無電切綜合征發生。59例排尿通暢，4例撥除導尿管后不能自行排尿而再留置導尿管l周，經反復訓練后自行正常排尿。無尿失禁發生。23例患者撥出尿管初期有尿道刺激癥狀，經對癥治療治愈。7例術后出現輕度血尿，給予止血藥治愈。尿道外口狹窄2例，經尿道擴張2次治愈。本組78例患者隨訪6～60個月，術后排尿困難癥狀明顯改善。術后IPSS（9.4±3.2）分，QoL（2.5±0.4）分，Qmax（18.6±2.8）ml/s，PVR（31.0±4.5）mL。

討 論

隨著人口老齡化趨勢及男性老齡人高質量生活的需要，越來越多的高齡前列腺增生患者要求得到創傷小、痛苦少、療效好、恢復快的治療方法。目前國際上公認TURP是治療前列腺增生的金標準，但因其術中出血不易控制和易發生電切綜合征的危險，手術適應證及手術時間受到一定限制，其術中術后并發癥多，達24.9%［2］。故高齡高危大體積前列腺增生患者長久以來被認為是手術的禁忌證。既往此類患者只能給予藥物治療或膀胱造瘺，藥物治療效果不確定，而且有研究發現長期應用藥物，可加重心血管、肺部疾病等原發疾病的癥狀［3,4］。膀胱造瘺術后需要定期更換造瘺管，并且極易發生下尿路感染或造瘺管脫落，日常維護很不方便。

TUVRP是在TURP基礎上發展的一種治療BPH的新方法，通過提高高頻電流發生器的功率，改變切割電極形態達到汽化、凝固及切除的效果［5］。TUVRP在汽化切割的同時，創面下形成一條具有屏障作用的脫水組織帶，凝固層厚度2～3 mm，止血效果好，由于靜脈竇不開放，可以防止灌洗液水分重吸收，減少TURS的發生，可以邊切、邊止血，提高了切割效率，縮短了手術時間，減少了并發癥的發生，為高齡高危大體積前列腺增生患者提供了治療的可能性。1995年TUVRP技術進入我國，次年本科即應用TUVRP治療前列腺增生，至目前已有20年歷史。

高齡高危前列腺增生患者手術耐受性差，術前充分的準備、術中的監護及術后的細致處理都十分重要是確保手術安全的前提。在術前要充分了解患者心、腦、肝和腎等器官的功能狀況，積極治療并發癥，內科配合改善全身情況，控制合并癥，提高手術的耐受性。對心律失常患者，術前必須得到有效控制，必要時可采用安裝臨時或永久心臟起搏器。本組有3例安裝永久起搏器，4例安裝臨時起搏器，術后2～3d去除臨時心臟起搏器，患者心臟情況穩定。原發性高血壓患者使用藥物控制血壓在140/90mmHg；合并糖尿病患者必須正規治療，術前空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。尿潴留已致腎功能受損者應留置導尿管充分引流，直至腎功能改善再行手術。術前常規口服保列治，可減少術中出血，增加手術的安全性。在合并癥未得到有效控制時，則視為手術禁忌不宜手術。快速及熟練的TUVRP技術是減少手術并發癥的關鍵，對于高齡、高危不能長時間耐受麻醉和手術或前列腺特別巨大的患者，手術不以切盡前列腺組織為目的，應以開放排尿通道為主，不必強調每處都切至前列腺包膜，盡量縮短手術時間。因此本手術我們指定具有熟練TUVRP操作技術的高年資醫師實施。術中應用低壓持續灌注，止血徹底，嚴格控制手術時間在60min內，如手術時間＞60min，則給于靜脈注射速尿20～40 mg 。如果是中葉增生應先切除中葉，如是兩側葉增生為主，應先切除兩側葉。前列腺切除時宜先建立一通道，可保證患者在發生各種意外時能隨時終止手術又能保證術后排尿通暢。

總之，在熟練的手術操作技術和合理的圍手術期輔助治療的前提下，采用TUVRP治療高齡大體積前列腺增生患者，療效確切，并發癥少，TUVRP是治療高齡大體積前列腺增生的有效手段。近年來隨著激光技術的發展，各種經尿道激光前列腺手術在各大醫院逐步開展，但激光技術對前列腺組織的清除率低于TUVRP，術后遠期并發癥高于TUVRP［6,7］，而且手術時間長，費用高［8-10］。因此TUVRP依然是臨床上前列腺增生的主要手術方式。目前用于腔內微創治療前列腺增生的方法日漸增多，與其他方法相比，TUVRP更經濟實用，容易在基層醫院普及推廣，符合我國經濟發展現狀［11］。

經尿道前列腺切除術；前列腺增生；老年人, 80以上

1 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等, 主編. 中國泌尿外科疾病診斷和治療指南（2014）. 北京: 人民衛生出版社, 2014. 260

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3 Hong SJ, Ko WJ, Kim SI,et al. Identif i cation of baseline clinical factors which predict medical treatment failure of benign prostatic hyperplasia: An observational cohort study.Eur Urol2003, 44（1）: 94-99；discussion 99-100

4 De la Rosette JJ, Kortmann BB, Rossi C,et al. Longterm risk of re-treatment of patients using alpha-blockers for lower urinary tract symptoms.J Urol2002；167（4）: 1734-1739

5 Perlmutter AP, Schulsinger, DA. The "Wedge" resection device for electrosurgical transurethral prostatectomy.J Endourol1998；12（1）: 75-79

6 Strope SA, Yang L, Nepple KG,et al. Population based comparative effectiveness of transurethral resection of the prostate and laser therapy for benign prostatic hyperplasia.J Urol2012；187（4）: 1341-1345

7 Hoekstra RJ, Van Melick HH, Kok ET,et al. A 10-year follow-up after transurethral resection of the prostate,contact laser prostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia；long-term results of a randomized controlled trial.BJU Int2010；106（6）；822-826

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10 任曉磊, 高志明, 夏海波, 等. 經尿道前列腺電切術聯合2μm激光汽化切除術治療80ml以上BPH的臨床研究.中華男科學雜志 2015；21（2）: 136-139

11 李愛華, 陸鴻海, 劉思寬, 等. 患者組成變化和個人學習曲線對經尿道前列腺電汽化切除術療效的影響. 臨床泌尿外科雜志 2008；23（12）: 895-898

（2016-05-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.012

R697.32

*通訊作者，E-mail:julietlhh@qq.com