霍清萍教授運用穩消Ⅲ號方治療腦小血管病經驗

孟勝喜，霍清萍

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霍清萍教授運用穩消Ⅲ號方治療腦小血管病經驗

孟勝喜，霍清萍

介紹霍清萍教授治療腦小血管病的臨床經驗，霍教授認為腦小血管病病機為腎精虧虛為本，血脈痹阻為標，提出“補腎益髓、化瘀通絡”治法，從而創立穩消Ⅲ號方。

腦小血管病；穩消方；臨床經驗；霍清萍

霍清萍教授為中國中西醫結合學會虛證老年病專業委員會委員，上海市中西醫結合學會理事，上海市中西醫結合學會活血化瘀專業委員會主任委員，上海市中西醫結合學會虛證老年病專業委員會、上海中醫藥學會腦病專業委員會副主任委員，其長期潛心研究中醫腦病的臨床診治，積累了豐富的臨床經驗。霍清萍教授擅長中西醫診治慢性缺血性腦血管病，尤其對中醫藥治療腦小血管病方面具有獨到經驗和很高的造詣。筆者有幸跟隨霍清萍教授臨證學習，收益頗豐，現將其診治腦小血管病(cerebral small vessel diseases，CSVD)經驗總結介紹如下。

1　對腦小血管病的認識

腦小血管病是導致腦卒中、其他血管事件和癡呆的重要因素，近半數的血管性癡呆是由于小血管病引起的。2008年國際卒中會議和歐洲卒中會議上提出“小血管病引起大問題”的論點[1]。CSVD是指腦的小的穿支動脈和小動脈(直徑40 μm～200 μm)、毛細血管、小靜脈的病變導致的臨床、認知、影像學及病理表現的綜合征[2]。臨床上，CSVD可表現出以有/無癥狀性卒中、執行功能障礙和總體功能下降為特征的血管性認知功能障礙以及影像學腔隙性腦梗死、腦白質變(white matter lesions，WML)及腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)[3-5]。

中醫學古籍文獻中并未有腦小血管病這一病名，一般認為該病屬于中醫“眩暈”“中風”“癡呆”“呆病”等范疇。“人始生，先成精，精成而腦髓生”(《靈樞·經脈》)。“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”(《靈樞·海論》)。“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經。益腎生精化為髓，而藏于腦”(唐容川《內經精義》)。“若腎精虧虛，無以化髓充腦，則腦轉耳鳴、善忘遲滯、呆鈍愚笨”(《靈樞·口問》)。“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”(王清任《醫林改錯》)。

霍清萍教授認為，其病位在腦，涉及肝、心、脾，與腎密切相關。腎乃先天之本，生命之元，藏納五臟六腑之精。腎藏精氣，不僅促進機體生長、發育、生殖，還具有調節機體代謝和生理功能的作用，其盛衰是機體生、長、壯、老、已的根本，且腎精化髓充腦，“腦為髓海”，衰老的本質即腎精虧虛。若腎氣虛弱，元氣不足，五臟之氣化乏源，終因氣虛無力行血而致瘀。這表明腎虛也是血瘀發生的原因。腎虛則五臟六腑皆虛，從而臟腑功能低下、代謝紊亂，變生諸病；元氣虧損，血瘀阻滯腦脈日久，久病入絡，神機失用。即腎精不足，髓海失養，髓海不充，脈絡痹阻，腦絡不暢，而致卒中和癡呆。本病的主要病機是本虛標實，虛實夾雜。本虛以增齡(衰老)、腎之精氣虧虛為主，即氣血不足、腎精虧虛、髓海失養，標實以血脈痹阻為著，即氣滯血瘀、脈絡痹阻。腎虛可引起血瘀，血瘀可引起血脈痹阻，髓海失養，從而導致本病的發生。故補腎可化瘀；腎又藏精，主骨生髓充腦，精足髓充，腦絡通暢。補腎可使腦髓得充，氣旺血生，故增強活血化瘀之力，可使瘀血得消，腦絡通暢，有利于肢體功能恢復。霍清萍教授認為，盡管CSVD在老年人群中普遍存在，卒中和癡呆是其病程最終轉歸。由于該病系腦末梢血管神經單元病變，呈現為慢性進展性隱匿性的神經精神功能損害，并非以急性卒中神經功能缺失為突出表現，因而臨床極易被忽略。本病表現出的碎步、步基增寬、易跌倒甚至遺尿等執行功能和總體功能下降的表現，也極易被以不同方式解釋、處理和治療，延誤或喪失早期干預、阻斷病程進展的機會，最終導致卒中和癡呆。由此可見，應積極有效防治CSVD及其并發癥，做到早發現、早診斷、早治療以減低其致殘率。CSVD與動脈粥樣硬化性血管疾病危險因素共享，但增齡(衰老)、高血壓是最為明確最為重要的獨立危險因素。

2　辨治方法

霍清萍教授基于中醫理論并結合多年臨床經驗，針對CSVD的病因病機，認為CSVD病人多系中年之后元氣漸衰，五臟不和，腎精氣虧損，津水日涸，髓海空虛，腦絡失養，腦脈瘀滯，日久臟腑功能愈損，氣血失和，痰濁內生，痰瘀互結，虛實夾雜。因而提出補腎化瘀為其治療大法，并應貫穿治療始終。現代醫學研究已經證實補腎中藥可有效增強細胞能量代謝、膽堿能神經細胞數量與功能和神經營養因子表達，減少神經毒素生成，改善病人的認知功能障礙[6]。活血化瘀有擴張動靜脈血管，降低血流阻力，增加血液流量，改善血液循環，促進新陳代謝，抗血小板凝聚，預防血栓形成，保持血流通暢呈層流狀態。活血化瘀中藥具有保護細胞、穩定細胞膜，清除氧自由基、改善微循環功能[7-8]。

2.1創立穩消Ⅲ號方霍清萍教授以中醫理論為指導，結合豐富的臨證經驗，針對CSVS發病特點，認為本病具有腎精虧虛為本，血脈痹阻為標的病機特點，主張“補腎益髓、化瘀通絡”，從而在自己的臨床驗方“穩消方”的基礎上創立了穩消Ⅲ號方。穩消方Ⅲ號方是霍清萍教授近年來臨床治療CSVD的經驗方，由肉蓯蓉、益智仁、地龍、丹參、郁金等組成。方中肉蓯蓉補腎壯陽，填精補髓，悅色延年為君藥，其主要成分苯乙醇苷類，可增加自由基清除酶的活性，防止脂質過氧化作用，減輕腦萎縮，抑制細胞凋亡，實現抗衰老、改善認知功能，神經保護作用[9-11]；地龍活血化瘀、祛風通絡，內及臟腑，外達經絡，其蚓激酶、纖維蛋白溶解酶、蚓膠質酶等主要溶栓成分，可降低血液黏稠度，改善微循環，既抗凝又不影響止血[12]；丹參走血分，通血脈，活血化瘀，清心除煩，其主要成分丹參酮類可改善血液循環，丹酚酸抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、調血脂、保護內皮細胞、清除自由基[13-14]。地龍、丹參活血化瘀通絡合為臣藥；郁金行氣活血化痰，益智仁益腎補腎為佐使。五藥合用，共奏補腎化瘀、化痰通絡之功；標本兼顧，調整臟腑功能，使血脈通暢，瘀去新生，氣化復常，痰濁得消，經絡得通，清竅復聰。

既往的一些研究顯示：該方具有降低總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平改善脂代謝紊亂；抑制C反應蛋白(CRP)、單核細胞趨化因子-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血清細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管內皮黏附分子-1(VCAM-1) 及白細胞介素-6(IL-6)水平表達[15-20]。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)是評估CSVD認知功能的重要指標[21]。霍清萍老師近年來通過臨床觀察已發現該方可改善CSVD病人MoCA量表評分以及腦微出血解剖評估量表(MARS)年齡相關性白質改變(ARWMC)的評分，取得了比較滿意的臨床效果。

2.2臨證體會霍清萍教授認為，對CSVD的臨床診治首先應當以中醫理論為基礎，辨證與辨病相結合。辨病偏重于CSVD病理變化全過程的認識，強調CSVD固有的生理病理變化規律；辨證則是側重于CSVD疾病階段病情狀態的整體認識，強調機體的功能狀態對環境反應的差異性。辨病和辨證具有互補性。在辨證的基礎上辨病，在辨病的范圍內辨證，這樣可以體現中醫獨特的理論體系和豐富的臨床經驗，發揮中醫學在防治CSVD上的潛力和優勢。因而在CSVD的臨床診治中，霍清萍教授堅持以中醫理論為指導，在四診合參、辨證論治的同時，借助現代醫學研究手段和方法，如頭顱MRI平掃、經顱多普勒超聲(TCD)、頸部血管超聲、脈搏波、Moca量表評估、腦微出血解剖評估量表(MARS)及年齡相關性白質改變(ARWMC)的評分等，使辨病方法更加細致、深入、準確。宏觀辨證與微觀辨病相結合，可以相互補充，相得益彰，從而達到游刃有余，效如桴鼓。

3　典型病例

病人，女，69歲。初診日期：2015年3月9日。主訴：反復頭暈2年余，加重1個月。病人頭暈，乏力，腰膝酸軟，認知能力明顯下降，MoCA評分24分(總分30分，≥26分為正常)。既往有高血壓病病史10余年，曾在多家醫院診治，效不佳。1個月前因勞累而出現頭暈，兩側顳部刺痛，伴腰膝酸軟，四肢乏力，喜嘆息，大便稍干，2 d1次，舌淡，邊有瘀斑，苔薄，右尺脈弱，左尺脈細澀。證屬腎虛髓減、血脈痹阻，治以補腎益髓，活血通絡。穩消Ⅲ號方加減：肉蓯蓉10 g，益智仁10 g，地龍5 g，丹參10 g，益智仁10 g，郁金15 g，炒白術15 g，薏苡仁15 g。7劑，每日1劑，水煎，每日2次，飯后溫服。同時囑病人飲食調適，調暢情志。

二診(3月16日)：病人訴頭暈頭痛減輕，但仍乏力，夜眠差，認知能力未有變化，MoCA評分24分，舌淡紅，舌邊瘀斑，苔薄，脈沉細。在原方基礎上加用黃芪15 g，7劑。每日1劑，水煎，每日2次，飯后溫服。

三診(3月23日)：病人訴頭暈明顯好轉，仍有乏力，腰膝酸軟癥狀，認知能力有所提高，MoCA評分25分，大便每日1次，舌淡，舌邊瘀斑減輕，苔薄，脈細澀。在原方基礎上加赤芍10 g，14劑，每日1劑，水煎，每日2次，飯后溫服。

四診(3月30日)：病人頭暈、頭痛癥狀基本消失，稍感乏力，認知能力明顯提高，MoCA評分26分。守上方14劑，并囑飲食調適。

按：病人系老年女性，證屬腎虛髓減，血脈痹阻。由于元氣漸衰，五臟不和，腎精氣虧損。血脈痹阻，氣血無力上行，而致髓海不充。故腎虛髓減，血脈痹阻。治法應補腎益髓、化瘀通絡。方選穩消Ⅲ號方加減。方中肉蓯蓉有補腎壯陽，填精補髓之功，為君藥，地龍可以活血化瘀、祛風通絡，疏通臟腑經絡，丹參可以疏通血脈，活血化瘀，清心除煩，地龍、丹參可以活血化瘀通絡合，為臣藥；郁金具有行氣活血化痰作用，益智仁可以益腎補腎，二者共為佐使。五藥相伍，共同起到補腎益髓、化瘀通絡的作用，同時還能標本兼顧。從而臟腑功能得到調整，血脈通暢，瘀去新生，氣化復常，痰濁得消，經絡得通，清竅復聰。可根據病情酌加黃芪補氣，赤芍活血止痛。經過治療，腎精得補，髓海得充，脈絡得通，最終取得滿意療效。

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(本文編輯郭懷印)

上海市科委中醫類引導項目(No.15401933300)；上海市衛生局項目(No.YSNXD-YL-YSZK013)

上海市第六人民醫院(上海 200233)

霍清萍，E-mail：huoqingping005@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．045

1672-1349(2016)14-1692-03

2016-03-07)