運動平板試驗對心肌梗死后危險分層及處理的臨床價值

張俊芳

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運動平板試驗對心肌梗死后危險分層及處理的臨床價值

張俊芳

目的評價運動平板試驗對心肌梗死后危險分層及處理的臨床意義。方法選擇2010年12月—2011年8月在河北省邯鄲市第一醫院住院的急性心肌梗死病人93例，分成急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)組(介入治療組)及溶栓治療組，在急性心肌梗死恢復期(14 d～21 d)進行運動平板試驗，陽性病人行擇期PCI術，術后再次進行運動平板試驗檢查(30 d～40 d)，對比兩次實驗結果，并對相關指標進行分析。結果運動平板試驗結果顯示：介入治療組運動試驗陽性率及ST 段下移最大幅度低于溶栓治療組，最大運動耐量、總的運動時間高于溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)，介入治療組及溶栓治療組運動平板試驗陽性病人再次冠脈重建治療后ST段下移幅度、總的運動時間、 運動負荷較第1次運動平板試驗結果均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。結論應用運動平板試驗評價急性心肌梗死恢復期殘留心肌缺血程度及心功能，改善病人愈后，減少惡性事件發生幾率。

急性心肌梗死；運動平板試驗；溶栓治療；經皮冠狀動脈介入術

心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，心肌梗死后危險分層可用來確定哪些病人存在發生心血管事件的高危風險，哪些病人可從血管重建治療中獲益。心肌梗死的危險因素包括：年齡、左心室功能、殘留心肌缺血[1]。運動平板試驗可幫助全面了解急性心肌梗死恢復期病人冠狀動脈病變和左心功能狀態，做到個體化治療。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2010年12月—2011年8月在我院住院的急性心肌梗死病人93例，所有病人采用急診介入治療或溶栓治療，介入或溶栓治療距離發病時間3 h～12 h，平均4.5 h，心功能Ⅰ級～Ⅱ級。93例中男60例，女33例；年齡33歲～72歲，平均52.44歲；前壁梗死(包括廣泛前壁、前壁、前間壁)53例，下壁梗死40例；行急診冠脈造影(CAG)+經皮冠狀動脈介入術(PCI)37例，其中1支冠脈病變20例，2支冠脈病變17例，56例溶栓治療。排除標準：準備行冠狀動脈旁路移植術(CABG)者，嚴重的心律失常、心力衰竭(Ⅲ級～Ⅳ級)，嚴重臟器功能不全等。心肌梗死后18 d～25 d進行癥狀限制性運動實驗，運動平板陽性病人擇期行PCI術，PCI術后30 d～40 d根據病人情況采用極量及亞極量運動實驗，對相關指標進行分析。

1.2方法使用NEC-ST S7 100A 運動負荷系統，行次極量癥狀限制性運動平板心電圖負荷試驗檢查。將病人的年齡、性別、身高、體重等參數輸入運動負荷系統，得出最大心率的預計值，以預計值的75%作為負荷試驗的靶心率，運動終止標準[2]： ①發作心絞痛，疲乏，呼吸困難；②達到目標心率；③運動中出現典型ST-T改變；④嚴重心律失常；⑤病人不能堅持；⑥血壓下降大于20 mmHg 或收縮壓升高大于220 mmHg。陽性標準：運動中或運動后ST段在J點后0.08 s較運動前呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，上抬≥0.15 mV，均持續1 min以上，出現典型的心絞痛。

2　結　果

2.1兩組第1次運動平板試驗結果比較(見表1)運動平板陽性的病人共58例，介入治療組運動試驗各參數均比溶栓治療組明顯改善，介入治療組運動平板試驗陽性結果：1支冠脈病變2例，2支冠脈病變13例。運動平板試驗陽性的1支冠脈病變病人加強藥物治療，其余56例運動平板試驗陽性病人擇期行PCI術。

表1　兩組第1次運動平板試驗結果比較(±s)

2.2兩組第2次運動平板試驗結果比較(見表2)兩組第2次運動平板試驗ST段下移最大幅度降低，總的運動時間延長，最大運動負荷增加，與第1次運動平板試驗結果比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2　兩組第2次運動平板試驗結果比較(±s)

3　討　論

心肌梗死起病急而兇險，死亡風險高，愈后差，是冠心病極其危重的表現類型。溶栓和急診冠狀動脈介入治療能使急性閉塞的冠狀動脈再通，恢復心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血流動力學，保護心功能和降低泵衰竭發生率和住院死亡率，而急診PCI術因直接對閉塞冠脈行球囊擴張和支架植入，再通率高，TIMIⅡ級、Ⅲ級血流開通率大于95%，且再通完全。本研究結果顯示：急性心肌梗死病人介入治療與溶栓治療相比，心臟做功能力增加，心功能改善明顯，心肌缺血減輕，與國內外其他報道相似[3]。但是急診PCI風險高，只能對梗死相關動脈(IRA)行PCI，忌同時對非IRA行PCI，故對于2支冠脈病變是否需在隨后的治療中再次行PCI術，需要進行評價，而溶栓治療血管開通率低、殘余狹窄高，達到完全血運重建率低。大規模臨床實驗證實[4]：溶栓后IRA再通率為80%，20%的IRA仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流為≤TIMIⅡ級，15%～30%的病人再次發生心肌缺血。故對于已經行急診介入治療及溶栓治療的病人在心肌梗死恢復期需要評價殘留心肌缺血，決定是繼續藥物治療或是心導管檢查，同時需要對急性心肌梗死恢復期病人制定Ⅱ期心臟康復運動方案，確定病人的運動能力，指導病人日常生活，消除病人對運動鍛煉引起再次梗死的恐懼心理，并鑒別一些高危病人，為預后作評估，指導進一步的治療。運動平板試驗是評價心肌缺血和左心室功能的可靠手段[5]，文獻報道急性心肌梗死病人早期運動平板試驗是安全可行的[6]。運動平板試驗通過運動使心臟做功增加，導致心肌的耗氧量增大，冠脈供血不足就能表現出來，隨著冠狀動脈狹窄解除，冠脈血供的改善，運動試驗各參數亦有好轉[7]。本研究結果顯示：對運動平板陽性病人行擇期PCI術后，各項指標均明顯好轉，與文獻報道一致。 運動平板試驗是一種客觀的評價病人運動狀態的方法。有研究表明：在運動平板試驗中能完成7METS 以上而無心肌缺血癥狀，1年內發生心臟事件的危險在3%以下[8]。故建議急性心肌梗死病人在恢復期行運動平板試驗檢查，用于心肌梗死后的危險分層及處理。

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(本文編輯郭懷印)

河北省邯鄲市第一醫院(河北邯鄲 056000)，E-mail：hdfxwyg@sina.com

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．041

1672-1349(2016)14-1684-02

2015-10-08)