PE篩查與醫(yī)患溝通
——PE診治中國專家共識*

郭 軍 張春影 張國喜 嚴(yán) 肅 陳 磊 張亞東 楊 林 高慶和 戴繼燦

1．中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京，100091）；2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿男科；3. 北大人民醫(yī)院泌尿外科；4. 北京協(xié)和醫(yī)院男科；5. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院泌尿外科；6. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科；7. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；8. 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院男科

·專家共識·

PE篩查與醫(yī)患溝通
——PE診治中國專家共識*

郭 軍1張春影2張國喜3嚴(yán) 肅4陳 磊5張亞東6楊 林7高慶和1戴繼燦8**

1．中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京，100091）；2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿男科；3. 北大人民醫(yī)院泌尿外科；4. 北京協(xié)和醫(yī)院男科；5. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院泌尿外科；6. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科；7. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；8. 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院男科

早泄（Premature Ejaculation，PE）是最常見的男性性功能障礙，國外有報(bào)道18～59歲男性PE患病率達(dá)31%［1］，國內(nèi)學(xué)者調(diào)查早泄的發(fā)病率達(dá)到25.8%［2］。然而，全球性態(tài)度和性行為調(diào)查顯示，78%認(rèn)為有性功能障礙的男性沒有尋求專業(yè)醫(yī)生的治療［3］；早泄患病率和態(tài)度調(diào)查顯示只有9%自我報(bào)告的PE男性會咨詢醫(yī)生［4］。目前我國早泄患者在初診時(shí)，也以非PE主訴居多，臨床上容易出現(xiàn)對PE的漏治。自從2013年達(dá)泊西汀在中國上市用于PE治療以來，臨床證實(shí)有效延長患者陰道內(nèi)射精潛伏期［5］，但PE治療較為復(fù)雜，由于治療方法不妥、缺少溝通而造成無效的病例已引起醫(yī)師重視［6］。因此，如何正確選擇PE的治療方法，為PE患者制定最佳的診療方案是臨床醫(yī)師面臨的重要課題。

為規(guī)范PE的診治，中國PE醫(yī)學(xué)協(xié)作組專家成員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在參照國內(nèi)外PE的研究進(jìn)展，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，達(dá)成了PE篩查與醫(yī)患溝通——PE診治中國專家共識，重點(diǎn)是快速、規(guī)范、有效的診治PE。共識包括如何篩查發(fā)現(xiàn)PE、非PE主訴的PE患者診斷技巧、PE的治療、PE的溝通4個(gè)方面，希望幫助臨床醫(yī)師做出規(guī)范的臨床診療決策，現(xiàn)將共識介紹如下。

一、非PE主訴患者：如何發(fā)現(xiàn)PEPE

（一）主動詢問有PE危險(xiǎn)因素的患者

目前PE的病因尚未完全明確，已知PE的危險(xiǎn)因素可能包括遺傳傾向性［7］、較差的整體健康狀況和肥胖［1］、前列腺炎［8］、甲狀腺激素失調(diào)［9］、情緒和壓力問題等［10］。必要時(shí)可通過實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確病因。

（二）非PE主訴患者：問診技巧

1．非PE主訴的患者可以從3個(gè)問題著手問：（1）你的性功能如何？有固定性伴侶嗎？性生活滿意嗎？（2）陰莖的硬度怎樣？從陰莖插入到射精的時(shí)間大概幾分鐘？（3）你和你性伴侶對這個(gè)時(shí)間滿意嗎？在這3個(gè)問題中第一個(gè)問題為示范性問題，如果患者回答對性生活不滿意，再繼續(xù)第二和第三個(gè)問題。

2．前列腺炎為主訴的就診患者，應(yīng)該常規(guī)詢問病人的性生活情況，如：“你覺得除了前列腺炎癥狀以外，你的性生活怎么樣？”。

3．以ED為主訴的就診患者，可以這樣問：“你的勃起能維持到射精嗎，如果能，性生活時(shí)間是多久？”和“你會在陰莖勃起之前，處于疲軟狀態(tài)下射精嗎？”。

4．以男性不育為主訴的患者，就診時(shí)可詢問：“有沒有不射精？有沒有沒插入即射精？”。

（三）非PE主訴患者：抓住暗示

1．“中國式”的暗示：受中國傳統(tǒng)文化的影響，中國患者對談?wù)摰健靶浴笔呛軐擂蔚?，非PE主訴就診的病人，往往會給醫(yī)生一些“中國式的暗示”，目的是希望引起醫(yī)生的注意，根據(jù)主訴抓住早泄的代名詞。具有中國式的PE常常表述為：“腎虛”、“手淫”、“腰痛”、“疲乏無力”、“前列腺炎”、“陽痿”、“那方面不行”、“腎功能不好”、“壞習(xí)慣”。

2．“臨走前”式暗示：就診結(jié)束后，PE患者可能會有如下暗示：（1）“大夫，我還有一個(gè)問題，這個(gè)病對性生活有影響嗎？”；（2）“順便問一下，為什么最近我的性生活時(shí)間越來越短了？”；（3）“大夫，性生活多長時(shí)間正常？”。根據(jù)這些臨走前式的提問，醫(yī)生應(yīng)該主動篩查病人有沒有PE，這往往是病人在委婉詢問有關(guān)PE的問題。

二、非PE主訴患者：診斷技巧

國際性醫(yī)學(xué)會（International Society for Sexual Medical，ISSM）將PE定義為：從有性生活開始總是或幾乎總是在進(jìn)入陰道之前或進(jìn)入陰道后約1 min內(nèi)射精，或者約3min內(nèi)射精（繼發(fā)性早泄）；不能延遲射精；以及消極的后果如苦惱、憂慮、挫折感和（或）避免性活動［11］。早泄分為原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄、自然變異性早泄和早泄樣射精功能障礙［12,13］。

（一）重視病史

PE的診斷基于患者的病史和性生活史，性生活史主要詢問性活動情況，包括有無固定的性伴侶和規(guī)律性生活、性生活頻率、配偶雙方對性生活的滿意度，了解患者的性體驗(yàn)、性知識水平、手淫史等，從而了解患者的性生活的具體情況。

（二）結(jié)合量表

應(yīng)用PEDT量表（Premature Ejaculation Diagnostic Tool，PEDT）評價(jià)對射精的控制、射精的頻率、PE造成的心理苦惱及人際交往困難［14］。中國早泄患者性功能評價(jià)表（Chinese Index of sexual Function for premature Ejaculation，CIPE）也是早泄診斷的重要量表［15］。由于患者的教育水平和理解能力不同，填寫篩查量表時(shí)需要醫(yī)生給予解釋。

（三）鑒別主訴

1．主訴是勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED），診斷出PE的患者?；颊邔D和PE的概念不清，誤認(rèn)為PE就是ED，把射精后陰莖疲軟當(dāng)成了ED。對于早泄病人剛插入或未插入陰道即射精，由于陰莖疲軟當(dāng)成ED就診［16］。若詢問不仔細(xì)可能會當(dāng)作ED，出現(xiàn)真“PE”、假“ED”的情況。

2．主訴是慢性前列腺炎（Chronic prostatitis，CP），診斷出PE。CP是一種嚴(yán)重困擾患者的常見疾病，前列腺炎中PE的發(fā)病率較高［17］，醫(yī)師關(guān)注前列腺排尿和疼痛等癥狀較多，加上患者用前列腺炎代替PE，容易忽略CP合并PE的診斷。

三、PE的治療

PE的基本治療包括心理治療和患者教育［18］，心理治療給患者信心嘗試醫(yī)療干預(yù)、減少焦慮癥狀。對于原發(fā)性PE而言，如果PE導(dǎo)致心理和人際關(guān)系上的困擾，心理治療可作為藥物干預(yù)的有效輔助手段。而對于自然變異性早泄和早泄樣射精功能障礙，則以患者教育為主，對治療意愿強(qiáng)烈者，可采取一定的治療措施［19］。

（一） PE的治療原則

1．病因治療：控制或消除早泄的風(fēng)險(xiǎn)因素，如積極治療慢性前列腺炎。

2．綜合治療：包括心理/行為療法，藥物療法、手術(shù)等綜合治療手段。

3．夫妻同治：重視女性在早泄的發(fā)病、治療中的作用。

（二）PE的治療方法

在治療方法的選擇上，遵循簡便、有效、經(jīng)濟(jì)、損傷小的原則，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家經(jīng)驗(yàn)，制定了PE的三線治療。

1．一線治療：（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective serontonin reuptake inhibitors，SSRIs）：首推短效SSRIs鹽酸達(dá)泊西汀（商品名：必利勁，規(guī)格： 每片30 mg，進(jìn)口藥品注冊證號H20130184，生產(chǎn)企業(yè)：Puerto Rico Janssen Ortho L.L.C.），這是CFDA批準(zhǔn)用于治療PE的唯一有適應(yīng)證的藥物。有1a級證據(jù)證實(shí)按需給藥的達(dá)泊西汀在原發(fā)性和繼發(fā)性PE治療上的有效性和劑量安全性［20］。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，性交前時(shí)間1～2h口服鹽酸達(dá)泊西汀30mg，其射精潛伏期增加2.5倍，射精控制能力和滿意度均提高［21］，原發(fā)性和繼發(fā)性早泄都可以用鹽酸達(dá)泊西汀［22］。鹽酸達(dá)泊西汀聯(lián)合PDE5抑制劑對PE合并ED的患者耐受性良好［23］。鹽酸達(dá)泊西汀常見的不良反應(yīng)包括鼻塞，腹瀉，頭痛和眩暈，服用30mg的不良反應(yīng)發(fā)生率約為4%［24］。服用鹽酸達(dá)泊西汀30mg無效者，可以增加到60mg。

長效SSRIs通過選擇性阻斷5-HT的再攝取，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT濃度以延長射精。常用的長效SSRIs有氟西汀、帕羅西汀和舍曲林、米氮平［25］等，其中帕羅西汀延遲射精作用最強(qiáng)，據(jù)報(bào)道服用帕羅西汀后射精潛伏期可以達(dá)到治療前的8.8倍［26］。長效SSRIs常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、口干、腹瀉、性欲減退、性高潮障礙，不射精和ED也有報(bào)道。長效SSRIs由于非PE適應(yīng)證以及存在一些風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用相對減少。（2）中醫(yī)治療 中醫(yī)治療早泄有幾千年的歷史，常用的藥物包括：腎氣不固用金匱腎氣丸加減，陰虛火旺用知柏地黃湯加減，心脾兩虛用歸脾湯加減，肝氣郁滯用柴胡疏肝散加減，心腎不交用黃連清心飲加減，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯加減，肝郁腎虛用翹芍顆粒［27］。另外，針灸通過刺激機(jī)體的經(jīng)絡(luò)俞穴，調(diào)節(jié)臟腑功能，一項(xiàng)觀察針灸與帕羅西汀治療PE的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸可以明顯改善患者的早泄診斷量表（PEDT）的評分、延長患者的陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間（IELT）［28］。

2. 二線治療：（1）行為療法 患者通過行為訓(xùn)練如“停-動”技術(shù)、“擠捏療法”［29］，目的是使患者通過不斷的練習(xí)，養(yǎng)成對射精的控制能力，但這種方法較耗時(shí)，操作較難，需要女方配合，長期療效不確切［30］。 （2）局部麻醉藥物 局部麻醉是較早采用的PE治療方法［31］。局部麻醉劑通過降低陰莖頭的敏感度，減少陰莖傳入大腦的興奮，延長射精潛伏期，適用于陰莖感覺敏感的患者，常用利多卡因-丙胺卡因霜。但局麻藥用量大有可能導(dǎo)致無法勃起，不戴避孕套容易導(dǎo)致配偶陰道壁麻木。（3）PDE5抑制劑有報(bào)道PDE5抑制劑用于PE治療［32］，但系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)有力支持PDE5抑制劑治療PE的證據(jù)，PDE5抑制劑治療PE還需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。PE合并ED患者，首先應(yīng)改善患者的勃起功能，可選西地那非或他達(dá)拉非。不推薦PDE5抑制劑治療勃起功能正常的原發(fā)性PE患者。

3．三線治療：陰莖感覺敏感或陰莖感覺神經(jīng)興奮性增高等器質(zhì)性因素也是引起原發(fā)性PE的病因之一，在保守治療無效、符合原發(fā)性PE手術(shù)適應(yīng)證的情況下，可以采用陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)等手術(shù)治療［33］。

四、PE溝通技巧

（一）專業(yè)高效的問診

專業(yè)的問診技巧方法，對提高溝通效率十分重要?；颊呷鄙籴t(yī)學(xué)相關(guān)知識，醫(yī)生適時(shí)給予引導(dǎo)能省去患者無效描述，給患者足夠的有效時(shí)間。在詢問過程中，盡量給患者足夠的時(shí)間來講述PE?；颊咝枰t(yī)生默許才會談及性方面的問題，給患者表達(dá)空間，學(xué)會聆聽，醫(yī)生越自然，患者越愿意說［34］。

（二）平等和尊重患者

在心理上，PE病人常常感覺迷惑、羞恥，對自己的病情不好意思說，這時(shí)醫(yī)生需換位思考，盡量與患者溝通，鼓勵(lì)患者說出來，比如“早泄很常見，沒有什么不好意思的”。另外，診室設(shè)置要具有私密性，保護(hù)患者隱私。

（三）夫妻同時(shí)溝通

PE病人在多次性交失敗后，大多存在擔(dān)心、恐懼、緊張，如果受到女方的責(zé)難，情況會更糟糕，因此需要和患者伴侶作好溝通，告知其言行會影響病情，使其主動配合患者治療。指導(dǎo)性伴侶給予病人信心與溫暖，消除心理上的恐懼（指對性交失敗的顧慮）與焦慮。

（四）全程管理溝通

1．在篩查PE過程中，要運(yùn)用有效的溝通技巧，發(fā)現(xiàn)非PE主訴的PE患者。

2．對無性伴侶或無穩(wěn)定規(guī)律性生活的“早泄”主訴患者，原則上以患者教育和等待觀察為主。

3．在治療過程中，溝通包括患者降低期望值，告知正常的IELT。

4．用藥時(shí)溝通，告知患者首次服用達(dá)泊西汀可能會沒有效果，需要服用1個(gè)療程。

5．用達(dá)泊西汀時(shí)溝通可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如頭暈惡心，告訴患者不要緊張，可以在服藥時(shí)飲一大杯水。

6．治療無效時(shí)，積極分析PE治療無效的原因，如服藥的方法、劑量、服藥時(shí)間等［21］。

7．隨訪時(shí)與患者溝通早泄有沒有復(fù)發(fā)。

五、思考與展望

此次PE診治專家共識，突出了PE的篩查、非PE主訴的PE患者診斷、PE的治療、PE的溝通技巧，側(cè)重共識的實(shí)用性。此次制定PE的診治中國專家共識還存在不足之處，有待聽取同仁的意見予以修訂。

早泄；診斷；治療

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（2016-05-27收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.014

R698.1

*該文是2016年中國早泄醫(yī)學(xué)協(xié)作組專家于北京對PE診治達(dá)成的共識

**通訊作者：jican_dai@aliyun.com