冠心病的危險因素及二級預防策略

王欣琛

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冠心病的危險因素及二級預防策略

王欣琛

山西醫科大學(太原 030001)，E-mail：1178357047@qq.com

摘要：冠心病目前已經成為全球范圍內危害人類健康的一項重要疾病，其高發病率、病死率均已經給各個國家和人民帶來了嚴重的醫療經濟及精神負擔。冠心病為一種慢性疾病，其發病與多種危險因素有關，需要終身用藥控制其危險因素，從而降低其發病率及病死率。經皮冠狀動脈介入術(PCI術)是治療冠心病的一種重要手段。但PCI并不能徹底治療冠狀動脈粥樣硬化，也不能阻止粥樣硬化進程。而且PCI 術后血管再狹窄及支架內血栓形成限制了PCI術的長期療效。因此，PCI術后二級預防亦是冠心病防治的重要環節。但對于冠心病二級預防來說，指南的規范和臨床的實踐仍然具有一定差距。這一方面由于臨床醫師對于冠心病二級預防重視不足；另一方面與病人服藥依從性存在很大關系。

關鍵詞：冠心病；冠狀動脈介入治療；二級預防；依從性；影響因素

冠狀動脈性心臟病(CAD)簡稱冠心病(CHD)，其患病率和死亡率呈逐漸上升的趨勢。在我國，冠心病病人每年以20%的速度增加，死亡率約為所有心臟病死亡人數10%～20%[1-2]。冠狀動脈痙攣、冠狀動脈粥樣硬化狹窄或者阻塞導致冠脈供血不能滿足心肌需求，心肌細胞暫時或持續缺血缺氧，引起心絞痛，甚至心肌梗死是冠心病的主要病理生理機制。2000年，世界衛生組織(WHO)統計報告顯示：全球1 700萬人因心血管疾病而死亡，2020年這一死亡數字將增加至2 500萬[3]。

1冠心病危險因素

目前研究認為，冠心病是遺傳因素和環境因素共同作用而發病，是一種多基因遺傳性病。流行病學觀察和實驗研究表明，冠心病發病的危險因素包括：年齡、對促發動脈粥樣硬化的形成和心血管事件的發生有著重要的作用，性別、家族史、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖等[4]。

1.1年齡近年來，臨床CHD發病也出現年輕化趨勢。研究結果顯示，我國10歲～20歲人群主動脈脂紋病變的檢出率高達50%[5]。

1.2性別女性冠心病發生年齡平均較男性晚10年。女性絕經期前，冠心病發病率顯著低于男性發病率。隨年齡增長女性冠心病發病率增高，與男性冠心病發生率的差異逐漸減小。

1.3高血壓高血壓是最常見的心血管病，長期發展可導致重要器官功能損害，引發心腦血管事件發生。高血壓，是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質性改變的全身性疾病，也是我國腦卒中和冠心病發病的最重要的危險因素。

1.4糖尿病糖尿病是CHD的獨立且最重要的危險因素。約80%糖尿病病人死于心血管疾病。研究記過顯示，在45歲～74歲糖尿病病人中，患CHD風險是非糖尿病病人的2.4～5.1倍[6]。

1.5超重、肥胖肥胖的病理生理基礎包括肥胖減低胰島素敏感性，增加自由脂肪酸的生成，增加交感神經的興奮，促進高凝和炎癥狀態等，大量基礎和臨床研究證實，是導致心血管病發病危險增加的重要因素[4]。

1.6吸煙吸煙是降低心血管病死率的可預防因素。吸煙導致死亡的原因最常見的是心血管疾病，占吸煙總死亡的35%。

2冠心病二級預防

二級預防亦稱繼發性預防，是指對已患冠心病者采用藥物或非藥物性措施，以預防復發或病情加重。二級預防的重要策略為：①評估每一個體的全身綜合危險因素；②干預所有的危險因素；③從治療性生活方式改變。

二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。冠心病二級預防一般指的是A B C D E。“A”一般指長期服用阿司匹林(aspirin)和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)；“B”指應用β-腎上腺素能受體阻滯劑(betablocker)和控制血壓；“C” 指降低膽固醇(cholesterol)和戒煙；“D”指控制飲食(Diet)和治療糖尿病；“E”指教育(education)和體育鍛煉(exercise)。

3冠心病PCI術后二級預防

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。目前PCI已成為冠心病的主要治療手段。PCI手術可以使狹窄及閉塞血管再通，達到血運重建，快速有效緩解缺血癥狀。冠心病PCI術后二級預防是冠心病防治的重要環節。預防目標是降低PCI后人群病死率，并減少不良心血管事件復發。

3.1抗血小板/抗凝治療阿司匹林：無過敏及出血風險的支架后病人長期服用。氯吡格雷：植入藥物涂層支架(DES)者，無高位出血風險時，至少應用12個月。PCI術后需同時應用華法林、阿司匹林、氯吡格雷時，建議INR應控制在2.0～2.5。

3.2降壓、降糖治療血壓和血糖的異常被認為是冠心病發病的危險因素，特別是糖尿病病人，其冠心病的發病風險要明顯高于其他病人，而血壓的異常則除了對于心血管的影響外還往往能夠引起腦血管意外的發生。因此在冠心病的二級預防中血壓以及血糖的控制也十分重要。降壓初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其他降壓藥物，以使血壓<140/90 mmHg。慢性腎病或糖尿病者血壓應<130/80 mmHg。糖尿病病人進行生活方式調整和藥物治療以使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%。

3.3調脂治療他汀類藥物的使用也已經逐步成為二級預防的基本用藥。眾多的臨床研究已經證實，對冠心病病人進行有效的血脂控制可在一定程度上降低心臟不良事件的發生率[8]。

3.4β受體阻滯劑除非有禁忌，對于心肌梗死后、急性冠脈綜合征(ACS)、左心室功能障礙(無論有無心力衰竭癥狀)的病人，均應長期應用。

3.5ACEI及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的應用近年來隨著對于這兩種藥物研究的深入，其作用范圍也越來越為廣泛。在多項研究中均證實[9-10]：ACEI對于降低心肌梗死后及冠心病病人的心血管事件再次發生率具有一定的作用。而在Boden 等[11]的研究中則發現，ARB類藥物纈沙坦可減少心肌梗死后病人心血管事件的發生。

3.6醛固酮拮抗劑建議用于心肌梗死后無明顯腎功能障礙或高鉀血癥，且已接受治療劑量ACEI和β受體阻滯劑、左室射血分數(LVEF)≤40%、合并糖尿病或心力衰竭的病人。

3.7除以上藥物治療建議外，還應該改善生活方式

3.7.1戒煙限酒有研究顯示：20%的冠心病病人，有明確的吸煙史。吸煙對于促進血管粥樣硬化，增加人群猝死、心絞痛、心肌梗死、外周血管疾病及卒中的發病率上的作用均已經得到了證實。研究也發現：在冠心病戒煙病人的病死率明顯低于吸煙人群[12]。

3.7.2運動及控制體重無論病人是否有合理的運動，吸煙與否以及是否有合理的飲食，超重和肥胖的病人往往比其余調查對象具有更高的ACS發病率。Schwartz等[13]研究也表明，每周以及每天完成一定量的運動能夠有效地減少各種疾病原因引起的死亡。

4病人依從性及影響因素

國外對病人依從性(compliance)的研究始于19世紀60年代初對服用結核藥物治療的門診病人的研究。Rapofr等[14]將病人的行為(服藥、飲食及生活方式)與臨床醫囑的符合程度定義為依從性。我國醫務工作者對其的研究始于20世紀80年代后期。有關依從性的研究已經歷了數十年，然而現在不依從率仍然很高[15]。服藥依從性低是當前出院病人較普遍的現象[16]。尤其慢性病病人需要長期服藥，治療方案復雜，病人難以堅持治療，特別是對于年老、記憶力減退的病人，讓其完全按照醫囑服藥相對困難。PCI 術后病人的服藥依從性也不容樂觀。澳大利亞學者Fernandez認為值得引起注意的是，1/3的病人錯誤地認為他們的心臟病在PCI術后已經完全治愈。

影響服藥依從性的因素多種多樣。常見的有年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、經濟收入、服藥頻率、治療方案復雜程度、藥物副反應等，各類疾病不盡相同。病人長期服用抗凝藥的依從性較差，原因是病人覺察不到近期療效從而懷疑服藥的必要性。

參考文獻：

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(本文編輯 郭懷印)

中圖分類號：R541.4R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.042

文章編號：1672-1349(2016)11-1303-02

(收稿日期：2016-02-19)